Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Приложение 5. Страховой полис (образец). Страховщик: АО "объединенная страховая компания". Страховые риски. Страховая премия

Приложение 5.

Страховой полис (образец)

Примечание . Настоящий документ является образцом страхового полиса. Он оформляется на бланке строгой отчетности, пронумерованном в соответствии с внутренним регламентом Страховщика. В соответствии с утвержденными Страховщиком страховыми продуктами окончательный вид страхового полиса может быть иным, но в любом случае не противоречащим настоящим Правилам страхования и законодательству Российской Федерации.

Страховщик: АО " Объединенная страховая компания"

443099 Самара, Молодогвардейская 94

Филиал ………………. …………………………. …………..

Адрес филиала: ………………………………………………..

Дата вручения:

" ____" ___________ 20___г.

СТРАХОВОЙ ПОЛИС №

СЕРИЯ

Настоящим удостоверяется факт заключения договора страхования от несчастных случаев и болезней

СТРАХОВАТЕЛЬ:

……………………………………………………………………………………………………………

Почтовый адрес Страхователя, Телефон:

……………………………………………………………………………………………………………

ЗАСТРАХОВАННЫЙ:

……………………………………………………………………………………………………………

Почтовый адрес Застрахованного, Телефон:

……………………………………………………………………………………………………………

ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ:

…………………………………………………………………………………………………………….

Почтовый адрес Выгодоприобретателя, Телефон

……………………………………………………………………………………………………………

СТРАХОВЫЕ РИСКИ

СТРАХОВАЯ СУММА

СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ

Общий размер страховой премии (прописью)

…………………………………………………………………………………………………………………………….

ПОРЯДОК И ФОРМА УПЛАТЫ СТРАХОВОЙ ПРЕМИИ:

НАЛИЧНО / БЕЗНАЛИЧНО ЕДИНОВРЕМЕННО / В РАССРОЧКУ

Форма рассрочки:

СРОКИ УПЛАТЫ СТРАХОВОЙ ПРЕМИИ:

премия в размере:

следующий взнос в размере:

СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ:

00 ч. 00 м. «____» ______________20___г.

ПО

24 ч. 00 м. «____»____________20___г.

ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ ДОГОВОРА:
Выжидательный период ________________

Период выживания: ____________________

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Правила страхования, являющиеся неотъемлемой частью настоящего договора, мною получены. С условиями страхования ознакомлен, согласен и обязуюсь выполнять.

СТРАХОВАТЕЛЬ (ПРЕДСТАВИТЕЛЬ):

………………………………………………………

СТРАХОВЩИК (ПРЕДСТАВИТЕЛЬ):

…………………………………………………………………………………………………………

Доверенность № ………………………От: «……» …………………………200…г.

М. П.

ТЕЛЕФОН ОТДЕЛА ВЫПЛАТ:

…………………………………………………………………………………………………………

Отметки о выплатах страховых возмещений:

Страховой случай

Дата события

Сумма выплаты

Подпись сотрудника отдела выплат

СПИСОК ЛИЦ, ЗАСТРАХОВАННЫХ ПО ДОГОВОРУ СТРАХОВАНИЯ № ____________ ОТ ____________

ФИО Застрахованного,	Дата рождения	Страховая сумма	Страховой взнос	Выгодоприобретатель	Подпись

сведения

предоставленные страхователем при заключении договора

________________________________________________________________________________

Страховщик ____________________	Страхователь _____________________
М. П.	М. П.

Условия

согласованные сторонами при заключении договора

________________________________________________________________________________

Страховщик ____________________	Страхователь _____________________
М. П.	М. П.

Приложение 6

Примечание . Настоящий документ является образцом заявления на страхование. В соответствии с утвержденными Страховщиком страховыми продуктами окончательный вид заявления может быть иным, но в любом случае не противоречащим настоящим Правилам страхования и законодательству Российской Федерации.


	ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ (ОБРАЗЕЦ)
Филиал:	…………………………………………………………

Раздел 1. Основные условия страхования

Страховые риски:	Страховая сумма:	Срок страхования	Форма выплаты возмещения

Раздел 2. Страхователь

Фамилия, имя, отчество
(если Страхователь - физическое лицо)

________________________________________________

Дата рождения

Паспортные данные

Наименование организации
(если Страхователь - юридическое лицо)

________________________________________________

Реквизиты организации
(если Страхователь - юридическое лицо)

________________________________________________ ________________________________________________

Полный адрес

Почтовый индекс, Область, Город, (Район) Улица, Дом, Квартира

______________________________________________________

Раздел 3. Застрахованное лицо

Фамилия				Имя
Отчество				Пол q мужской q женский
Семейное положение				Фамилия до брака
Дата и место рождения				Паспортные данные
Полный адрес	Почтовый индекс, Область, Город, (Район) Улица, Дом, Квартира		______________________________________________________
Профессия или род занятий (дать подробное полное описание)		____________________________________________________________________

⇐ Предыдущая 6 7 8 9 10 11 121314 15 Следующая ⇒

Воспользуйтесь поиском по сайту: