 |
Раздел 8. Дополнительныя сведения о Застрахованном (заполняется Застрахованным, если он ответил “Да” на вопросы раздела 6)
|
|
|
|
Раздел 8. Дополнительныя сведения о Застрахованном (заполняется Застрахованным, если он ответил “Да” на вопросы раздела 6)
| Номер вопроса | Подробное описание, включая даты |
| _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ | ____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ |
| Дата | _______________ | Застрахованный | _______________________ | ||
|
| Фамилия, имя, отчество | ________________________________________________ | |||
Приложение 6. 1.
Образец заявления страхования пассажиров
| В АО " Объединенная страховая компания" | ||
|
ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ | ||
| Филиал: | ………………………………………………………… | |
Прошу заключить договор страхования от несчастных случаев водителей и пассажиров автотранспортного средства на основании Правил страхования от несчастных случаев и болезней.
|
|
|
1. СТРАХОВАТЕЛЬ:
_____________________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица или Фамилия, Имя, Отчество физического лица)
Адрес местонахождения (регистрации):
_____________________________________________________________________________________
Телефон, факс, e-mail: _________________________________________________________________
Паспортные данные (для физического лица):
_____________________________________________________________________________________
Банковские реквизиты (для юридического лица):
2. Транспортное средство (марка, модель): _____________________________________________,
№ техпаспорта: ________________________, государственный номерной знак: ________________,
VIN __________________________________, назначение транспортного средства: ______________
____________________________________________________________________________________,
к управлению допущены любые водители (без ограничений):
q да q нет, количество лиц допущенных к управлению: _______________.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество водителей; дата рождения; серия и номер водительского удостоверения; стаж)
3. Количество посадочных мест (согласно данным технического паспорта транспортного средства):
____________________________
Страхование осуществляется: q по паушальной системе q по системе мест
4. Страховая сумма: _________________________________________________________________
5. Страховые случаи:
- травма Застрахованного,
- инвалидность Застрахованного,
- смерть Застрахованного.
6. Срок действия договора страхования: с “___”_________20__г. по “___”__________20__г.
7. Порядок уплаты страховой премии: q единовременно q в рассрочку: _______
|
|
|
_____________________________________________________________________________________
Заявитель: _______________________ _______________________ _____________________
(должность) (подпись) (Фамилия, имя, отчество)
М. П. “____” _______________20___ г.
|
|
|
