12.5.6. При страховании на случай госпитализации в результате несчастного случая (п.4.3.9.) и на случай госпитализации в результате несчастного случая или болезни (п.4.3.10.)

· по числу дней круглосуточного нахождения Застрахованного на стационарном лечении (с выплатой установленного сторонами процента от общей страховой суммы за каждый день нахождения в стационаре), при этом договором может быть установлено максимальное количество дней нахождения Застрахованного в стационаре.

12. 5. 7. При страховании на случай болезни (болезни, заболевания, обострения) (п. 4. 3. 11. ):

· по числу дней нетрудоспособности (с выплатой установленного сторонами процента от общей страховой суммы за каждый день нетрудоспособности);

· в форме фиксированной страховой суммы, определяемой в соответствии с таблицей выплат по заболеваниям (Таблица 3. Приложения 3 к настоящим Правилам).

В случаях ухудшения состояния Застрахованного в период действия договора страхования и перехода болезни в стадию, которой соответствует более высокий размер страховой выплаты (страховой суммы), Страховщик дополнительно выплачивает разницу между новой и ранее выплаченной суммами.

12. 5. 8. При страховании на случай неблагоприятных последствий медицинской манипуляции (п. 4. 3. 12):

· в виде фиксированной суммы, определяемой в соответствии с Таблицей 4 Приложения 3 к настоящим Правилам.

12. 6. В случае, когда размер страховой выплаты устанавливается в процентах от числа дней нетрудоспособности или дней круглосуточного нахождения Застрахованного на стационарном лечении, стороны могут условиться о том, с какого дня нетрудоспособности и за какое максимальное число дней по одному страховому случаю осуществляется выплата.

12. 7. Выплата производится путем перечисления соответствующей суммы на счет получателя в банке, наличными деньгами из кассы Страховщика или иным способом, согласованным сторонами.

Страховая выплата по риску госпитализация (п. 4. 3. 9. и 4. 3. 10. ) по заявлению Застрахованного, может быть уплачена непосредственно медицинскому учреждению, согласованному сторонами.

13. ДОКУМЕНТЫ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ страховЩИКУ

13. 1. Для получения страховой выплаты лицо, в пользу которого заключен договор страхования, обращается к Страховщику с заявлением (требованием выплаты, претензией) и предъявляет договор страхования или страховой полис, а также документ, удостоверяющий его личность. В заявлении должны быть указаны все известные ему сведения, связанные с причиной и обстоятельствами события, в результате которого у Страховщика возникает обязательство произвести страховую выплату. К заявлению прилагаются документы, необходимые для подтверждения страхового случая.

13. 2. Перечень документов, предъявляемых Страховщику, определяется в зависимости от комбинации страховых случаев, принятой сторонами при заключении договора, и страхового покрытия.

13. 2. 1. При страховании на случай событий, перечисленных в пунктах 4. 3. 1., 4. 3. 2., 4. 3. 3., 4. 3. 8, 4. 3. 9, 4. 3. 10., 4. 3. 11., 4. 3. 12 настоящих Правил, предоставляется врачебное заключение об установлении соответствующего диагноза, заверенное личной печатью врача и печатью лечебного учреждения, амбулаторная карта, а в случае стационарного лечения - выписка из истории болезни. Кроме того, в случае стационарного лечения к заявлению прилагаются копии документов, послуживших основанием для госпитализации.

13. 2. 2. При страховании на случай инвалидности (п. 4. 3. 4. и 4. 3. 5. ) предоставляется врачебное заключение об установлении диагноза заболевания, приведшего к инвалидности, амбулаторная карта и выписка из истории болезни при стационарном лечении и документ уполномоченного органа об установлении группы инвалидности;

13. 2. 3. При страховании на случай смерти (п. 4. 3. 6., 4. 3. 7. настоящих Правил) предоставляется нотариальная копия свидетельства о смерти и заверенная копия документа, явившегося основанием для государственной регистрации смерти (документа установленной формы, выданного медицинской организацией или частнопрактикующим врачом, решения суда об установлении факта смерти или объявлении лица умершим, вступившим в законную силу, и т. д. );

13. 2. 4. Если страховое покрытие предусматривает выплату по числу дней нетрудоспособности, Страховщику предъявляется документ, устанавливающий временную нетрудоспособность (больничный лист для работающих, справка для учащихся и иных категорий населения, заверенная печатью лечебного учреждения. );

13. 3. Страховщик имеет право произвести выплату при отсутствии какого либо из документов, указанных в пункте 13. 2. настоящих Правил, если имеющиеся документы позволяют установить факт страхового случая и размер страховой выплаты.

13. 4. В случае, когда страховая выплата должна быть произведена наследникам Застрахованного или Выгодоприобретателя (если Выгодоприобретатель предъявил требование выплаты, но умер, не успев ее получить), то, кроме вышеперечисленных документов, наследники предоставляют также документы, подтверждающие вступление в права наследования, выданные государственным нотариусом, и документы, удостоверяющие их личность.

14. Отказ в страховой выплате

14. 1. Страховщик вправе отказать в осуществлении страховой выплаты, если:

14. 1. 1. Страхователь (Выгодоприобретатель) не известил о наступлении события, которое может привести к обязанности Страховщика произвести страховую выплату, в оговоренный срок (п. 11. 2. 2. настоящих Правил), если не будет доказано, что Страховщик своевременно узнал о наступлении страхового случая либо что отсутствие сведений об этом не могло сказаться на его обязанности выплатить страховое возмещение;

14. 1. 2. Выгодоприобретатель не предоставил документы и сведения, необходимые для установления причин и обстоятельств страхового случая, или сообщил заведомо ложные сведения;

14. 1. 3. Выгодоприобретатель (Застрахованный, Страхователь) препятствует проведению расследования, предпринятого Страховщиком в соответствии с п. 11. 4. 2. настоящих Правил, или отказывается от проведения медицинской экспертизы;

14. 1. 4. Страховой случай наступил вследствие умысла Страхователя (Застрахованного или Выгодоприобретателя) или находится в причинной связи с умышленным преступлением, совершенным этими лицами;

14. 1. 5. Страхователь предоставил искаженные сведения о страхуемом лице на момент заключения договора или не известил об изменении в обстоятельствах, сообщенных при заключении договора.