Кокаин и другие психостимуляторы

В МКБ-10 зависимость от кокаина [F14] и других психостимуляторов [F15] рассматриваются в отдельных классах. Однако следует признать, что фармакологические эффекты этих препаратов довольно схожи, особенности проявления и течения наркоманий в большей степени определяются не химической формулой стимулирующего вещества, а способом его введения (прием внутрь, курение, вдыхание, внутривенные инъекции), а также действием примесей содержащихся в используемом препарате. Среди стимуляторов есть как наркотические препараты (кокаин, амфетамин, катинон, меткатинон, йод-метамфетамин), так и вещества, которые относят не к наркотикам, а к их прекурсорам, т.е. химическим предшественникам (эфедрин, фенилпропаноламина гидрохлорид), а также средства, не подлежащие государственному контролю (кофеин).

Кокаин был получен из листьев южноамериканского кустарника Erythroxyloncoca в конце XIX в. До середины XX в. его широко использовали в качестве средства местной анестезии, пока не были синтезированы более эффективные его заменители, не обладающие наркотическими свойствами (прокаин — новокаин*, лидокаин, тетракаин - дикаин*, бензокаин — анестезин* и пр.). Стимулирующие свойства коки были хорошо известны жителям Южной Америки, до 1906 г. экстракты коки добавляли в известный тонизирующий напиток кока-колу. В последние годы кокаин («крэк») занял первое место по частоте употребления в среде наркоманов американского континента.

Амфетамин (фенамин*) был синтезирован из эфедрина в 1927 г. и первоначально использовался как средство от насморка. Вскоре всем стало очевидно, что при приеме внутрь он обладает выраженным стимулирующим свойством, уменьшает чувство голода, позволяет поддерживать активность во время ночной работы. В дальнейшем были получены другие производные амфетамина: декстроамфетамин (декседрин) и метамфетамин (первитин). Долгое время эти средства довольно широко назначались врачами для лечения депрессии, нарколепсии, ожирения и для повышения физической и умственной работоспособности. Участившиеся случаи зависимости потребовали пересмотра отношения к этим веществам, и с начала 70-х годов их использование во всем мире взято под государственный контроль.

В России больные наркоманией нередко производят стимуляторы самостоятельно, синтезируя их дома или в подпольных лабораториях. В начале 80-х годов отмечался всплеск использования молодежью препаратов из кустарно обработанного эфедрина («винт», «мулька», «ширка», «марцефаль»). После того как продажа лекарств, содержащих эфедрин, была ограничена, для получения наркотических стимуляторов в домашних условиях стали использовать средства против простуды, содержащие фенилпропаноламин. Одним из популярных средств с начала 90-х годов стал метилендиоксиметамфетамин (МДМА, ХТС, «экстази»), который обладает не только стимулирующим, но и галлюциногенным действием. Нелегальное распространение таблеток «экстази» преимущественно происходит в среде ночных танцевальных клубов.

К типичным признакам интоксикации психостимуляторами относят чувства бодрости, инициативности и уверенности в себе, улучшение настроения, повышение концентрации внимания и интеллектуальной продуктивности, снижение аппетита, повышение сексуального влечения, уменьшение потребности во сне вплоть до бессонницы. Объективные признаки опьянения: расширение зрачков, бледность лица, повышение АД и мышечного тонуса, дрожание пальцев и век, нистагм, сухость во рту, огрубение голоса.

Передозировка стимуляторов способна вызвать психомоторное возбуждение, судороги тревогу агрессивное поведение. Возможны тактильные или обонятельные галлюцинации, бред, делириозное помрачение сознания. На высоте опьянения могут возникать нарушение сердечного ритма, инфаркт миокарда, остановка сердца, инсульт резкое повышение температуры тела, смерть от перегрева.

Действие психостимуляторов обычно кратковременное (кокаин - до 1,5 час., амфетамин - до 10 час). После прекращения действия препарата развивается истощение, вялость, разбитость во всем теле, головная боль, сонливость, неутолимый голод. Настроение резко снижено, часто отмечается раздражительность, злобность, иногда тревога. Состояние нормализуется после продолжительного сна.

Психическая зависимость от стимуляторов формируется после 3-5 внутривенных инъекций и характеризуется чрезвычайной силой. У больных суживается круг общения, пропадают интересы, увлечения. Длительное употребление стимуляторов ведет к быстрой потере массы тела, снижению иммунитета, поражениям легких, печени, почек. Характерны периоды «краха», когда возбуждающее действие наркотика истощается и состояния бодрости и работоспособности не удается достигнуть ни повторным приемом наркотика, ни отказом от него.

Внутривенное введение стимуляторов становится причиной опасных отравлений, а также заражения инфекциями, передаваемыми через кровь. Особенно тяжелые последствия для здоровья возникают в группе лиц, употребляющих кустарно изготовленные наркотические средства, содержащие всевозможные примеси (соединения марганца, фосфора, йода, уксусная кислота, бензокаин и пр.). Эти примеси могут стать причиной острого отравления (гемолиз, метгемоглобинемия, почечная недостаточность). Однако чаще отмечаются признаки хронической интоксикации в форме энцефалопатии, которая выражается в нарастающих изменениях личности, усилении пассивности, эгоцентризма, эмоционального огрубения. Резко ухудшаются память и сообразительность. При хроническом отравлении соединениями марганца на фоне интеллектуальных расстройств возникают гиперкинезы по типу хореи.

Препараты конопли [F12] и галлюциногены [F16]

Психотомиметическое действие заключается в появлении грубых психических расстройств помрачения сознания (по типу делирия или онейроида), иллюзий, галлюцинаций, дереализации, психосенсорных расстройств. Такое действие оказывают препараты конопли (гашиш, марихуана, "травка")и некоторые другие средства растительного происхождения (кактус лофофора, галлюциногенные грибы, шалфей предсказатель, голубой лотос, красавка, дурман и др.). Известны и некоторые синтетические галлюциногены: диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), экстази (МДМА), холинолитические средства (циклодол*), кетамин, фенциклидин (PSP — «пи-си-пи») и др.

Особенно распространено употребление препаратов конопли (каннабиса). Интоксикация каннабисом проявляется нарушением сознанияввиде «одурманенности», ослаблением мыслительной деятельности, развивается эйфория с нелепой активностью, дурашливостью, смешливостью, болтливостью. Растормаживается сексуальное влечение, повышается аппетит. При употреблении больших доз благодушие сменяется страхом, иногда бредом и агрессивностью. Внекоторыхслучаях развивается острый психоз с помрачением сознания. Объективные признаки интоксикации — это красные («налитые кровью») слезящиеся глаза, яркая сосудистая реакции на лице (гиперемия, бледный носогубной треугольник, мраморность кожи), сухость слизистых оболочек, тахикардия, повышение АД в горизонтальном положении и его снижение — в вертикальном, При длительном систематическом употреблении конопли к выраженной психической зависимости присоединяются равнодушие и безынициативность, напоминающие шизофренические изменения личности.

Употребление галлюциногенов (ЛСД, экстази, кетамина, фенциклидина) распространено в богемной среде, среди людей, проводящих время в праздности и развлечениях. Психозы, наблюдаемые при интоксикации, напоминают острый приступ шизофрении.

Большие дозы тригексифенидила (циклодол*) вызывают делириозное помрачение сознания, расширение зрачков, тахикардию учащенное дыхание, мышечные подергивания. При длительном злоупотреблении холинолитическими средствами нарушаются память, интеллектуальные функции, сердечная деятельность.

Снотворные и седативные средства [F13]

К средствам седативно-снотворного действия относят производные бензодиазепина, барбитуровой кислоты, мепробамат, метаквалон, глютетимид, клометиазол, оксибутират натрия, хлоралгидрат, бромизовал, бромиды и др. Опьянение, вызванное их употреблением, напоминает алкогольное, характерны эйфория, говорливость, нечеткая речь, нарушение координации движений, покраснение кожных покровов. При приеме седативных препаратов быстро возрастает перекрестная толерантность к самым различным средствам (в том числе к алкоголю), снотворное действие сменяется растормаживающим. Синдром отмены седативно-снотворных препаратов также напоминает картину алкогольного абстинентного синдрома (бессонница, тревога, одышка, тахикардия, головная боль, делирий), очень часто возникают эпилептические припадки (вплоть до эпилептического статуса). При длительном употреблении седативно-снотворных средств развиваются явления энцефалопатии (особенно быстро при употреблении барбитуратов) с выраженными нарушениями памяти и интеллекта, замедлением темпа мышления, пассивностью. Характерны множественные поражения внутренних органов (печени, почек, миокарда и др.), снижение иммунитета (ангины, гнойничковая сыпь).

Причиной смерти больных может быть также передозировка с угнетением дыхательного центра, снижением АД.нарастающей почечной недостаточностью. Понижение легочной вентиляции провоцирует пневмонию и отек легких.

Лечение и уход

Лечение наркоманий и токсикомании в РФ проводится добровольно, за исключением тех случаев, когда оно назначается судом как мера медицинского воздействия по отношению к лицам, совершившим уголовное преступление. Следует иметь в виду что конфликт в любом виде вредит лечению и может свести на нет все усилия. Важно с самого начала определить приоритетные требования и правила и отстаивать их соблюдение в дальнейшем, все остальные вопросы следует решать индивидуально и гибко. При нарушении приоритетных правил следует стремиться не к наказанию, а к восстановлению оговоренного порядка. В этом смысле выписка из стационара пациента, добывшего наркотик, должна быть не наказанием, а способом возвращения к порядку, если порядок можно восстановить другим способом (например, установив за больным с его согласия тщательное наблюдение), то на выписке настаивать не стоит.

Для достижения наибольшего эффекта лечение наркомании и токсикомании должно:

• быть добровольным;

• быть нацелено на предотвращение конфликта;

• быть нацелено на полный отказ от употребления ПАВ;

• быть комплексным (коррекция психического неблагополучия, лечение соматических расстройств, психотерапия);

• учитывать индивидуальные особенности пациента;

• проводиться последовательно с учетом этапа болезни (состояние интоксикации, синдром отмены, начало формирования ремиссии, стойкая ремиссия);

• быть достаточно длительным (возможно пожизненным) и регулярным;

• включать коррекцию семейных отношений и социальную

реабилитацию.

Большинство специалистов РФ считают, что пациент должен быть нацелен на полный отказ от употребления наркотика. Во многих европейских странах и США в качестве альтернативы используется заместительная терапия наркоманий, при которой больной продолжает принимать наркотическое вещество под контролем врача. Примером такого лечения является «метадоновая программа» для лиц, зависимых от опиоидов. Однако следует учитывать, что метадон является наркотическим средством, вызывает нарушения поведения такие же, как и другие опиаты, а лица, получающие метадон от врача, часто нарушают рекомендации (торгуют выписанными им лекарствами, вводят наркотик внутривенно, превышают рекомендуемые дозы). В РФ подобные программы не допускаются, а метадон внесен в список препаратов, запрещенных к медицинскому применению.

Лечение должно быть комплексным, поскольку ни один из существующих методов сам по себе не способен обеспечить надежного выздоровления. Выраженное влечение к наркотику определяет высокий риск рецидива, который может быть спровоцирован многими факторами: семейным раздором, начинающейся депрессией, соматическим неблагополучием, неудачей в работе или при попытке трудоустройства, сексуальной дисгармонией. Для достижения стойкойремиссии приходится заниматься коррекцией психологического и соматического состояния, предупреждать депрессивные эпизоды, проводить работу с семьей пациента.

На первом этапе осуществляется отмена ПАВ. Одномоментная отмена опиоидов, стимуляторов, галлюциногенов не представляет опасности для жизни, использование средств заместительной терапии (трамедол) увеличивает продолжительность абстинентного синдрома. Иная тактика рекомендуется в отношении пациентов, зависимых от транквилизаторов или барбитуратов. В этом случае резкая отмена может спровоцировать эпилептический припадок, поэтому больным обеспечивают постепенное снижение дозы препарата вплоть до его полной отмены.

Лечение синдрома отмены предполагает в основном назначение симптоматических средств: короткий курс снотворных (диазепам, нитразепам, флунитразепам), нейролептики без выраженного холинолитического действия (рисперидон, перициазин - неулептил*, хлорпротиксен, сульпирид, тиаприд, левомепромазин), адренолитики (клонидин), карбамазепин. В случае сильных болей при отмене опиоидов назначают ненаркотические анальгетики (бутадион*,анальгин*, баралгин*, кеторолак - кетанов* и др.), в крайнем случаетрамадол (в первые 5 дней отмены). Сообщают также о противоболевой активности ингибитора протеолитических ферментов апротинина (контрикал*, трасилол*, гордокс*), его вводят в дозе 20-30 тыс. антитрипсиновых единиц в виде капельных внутривенных инфузий в течение 3-5 дней.

В постабстинентномпериоде назначают средства, уменьшающие влечение к ПАВ, препятствующие формированию депрессии, корригирующие поведенческие расстройства. Используют антидепрессанты (миансерин, миртазапин, флюоксетин, имипрамин - мелипрамин*, амитриптилин и др.), карбамазепин, нейролептики (тиаприд, сульпирид - эглонил*, перициазин - неулептил*, рисперидон и др.). В этом периоде становится возможной психотерапия. Проводят индивидуальные беседы и групповые сессии, направленные на осознание сущности болезни, формирование критического отношения к ней, выработку установки на дальнейшую борьбу с недугом. Такое лечение может быть продолжено еще в течение нескольких месяцев после выписки из стационара.

Одним из способов поддерживающей терапии при опиоидной наркомании является назначение антагониста опиатных рецепторов налтрексона (антаксон*, продетоксон*). Препарат препятствует развитию эйфории при введении наркотика. Больных предупреждают, что при введении большой дозы опиоидов «защитное» действие препарата становится недостаточным и возможна передозировка наркотика с развитием опасного для жизни состояния. На этом этапе, который длится до нескольких лет, наиболее важными становятся психотерапевтическая, реабилитационная работа с больными.

Основные проблемы ухода за больными наркоманиями и токсикоманиями:

• снижение критики к болезни, отказ от сотрудничества с медиками, стремление пронести в отделение наркотик;

• высокая вероятность неотложных состояний (передозировка наркотика, аспирация рвотных масс в состоянии медикаментозного сна, возникновение психоза);

• эмоциональная неустойчивость больных, склонность к конфликтам и вспышкам агрессии;

• высокая частота инфицированности больных возбудителями вирусных гепатитов, ВИЧ, сифилиса.

При поступлении больных в стационар тщательному осмотру на предмет наличия наркотиков подлежат сам больной, а также все его вещи. Нередко в качестве «тайника» используют щетку для головы, флаконы косметических средств, обертку конфет, пустоты в начатой пачке сигарет, плеере или аудиокассете, одежду (носки, пазы для резинок в белье, распоротые швы и др.). Больные могут пытаться пронести наркотик, спрятав его в обуви над приклеив лейкопластырем к самым непредсказуемым участкам тела (на подошву гениталии), в прямой кишке и др. Следует объяснить пациенту цель осмотра и получить его согласие, требуется определенный опыт и такт, чтобы не провоцировать конфликт.

Больным наркоманией или токсикоманией обеспечивается особый режим в стационаре: допускаются только телефонные разговоры с близкими под контролем медицинского работника (которыйсам набирает номер телефона), свидания разрешаются только с оговоренным при поступлении кругом лиц, обычно это самые близкие люди. Пациентов лишают возможности без ведома персонала самовольно покинуть отделение. Больным не разрешается иметь при себе деньги и ценности, которые могут стать средством купли-продажи. Бинты и нитки могут быть использованы пациентами в качестве «удочки» для приема наркотика с улицы через окно. Наконец, следует быть готовым к настойчивым ухаживаниям больных или откровенному подкупу. При отказе в получении наркотика часто возникают приступы злобы, возможны агрессивные действия. Такие ситуации легче всего преодолеть, если с больными сразу устанавливается адекватная дистанция, а поведение медицинских работников доброжелательно-непреклонное. Работники, не обладающие выдержкой и терпением, вряд ли смогут справиться с обслуживанием таких больных. Необходимо свниманием и сочувствием относиться к жалобам пациентов. При боли в теле весьма эффективны согревающие ванны.

После выписки из больницы важнейшей задачей становится психотерапевтическая работа с больным и его семьей. Для выработки правильной позиции и осознания ценности собственной личности больному необходимо предоставить возможность делать самостоятельный выбор и брать на себя ответственность за этот выбор. Приходится преодолевать стремление родных постоянно контролировать больного («заглядывать в глаза»), особенно в период стойкой ремиссии.

Вопросы для самоконтроля:

1.Дать определение понятию наркомания.

2.Охарактеризуйте синдромологию наркоманий: синдром наркотического опьянения, синдром измененной реактивности, синдром психической зависимости, синдром физической зависимости, синдром последствий хронической наркотизации.

3.Назовите основные клинические формы наркоманий.

4.Расскажите об основных принципах лечения наркоманий.

 

 

Лекция № 6

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: