Восстановление речи на раннем этапе после инсульта

Шохор-Троцкая (Бурлакова) М. К. Обзор специаль­ной литературы по преодолению афазии в первой по­ловине XX в. // Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления после инсульта. — М., 1972. —С. 4—11.

 

Восстановление речи на раннем этапе после инсульта

В. А. Артемов показывает, что восприятие определяется единством смыслового содержания и интонационного строя. Он же подчеркивает, что интонация сопровождает любое речение, начиная от слова и кончая речевым периодом, и яв­ляется «первой дверью в понимании услышанного». Иными словами, интонация — одна из особенностей речи, при помо­щи которой люди, пользуясь лексикой и грамматическим строем языка, придают мысли, выраженной в предложении, достаточную законченность. При помощи интонации наша речь делится на фразы, а фразы на синтагмы. Важно, что ка­ждое конкретное суждение, помимо воли говорящего, содер­жит в себе это эмоционально-волевое отношение. Восприятие же «волевых» интонаций носит более непосредственный, аде­кватный характер, особенно при восприятии мимики и пан­томимики говорящего.

В. В. Виноградов (1947), М. А. Виллер (1960), Г. М. Кузне­цова (1960), Е. А. Попова (1961), П. С. Кузнецов (1962), рас­сматривая вопросы синтаксиса предложения, отмечают, что интонационными средствами устанавливается комму­никативное значение слова в предложении, определяется членение предложения и осуществляется его внутреннее единство.

Таким образом, как показывают лингвистические иссле­дования, в понимании речи интонация играет очень большую роль. Особенно облегчают понимание так называемые воле­вые интонации, а также мимика и пантомимика.

Эти данные имеют для нас большое значение, так как на раннем этапе после инсульта при всех формах афазий весьма часто выявляется нарушение понимания речи. При этом у больных обычно сохраняется восприятие мимики и инто­нации. Все это и использовалось в работе над растормаживанием понимания у больных с афазией на раннем этапе после инсульта. По наблюдениям Э. С. Бейн (1964), нарушения понимания устной речи у больных афазией на раннем этапе после инсуль­та проявляются в разнообразной форме: в недоступности по­каза предмета по названию, в необходимости многократного повторения инструкции, в инактивности больного по отно­шению к слухоречевым раздражениям («необращение вни­мания»).

Характерной чертой различных форм нарушения пони­мания у больных с афазией являются диффузность этого процесса на раннем этапе после инсульта. Лишь в даль­нейшем, в процессе восстановления, понимание речи на слух становится более дифференцированным. Эту особенность восприятия речи мы и учитывали при разработке методик растормаживания понимания речи на слух у больных с раз­личными формами афазии.

Диффузными, первичными в восприятии устной речи яв­ляются, как было сказано выше, синтагмы, т. е. различно интонационно окрашенные «отрезки» высказывания.

Наиболее насыщенной эмоционально-волевыми интонация­ми является так называемая побудительная форма речи, кото­рую мы и использовали в работе с больными. При стимулирова­нии понимания с помощью этой формы речи важным оказыва­ется то, что побудительные предложения, выражая волю гово­рящего, стимулируют собеседника к активному действию и ха­рактеризуются особой интонацией, типичной для каждого ви­да побудительного предложения. В системе повелительного на­клонения эта интонация является органической принадлеж­ностью глагольных форм. Вне этой интонации повелительного наклонения, иными словами, побудительной речи не сущест­вует [М. К. Милых, 1953; А. В. Вельский, 1953; М. А. Виллер, 1960; П. П. Блонский, 1965]. Побудительные предложения мо­гут обозначать приказание или распоряжение, требование, при­глашение, просьбу, объяснение, согласие, одобрение, запреще­ние, вопрос и т. п.

Побудительная речь требует не столько ответной речевой реакции, сколько выполнения того или иного действия. Эта особенность побудительной речи позволяет логопеду контро­лировать понимание услышанной больным речи и постепен­но увеличивать сложность побуждений, заданий, уточнять понимание больным воспринятой им речи.

Важным для нас является и то обстоятельство, что побу­дительная речь по своему лексическому составу является гла­гольной [В. В. Виноградов, 1947]. Глагол-сказуемое помеща­ется в них в начале предложения, что позволяет с помощью логического ударения — «интонационного центра» — фик­сировать внимание больного на словах, обозначающих дей­ствие. Логическое ударение является основным средством выделения слова по смыслу в устной речи, оно подчеркивает новое в высказывании [Е. А. Брызгунова, 1963; В. П. Сухо­тин, 1962].

Глагольность побудительной речи и используется нами в целях предупреждения аграмматизма типа «телеграфного стиля» у больных с моторной афазией [Э. С. Бейн, М. К. Шо- хор-Троцкая (Бурлакова), 1965; М. К. Шохор-Троцкая (Бурлакова), 1964, 1966; М. К. Шохор-Троцкая, 2002].

Стимулирование понимания речи на слух у больных с тотальной афазие й

Особенно трудным для логопедов является подход к боль­ным с тотальной афазией. Логопеды не знают, с чего начать работу, как подойти к больному, который не понимает об­ращенной к нему речи, не произносит сам ни одного слова. Многочисленные наблюдения показали, что нарушения ре­цептивной стороны речи при тотальной афазии часто носят функциональный нейродинамический характер. В этих случаях нельзя использовать методику восстановления фо­нематического слуха, применяемую у больных с сенсорной афазией, основанную на развитии фонематического слуха [Э. С. Бейн, 1948]. Эта методика требует активного, сознатель­ного участия больного в процессе занятия, предусматривает обход слухового различения речи путем использования оп­тической, тактильной, а главное, смысловой дифференцировки. Все это недоступно при работе с больными, которые толь­ко что вышли из состояния нарушения сознания и являются инактивными.

Логопедические занятия при тотальной афазии мы начи­наем с восстановления понимания речи на слух. Анализируя структуру речевых расстройств у больных с афазией, мно­гие исследователи в последнее время особенно подчеркивают значение сохранности у них слухового восприятия речи [Э. С. Бейн, 1964].

Для работы с больными при наличии тотальной афазии мы использовали побудительную речь.

Содержание методики. Методика стимулирования понимания речи на слух для больных с тотальной афазией основана на соотнесении ими интонаций с жестом, вызыва­нии определенных двигательных и мимических реакций у больного, использовании фонологических особенностей ин­тонаций. Для стимулирования понимания речи на слух боль­ному с тотальной афазией предлагается выполнять по уст­ной инструкции различные действия.

Первыми заданиями для больных тотальной афазией яв­ляются, как правило, следующие.

Закройте глаза (книгу, тумбочку, ящик и т. д. ); откройте их; покажи­те язык; покажите зубы; поднимите руку; дайте руку (чашку, книгу); возь­мите..., наденьте..., встаньте..., бросьте..., ложитесь... и т. д.

В тех случаях, когда больной затрудняется выполнить то или иное задание, мы показываем ему соответствующее действие, которое он должен затем выполнять по повторной инструкции. Каждое правильно выполненное действие под­крепляется мимическими и жестовыми поощрениями, сопро­вождаемыми соответствующе интонационно окрашенными словами: «Хорошо! », «Очень хорошо! », «Молодец! » и т. д.

Слова предикативного характера, неоднократно воспри­нятые больным на слух, становятся постепенно основой его «пассивного» словаря. Такое накапливание пока еще «пассив­ного» глагольного словаря создает предпосылки для восстанов­ления внутренней речи больного и тем самым отвечает задачам предупреждения в речи этих больных аграмматизма.

Обычно стимулирование понимания речи на слух у боль­ных с тотальной афазией с помощью побудительных инст­рукций длится 10—15 дней. К концу 3-й недели в большин­стве случаев вырисовывается та или иная форма афазии, что позволяет на следующем этапе действовать более целена­правленно в зависимости от того, какая афазия выявлена — моторная или сенсорная.

Таким образом, посредством использования интонацион­но-эмоциональной стороны побудительной речи и активиза­ции с ее помощью деятельности больного удается содейство­вать восстановлению контакта с больными и стимулировать в известной степени понимание им некоторых речевых инст­рукций.

Стимулирование понимания речи на слух у больных с моторной афази ей

Психологический анализ нарушений речи при мозговых катастрофах помогает понять взаимоотношения различных патологических симптомов и на этой основе строить процесс восстановительной терапии. Так, при любой форме афазии можно обнаружить первичные звенья речевого расстройства и вторичные, закономерно связанные с первыми. Например, нарушение внутренней речи (первичный симптом моторной афазии) влечет за собой возникновение аграмматизма типа « телеграфного стиля» в устной речи больных [М. С. Лебедин­ский, 1941; А. Р. Лурия, 1947, 1962; Ж. С. Бейн, 1964].

Нарушения понимания у больных с моторной афазией отчасти объясняются и «явлениями патологической инерт­ности в речевой сфере, которые мешают быстрому и пластич­ному переключению с одного словесного образа на другой» [А. Р. Лурия, 1962].

Содержание методики. При восстановлении на раннем этапе вторично нарушенного понимания чужой речи у больных с моторной афазией и в целях предупреждения аграмматизма типа «телеграфного стиля» стимулируется по­нимание глаголов, предлогов, местоимений и понимание фраз, различных несложных синтаксических конструкций (восклицательных, вопросительных, повествовательных, по­будительных) с постепенным включением придаточных предложений времени, места, причины, цели и т. п.

Понимание больными устной речи на первом этапе рабо­ты по этой методике проверяют так же, как и при тотальной афазии, посредством выполнения ими различных устных ин­струкций. В тех случаях, когда больной не понимает зада­ния или выполняет его не совсем точно, логопед показывает ему непонятное действие, после чего больной должен выпол­нить его по повторной инструкции логопеда.

Побудительные инструкции в зависимости от состояния больного иногда повторяются, произносятся в замедленном темпе. В некоторых случаях приходится делать паузы между заданиями или предупреждать больного о переходе к другим видам работы.

Позже для проверки понимания больным обращенной к нему устной речи используется уже его речевая реакция, слова да, нет и др.

Итак, кроме инструкций, которые мы перечислили при описании предыдущей методики, больным предлагают зада­ния.

Откройте книгу, тумбочку, ящик, дверь; закройте ее, его закройте дверь (если это доступно больному); поднимите руку, ложку, карандаш; вынь­те...; возьмите...; положите...; положите На книгу...; выньте ИЗ книги...; найдите ручку, сахар; найдите В тумбочке книгу; найдите В книге кар­тинку; спрячьте В тумбочку книгу; положите В тумбочку...; положите НА тумбочку...; положите ПОД книгу; поправьте ошибку; поправьте ошибку карандашом; возьмите У соседа...; возьмите СО стола...; расскажите О...; повторите; повторите еще раз; напишите...; наденьте...; встаньте; ложитесь НА спину, НА бок; подойдите К...; вопросите; возьмите книгу и положите ее НА...; встаньте и откройте...; покажите картинку, на которой нарисова­но: мальчик плывет, мальчик бежит, мальчик учит уроки и т. п.; покажите картинку, на которой нарисована женщина, которая режет хлеб (колбасу и т. п. ); женщина, которая читает книгу (газету, письмо и т. п. ); дайте мне картинку, на которой изображен бегающий мальчик, плывущий мальчик и т. п.; возьмите стакан, а затем поставьте его на окно; возьмите стакан, отпейте из него воды, а затем поставьте на тумбочку и т. п.

По мере восстановления понимания больным побудитель­ных заданий и известного растормаживания его экспрессив­ной речи переходим к стимулированию понимания вопросов, иногда с опорой на картинку. С помощью вопросительной формы речи стимулируем, побуждаем больного к устному вы­сказыванию и уточняем понимание им услышанной речи.

 

Больным предлагаются следующие вопросы:

Вас зовут...? вы живете в...? вы жили в...? вы ездили в (на)...? знако­мы ли вы с...? знаете ли вы...? слышали ли вы...? любители вы...? читали ли вы...? смотрели ли вы...? помните ли вы...? бывает ли летом гололед? бывает ли зимой засуха? когда бывает гололед? когда бывает засуха? есть ли у вас пальто? когда надевают пальто? зачем его надевают? какие быва­ют пальто? где их шьют? и т. п.

Иногда предлоги выступают в качестве самостоятельных уточняющих, побудительных или вопросительных пред­ложений (На!, На?, В!, В?, К!, К? и т. д. ). С помощью во­просительной или различных побудительных интонаций уточняются и исправляются все допущенные больным ошибки.

Эти упражнения, включающие употребление существи­тельных с предлогами и без предлогов в различных косвен­ных падежах, произносимых как логопедом, так, позже, и больным, являются частью логопедических занятий в течение довольно продолжительного времени (1, 5—2 месяца).

Стимулирование понимания речи на слух не только приучает больного к выполнению словесных инструкций, но и содействует более общему развитию восприятия речи. Так, логопед рассказывает больному о событиях дня, проводит «беседы» по эмоционально значимым картинкам, больные приучаются понимать различные грамматические конструк­ции предложений. «Беседы» на темы дня, которые проводит логопед с больными и в которых речь больного еще очень од­носложна, бедна, должны носить эмоциональный, заинтере­совывающий больного характер, создающий ему бодрое на­строение. Речь логопеда в процессе таких бесед должна быть четкой, не шаблонной, структурно несложной, но разнооб­разной, закладывающей понимание больным различных грамматических конструкций.

Таким образом, при использовании побудительной речи происходит как бы скрещивание двух основных методов вос­становительного обучения — стимулирующего и предупре­ждающего.

Стимулирование понимания речи на слух у больных с сенсорной афазией

Больные с сенсорной афазией на раннем этапе после ин­сульта, как правило, крайне возбуждены, не осознают сво­его болезненного состояния, тяжело реагируют на трудности контакта с окружающими, не соблюдают режима клиники (встают, пытаются ходить, отказываются принимать лекар­ства и т. д. ). Поэтому установление контакта с ними являет­ся первоочередной задачей.

Содержание методики. Процессу налаживания контакта, подведению больного к мысли о необходимости за­нятий с логопедом содействуют неречевые виды работы. На первых занятиях больному предлагают для срисовывания и списывания очень простые, схематичные рисунки и под­писи к ним. В этих же целях используют складывание раз­резных картинок. Инструкции к действию даются с помощью мимики и жестов, иногда приглашаются для наглядного объ­яснения лечащий врач или какой-либо другой «ассистент», который выполняет задание логопеда.

Как правило, больные с сенсорной афазией решительно берутся за выполнение такого «простого» задания, как списы­вание или срисовывание. При этом часто выявляется дефект­ность их копирования, которую больные не сразу замечают. Если больной сам не видит своих ошибок, ему на них указы­вают. При повторных попытках копирования, при попытках исправления больные, как правило, допускают новые ошибки.

По мере установления контакта в процессе занятия вклю­чаются устные инструкции, различные виды побудительной речи. Так, в процессе неречевых форм деятельности (срисо­вывание, списывание и другие виды копирования), когда больной подводится к пониманию самого факта речевого рас­стройства, логопед приучает его слушать и понимать инто­нацию речи.

С 5—6-го занятия вся подражательная работа больного сенсорной афазией, которая организуется путем мимики и жестов, сопровождается краткими интонационно-насы- щенными репликами логопеда («Да! », «Нет! », «Нет-нет! », «Правильно! », «Хорошо! », «Еще раз! », «Здесь ошибка! », «Дайте! », «Покажите! » и т. д. ). Постепенно словарный состав побудительных инструкций логопеда расширяется от одно­го до двух, а затем и трех слов.

Когда больной «свяжет» интонацию фразы «Дайте! » с жес­том, в устную инструкцию вводится второе слово: дайте кар­тинку; дайте ручку; дайте книгу. Это восприятие уже более сложной формы, где логическое ударение перенесено с уже знакомого на новое слово. Фразы «дайте карандаш», « дайте ручку» логопед на первых занятиях обязательно сопровож­дает указательным жестом. Таким образом, усложняются ин­струкции, предъявляемые больному на слух. Больной приучается воспринимать двусловную фразу.

Если в побудительных заданиях больным с моторной афа­зией логическое ударение выделяет глаголы, предлоги, наре­чия, то при использовании побудительной речи у больных с сенсорной афазией логическое, фразовое ударение в речи логопеда падает на существительные, что соответствует за­дачам предупреждения аграмматизма, характерного для этой группы больных.

Это использование побудительной речи на самом раннем этапе подводит больного к более сложным видам работы, приучает его к слушанию речи и вычленению слова из рече­вого потока. В дальнейшем работа с больными сенсорной афазией проводится уже на другом уровне, в процессе вос­приятия нефонематических признаков слова (длина, ударе­ние и т. п. ), с постепенным подведением его к фонематиче­скому восприятию речи.

Однако это уже более поздний этап работы, требующий осознанного участия больного в восстановительном процессе.

Для выработки у больного с сенсорной афазией смысло- различительного, фонематического слуха, т. е. восстанов­ления правильного звукового анализа слова и получения константных и обобщенных звуковых групп, целесообразно применять методику Бейн (1964).

Вследствие кажущейся близости методик стимулирования понимания речи на слух при различных формах афазии оста­новимся еще раз на вопросе дифференцированного использо­вания лексического материала и побудительной интонации в целях стимулирования понимания речи у больных с афазией.

В работе с этими больными надо иметь в виду принципи­альное различие в нарушении внутренней речи при сенсор­ной и моторной афазии.

В норме для внутренней речи характерен предикативный глагольный строй [JI. C. Выготский, 1956, 1960]. У больных с моторной афазией грубо нарушается внутренняя речь, поэто­му в их устной речи часто наблюдается так называемый аграмматизм типа «телеграфного стиля». В связи с этим в работе с этими больными делается акцент на восстановление глаголь­ной стороны речи и в целях предупреждения свойственного их речи аграмматизма логическое ударение переносится на гла­голы. Иначе говоря, здесь избегается называние предметов.

При сенсорной афазии, как показали исследования Э. С. Бейн (1948, 1954, 1957), внутренняя речь относительно сохранна, синтаксис устной речи этих больных весьма отличен от номинативного, вещественного строя речи при моторной афазии. В речи больных отмечается большое число глаголов, служебных слов, местоимений и наряду с этим — сравнитель­но бедный номинативный, предметный словарный состав.

Применение побудительной речи на первом этапе работы с больными с сенсорной афазией приучает их слушать речь, вы­членять части предложения, главным образом дополнения, подводит их к этапу осознанного овладения фонематическим слухом. Такое специальное внимание логопеда к словам существительным должно содействовать предупреждению аграмма­тизма, свойственного больным с сенсорной афазией.

Итак, дифференцированное использование побудительной формы речи в восстановительной работе при моторной, сен­сорной и тотальной афазии достигается с помощью направ­ленного применения логического ударения, различных ин­тонаций, а также мимики и пантомимики.

В связи с тем что восприятие речи основывается на анали­зе и синтезе элементов звукового потока, который осущест­вляется совместной работой слухового и кинестетического анализатора [JI. С. Выготский, 1956; А. Р. Лурия, 1962], мож­но думать, что стимулирование слухового восприятия речи имеет значение и для растормаживания речи больных.

⇐ Предыдущая15161718192021222324Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: