Хронические психозы при гашишной наркомании

Эти психозы в1934 г. были описаны Л.В. Анциферовым в виде маний и депрессий. М.Stringaris (1939) обратил внимание на то, что хронические психозы, вызванные длительным злоупотреблением марихуаны, представляют собой сочетание псевдопаралитического синдрома (дизартрия, атаксия, анизокория и др.) с симптомами, встречающимися при шизофрении (бред преследования и отношения, слуховые галлюцинация, а затем апатия и абулия). С тех пор связь между злоупотреблением препаратами, содержащими тетрагидроканнабиол, и шизофреноподобными психозами неоднократно подчеркивалась. Подобные психозы возникали, по данным катамнезов, у 15% злоупотреблявших гашишем. Было вы­сказано предположение, что тетрагидроканнабиол био­логически сходен с гипотетическим эндогенным шизофрениче­ским токсином. Однако в местностях, издавна считавшихся эндемами гашишизма, заболеваемость шизофренией не выше, чем в других регионах. По другим пред­ставлениям, гашиш и марихуана являются провокаторами ши­зофрении, и шизофреноподобные психозы возникают только у лиц с эндогенной предрасположенностью, а таковых в эндемах может быть не больше, чем в других местах. Если учесть, что в общей популяции распространенность шизофрении не превышает 1%, то, очевидно, что 15% заболевших психозами при хронической интоксикации гашишем свидетельствуют о вы­сокой активности препаратов конопли в качестве провокаторов психозов с шизофреноподобной картиной.

Токсикомания летучими ингалянтами: клиническая картина, социальное значение.

В последние годы у подростков получило распространение вдыхание паров летучих органических растворителей с целью ввести себя в особое состояние. К таким растворителям отно­сятся толуол, бензол, перхлорэтилен, бензин и приготовлен­ные на их основе различные средства бытовой химии (клей, краски, пятновыводители, аэрозоли).

Эйфория возникает через 5 мин после начала вдыхания и продолжается 15—30 мин. На начальном этапе вдыхание па­ров растворителей сопровождается повышением настроения с расторможенностью, смазанной речью, чувством «парения». Затем отмечаются вялость, нарушения координации, шаткость походки, головные боли, снижение рефлексов, тошнота, в отдельных случаях рвота. При более глубокой интоксикации развивается спутанность сознания, дезориентированность, по­являются зрительные галлюцинации и другие нарушения вос­приятия, беспричинный смех, плач. В этом состоянии боль­ные могут совершать действия, опасные как для себя, так и для окружающих: напасть на мнимых преследователей или вып­рыгнуть в окно под влиянием устрашающих видений и т.д. В состоянии острой интоксикации у больных расширены зрач­ки, лицо гиперемировано, склеры инъецированы, отмечается учащение пульса и дыхания. От одежды, волос, кожи боль­ных исходит резкий химический запах, сохраняющийся на протяжении нескольких часов. При более глубокой интокси­кации возможно развитие острой токсической энцефалопатии и коматозного состояния. Токсические дозы мало отличаются от эйфоризирующих, поэтому высока вероятность смертельной интоксикации или комы с последующей асфиксией.

Родители детей, употребляющих растворители, обращаются к педиатрам и подростковым врачам с характерными жалобами на быструю утомляемость детей, снижение успеваемости, болез­ненную бледность, раздражительность, вялость, сонливость, утрату побуждений. Кроме того, родители отмечают у детей эпизоды странного поведения, «странного вида», напоминаю­щего опьянение. Иногда у подростков находят флаконы с пят­новыводителями, бензином или предметы одежды (шерстяные шапки, варежки, шарфы), пахнущие растворителями.

При осмотре подростков обращают на себя внимание блед­ность лица с характерной «синевой» под глазами, некоторая «разлаженность» моторики. При неврологическом осмотре вы­являются нистагм (горизонтальный, вертикальный или ротаци­онный), тремор рук, век. Нередко наблюдаются снижение памяти, интеллекта вплоть до деменции, низкие, примитив­ные интересы и эмоциональное огрубление. Также часто воз­никают нарушения функции печени, почек, патология крове­творной системы (анемия, резкое ускорение СОЭ). В отдель­ных случаях возможно развитие острого лейкоза, миокардиодистрофии.

Психические и поведенческие расстройства в результате употребления седативных и снотворных веществ (бензодиазепины, барбитураты): группы риска, клиническая картина, значение в общемедицинской практике.

В данную группу включаются препараты различной химичес­кой структуры: бензодиазепины (нитразепам, феназепам, диаземам, рогипнол, хлордиазепоксид и др.), барбитураты (фенобарбитал, циклобарбитал и др.), оксибутират натрия, мепробамат, имован, димедрол и пр. Хотя химическое строение данных средств различается, механизмы их действия во мно­гом сходны и чаще всего реализуются через ГАМКергические структуры. Поэтому отмечаются взаимное потенцирование и перекрестная толерантность между большинством перечислен­ных средств и алкоголем. Это определяет высокую частоту смешанных вариантов токсикоманий, обусловленных седатив­ными средствами, и частое совмещение их с алкоголем.

Опьянение, вызванное седативными средствами, во многом напоминает алкогольное. Характерны грубое нарушение коор­динации движений, иногда в сочетании с расторможенностью, снижение способности к осмыслению ситуации и учету послед­ствий своих действий. Походка становится неуверенной, с пошатыванием. Движения порывистые, размашистые. Речь смазанная, монотонная, из-за неустойчивости внимания боль­ные легко переключаются с одной темы на другую. Кожные покровы бледные, с легким сальным налетом. Острая инток­сикация седативными препаратами сопровождается неврологи­ческими нарушениями — атаксией, нистагмом, диплопией, иногда расширением зрачков. Характерны также расстройства аккомодации и конвергенции, ослабление реакции на свет, понижение поверхностных рефлексов и мышечного тонуса. При углублении интоксикации возникает тяжелое помрачение сознания вплоть до сопора и комы. В тяжелых случаях про­исходит снижение глубоких рефлексов, при коме арефлексия может распространяться и на зрачковые реакции. Часто отме­чаются тахикардия, артериальная гипотония, поверхностное дыхание, снижение температуры тела, цианоз. Могут развить­ся отек легких, паралич дыхательного и сосудодвигательного центров.

К наиболее тяжелым последствиям ведет зависимость от производных барбитуровой кислоты. Привыкание к барбитура­там развивается исподволь, в основном в результате самолече­ния стойких нарушений сна. При этом очень скоро дозы при­нимаемого препарата начинают значительно превышать тера­певтические, так как быстро формируются привыкание и уве­личение толерантности. Вскоре возникают изменения личнос­ти в виде эгоцентричности и взрывчатости. Отмечаются про­грессирующее ухудшение памяти и интеллектуальных способ­ностей, снижение внимания, брадиаритмия. При длительном приеме препаратов в больших дозах развиваются выраженные симптомы нарушения координации движений, отмечается рез­кое снижение или даже выпадение рефлексов. Неврологичес­кая симптоматика сопровождается массивными соматическими нарушениями в виде колебаний артериального давления, из­менения частоты пульса, повышения температуры тела, явле­ний акроцианоза.

Абстинентный синдром при злоупотреблении седативными препаратами возникает в течение первых 24 ч после отмены препаратов, достигает пика выраженности через 2—3 дня и затем медленно регрессирует. По своим проявлениям он на­поминает алкогольный синдром отмены. Наблюдаются рас­стройства сна вплоть до полной бессонницы, подавленность, тревога, дисфория, искажение зрительного восприятия, не­произвольные мышечные подергивания, тремор рук и пальцев, прогрессирующая слабость, головокружение, тошнота, рвота, гиперемия лица, гипергидроз, снижение массы тела, колеба­ния артериального давления (от значительного подъема до рез­ких коллапсов при вставании). Нередко возникают разверну­тые генерализованные судорожные припадки, иногда эпилеп­тический статус. Возможны психотические состояния по типу делирия или галлюцинаторно-бредовых пси­хозов. Все это обусловливает особую осторожность при лече­нии данной зависимости. Седативные средства (особенно бар­битураты) во избежание опасных для жизни больного ослож­нений отменяются постепенно (в отличие от абстиненции при морфинизме и гашишизме).

Хроническая интоксикация седативными и снотворными препаратами приводит к тяжелым изменениям личности боль­ных. Больные то эйфоричны, благодушны, то напряжены, несдержанны, злобны. К своему состоянию больные относят­ся без критики. Становятся рассеянными, легко отвлекаемы­ми, не могут собраться с мыслями, у них снижаются память и уровень суждений. Хроническая интоксикация снотворными может сопровождаться диспепсическими явлениями, кожными высыпаниями, трофическими нарушениями.

Внешний облик больных весьма специфичен. Лицо серо- зеленое, с сальным налетом, пастозное, с глубокими, резко очерченными мимическими складками. Походка с нарушени­ем координации движений. Зрачки широкие, слабо реагиру­ющие даже на яркий свет. Выявляется гипертензия, если больной в состоянии абстиненции, или гипотензия с брадикардией, если он в состоянии интоксикации. На языке мож­но увидеть плотный грязно-коричневый налет. Вследствие хро­нической интоксикации появляется характерный неврологичес­кий симптомокомплекс: мелкоразмашистый «седативный» тре­мор пальцев вытянутых рук, пошатывание в позе Ромберга, падение в какую-либо сторону в усложненной позе Ромберга, горизонтальный нистагм в крайних отведениях, практически полное отсутствие конвергенции, особенно на высоте инток­сикации, снижение брюшных рефлексов вплоть до полного их отсутствия. Явления хронического отравления барбитуратами могут сопровождаться полиневритами, анемией, агранулоцитозом.

Всегда есть риск передозировки в связи с отсроченным на­чалом действия препаратов, искаженным ощущением времени под их воздействием. Нередко в состоянии тяжелой интокси­кации больные токсикоманией попадают в реанимационные отделения стационаров с ошибочным диагнозом «нарушение мозгового кровообращения». На интоксикационный генез дан­ного угрожающего состояния могут указывать несоответствие относительно молодого возраста больного его состоянию, от­сутствие травматических повреждений, возможное наличие в личных вещах больного седативных препаратов или пустых па­чек из-под них.

Больные с зависимостью к седативным средствам часто об­ращаются к специалистам-терапевтам, невропатологам и дру­гим с жалобами на раздражительность, бессонницу с просьбой назначить им те или иные препараты. При этом больные бы­вают крайне настойчивы в своих просьбах, требовательны, часто гневливы. В таких случаях бывает полезно по амбула­торной карте больного провести анализ сделанных ему ранее различными специалистами назначений. Довольно часто такой анализ позволяет выявить факт злоупотребления снотворными препаратами.

Профилактика злоупотребления седативными препаратами должна быть постоянной заботой врачей общей практики. Больным, страдающим различными соматическими и невроло­гическими заболеваниями, не всегда достаточно обоснованно назначают различные транквилизаторы и снотворные средства. Нередко больные обращаются к терапевтам и невропатологам с жалобами на раздражительность, повышенную утомляе­мость, боли в области сердца, приступы сердцебиения, голов­ные боли и т.д., и врачи, не обнаружив у пациента какой- либо соматоневрологической патологии, назначают транквили­заторы длительными курсами, без дальнейшего контроля за их приемом и консультации психиатра для исключения возмож­ного психосоматического заболевания. При длительном непре­рывном приеме седативных препаратов часто снижается их ле­чебное действие, возникает потребность повышать дозы, ра­зовые и суточные. Увеличение дозы нередко дает противопо­ложный эффект, когда седация сменяется активацией, что может явиться основой формирования зависимости.