Раздел 4. Выгодоприобретатель. Раздел 5. Личная информация (заполняется Застрахованным лицом). Раздел 6. Декларация Страхователя (не подписывается, если Страхователь является застрахованным лицом)

Раздел 4. Выгодоприобретатель

Фамилия			Имя
Отчество			Пол              q мужской   q женский
Дата и место рождения
Полный адрес	Почтовый индекс, Область, Город, (Район) Улица, Дом, Квартира	______________________________________________________
Страховые риски, по которым назначен Выгодоприобретатель

Если назначается несколько Выгодоприобретателей, пожалуйста, заполните дополнительные таблицы к заявлению, указав долю страховой суммы для каждого Выгодоприобретателя. Продублируйте, пожалуйста, в дополнительных таблицах также и информацию о Выгодоприобретателе, указанном в разделе 4, чтобы для него также была установлена доля страховой суммы. Проследите, чтобы номер у дополнительной таблицы совпадал с номером этой анкеты. Каждая дополнительная таблица должна быть подписана Страхователем и Застрахованным

Раздел 5. Личная информация (заполняется Застрахованным лицом)

1. Курили ли Вы в последние 12 месяцев?		q Да q Нет
2. Употребляете ли Вы спиртные напитки? (В среднем 0, 5 л пива или 50 мл крепких напитков в день) A) Если да, получали ли Вы рекомендации о снижении потребления алкоголя от лечащего врача?		q Да q Нет q Да q Нет
3. Каков Ваш вес и рост?	Вес (кг)	Рост (см)
4. Страдали ли Вы когда-либо от: A) сердечного заболевания, заболевания кровеносной системы, кровоизлияния в мозг или повышенного кровяного давления? B) заболевания почек или мочевого пузыря, диабета? C) любой формы рака, опухоли или новообразования? D) астмы, бронхита или респираторного заболевания? E) депрессии, психического или нервного расстройства? F) болей в спине?		q Да q Нет q Да q Нет q Да q Нет q Да q Нет q Да q Нет q Да q Нет
5. Было ли у Вас за последние пять лет: A) любое заболевание продолжительностью более 14 дней? B) обращались ли Вы или предписывалось ли Вам пройти обследование или анализы, включая запланированные и незначительного характера?		q Да q Нет q Да q Нет
6. Принимаете ли Вы в настоящее время какие-либо медикаментозные средства или находитесь на лечении?		q Да q Нет
7. A) Был ли у Вас когда-либо положительный анализ в связи с обследованием на СПИД, ВИЧ или ожидаете ли Вы результаты такого обследования? B) Лечились ли Вы когда-либо от любого венерического заболевания?		q Да q Нет q Да q Нет
8. Принимаете ли Вы участие в опасной деятельности или намереваетесь ли Вы заняться таковой? Такая деятельность включает в себя, например, службу или операции военно-морских, военно-воздушных сил или иных воинских формирований, зимние виды спорта, кроме катания на коньках, лыжных прогулок или передвижения на лыжах (но не спусков с гор), подводное плавание, водном слаломе или водном сплаве, скалолазание или альпинизм, спелеология, охота, любые виды гонок в качестве водителя, вождение мотоциклов, мотороллеров или скутеров, кроме мопедов, воздушные перевозки, кроме как в качестве пассажира.		q Да q Нет
9. A) Страдал ли кто-либо из Ваших близких родственников или умер от сердечного заболевания, кровоизлияния, высокого давления, диабета, болезней почек или рака до достижения ими 65 лет? B) Страдал ли кто-либо из Ваших близких родственников наследственной болезнью?		q Да q Нет q Да q Нет

Если Вы ответили “Да” на любой из вопросов, то дайте подробное пояснение, используя дополнительный лист бумаги и/или заполните дополнительные анкеты.

Раздел 6. Декларация Страхователя (не подписывается, если Страхователь является застрахованным лицом)

Настоящим я заявляю, что, насколько мне известно, все сведения, указанные в данном заявлении на страхование, являются полными и соответствующими действительности.

Я осознаю, что страховая организация будет вправе отказать в выплате страхового возмещения (или снизить размер выплаты), если будет доказано умышленное искажение сведений, указанных в данном заявлении и существенно влияющих на степень страхового риска, и согласен с этим.

Дата	_______________		Страхователь (подпись)		_______________________
		Фамилия, имя, отчество		________________________________________________

Раздел 7. Декларация Застрахованного лица

Я, лицо, в отношении которого заключается договор страхования, прочел все вышеуказанные сведения и заявляю, что, насколько мне известно, они соответствуют действительности.

Я согласен с заключением договора страхования и назначением Выгодоприобретателя.

Я осознаю, что страхование не является накопительным и не предусматривает никаких выплат при отсутствии страховых событий.

Я осознаю, что страховая организация будет полагаться на сделанное мной выше заявление, а также на заявления, сделанные мной любому лицу, проводящему медицинское обследование и назначенному страховой организацией во время заключения договора страхования.

           Я согласен с тем, что страховая организация может получить информацию от любого медицинского учреждения и от любого врача, к которым я когда-либо обращался, относительно любого случая, могущего оказать влияние на мое физическое и умственное здоровье, а также запрашивать информацию из любой страховой организации, в которой мной было сделано заявление на страхование жизни, и я уполномочиваю выдачу данной информации.

Я осознаю, что страховая организация будет вправе отказать в выплате страхового возмещения (или снизить размер выплаты), если будет доказано умышленное искажение мной данных, указанных в данном заявлении и существенно влияющих на степень страхового риска, и согласен с этим.

Я обязуюсь извещать страховую компанию об изменении сведений, указанных в заявлении и прилагаемых анкетах, и осознаю, что нарушение мною этого обязательства может повлечь отказ в выплате страхового возмещения.

Дата	________________		Застрахованный (подпись)		_______________________
		Фамилия, имя, отчество		____________________________________________________

 

⇐ Предыдущая6789101112131415Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: