Стимулирование устной речи у больных с моторной афазией

Стимулирование устной речи у больных с моторной афазией

Рекомендуемое некоторыми авторами использование по­строения фразы по схеме: подлежащее + сказуемое + допол­нение — невозможно на раннем этапе, так как этот прием работы требует осознанного, активного участия больного в восстановительном процессе.

Следует присоединиться к точке зрения P. M. Боскис и др. (1955) о том, что всякая попытка положить в основу форми­рования речи лишь формальные грамматические правила обречена на провал. Это положение, высказанное по отно­шению к глухонемым и тугоухим детям, не теряет своего значения и в случаях, касающихся больных с афазией, осо­бенно на раннем этапе восстановления после инсульта.

Методика стимулирования устного высказывания, ре­комендованная для больных с грубой моторной афазией (корковой, эфферентной) на раннем этапе восстановления речи, основывается не на формальном изучении различных грамматических категорий, а на стимуляции восстановления так называемого чувства языка — терминов, принятых в линг­вистике и психологии.

Содержание методики. Разработанная нами методика представляет определенную систему речевых зада­ний побудительного характера для вызова и активного упот­ребления слов, необходимых для элементарного общения.

В результате растормаживания устной речи с помощью пения и автоматизированных речевых рядов достигается воз­можность довольно четкого сопряженного и отраженного по­вторения этих рядов. Как только больной включается в отно­сительно свободное их произнесение, начинается подготовка нового вида работы: стимулирования устного высказывания.

По нашим наблюдениям, целесообразно начинать переход от растормаживания экспрессивной стороны речи к стиму­лированию устного высказывания не с коротких фраз или отдельных слов, а с фраз, состоящих из 3—5 слов, а иногда и целых рассказов к сериям сюжетных картинок. Такой пе­реход от пения и чтения стихотворений к сопряженному, а затем отраженному повторению и чтению подписей к сю­жетным картинкам позволяет заложить предпосылки к сложному фразовому общению больного в будущем.

На первых занятиях используется главным образом сопря­женно-отраженный вид речи. Затем больной приучается пользоваться для ответа словами, входящими в вопрос лого­педа, и подводится к овладению построением простой фразы по сюжетным картинкам.

Методика стимулирования элементарного устного высказы­вания на первом этапе работы заключается и в том, что в процессе специально организованной беседы у больного возникают и закрепляются отдельные слова: да, нет, вот, тут, там, хочу. дай. хорошо, плохо, сегодня, вчера, хочу спать, есть, пить, здравствуйте, до свидания и т. д. На первых порах, по­ка у больных не образуется установка к общению, к ответу и не восстановится звуковая структура этих слов, они произносят­ся сопряженно или отраженно с логопедом.

Для закрепления слов-слогов: да, нет, вот, тут, там больному задаются не только адекватные этим словам вопро­сы, но и «провокационные». Например, логопед показывает ему картинку «дом» испрашивает. «Это книга? », на что боль­ной, понимая нелепость вопроса, на эмоциональном фоне удивления или досады отвечает: «Нет». Так же прорабаты­ваются слова тут, там, вот и др.

Для вызова слов да и нет больному задаются вопросы: ва­ша фамилия...? вас зовут...? вы жили в...? вы знакомы с...? вы ели? вы спали? вы были в...?

Для вызова слов хорошо, сейчас, сегодня, плохо, вчера, зав тра, потом задаются вопросы: как вы спали? как вы себя чувствуете? какая сегодня погода? когда к вам придет врач? когда приедут родственники? когда они (родственники) были? когда вы будете делать уроки? когда вы их делали? и т. п. Подобными вопросами больные побуждаются, стиму­лируются к ответной речевой реакции.

Как правило, первые спонтанно употребленные больным слова взяты им из уже введенного логопедом пассивного сло­варя. Интересно, что первыми словами больного являются, как правило, глаголы в повелительном наклонении, которы­ми больной в свою очередь побуждает логопеда к тому или иному действию. <... >

М. К. Шохор-Троцкая (Бурлакова). Логопедическая,     работа при афазии на раннем этапе восстановления по­сле инсульта. — М., 1972. — С. 22—35.

 

 

С. Бейн, Л. Г. Столярова, М. Е. Шохор-Троцкая (Бурлакова), Т. Г. Визель

Реабилитация больных с афазией, возникшей вследствие мозгового инсульта

(Методические рекомендации)

<... > Больные после ишемического инсульта достигают мак­симального восстановления (*»потолка ») чаще в течение 2—4 лет.

Поэтому число повторных курсов может ограничиваться 2—3 стационированиями, а общая длительность работы 3— 4 годами.

Началу восстановительного обучения должно предшест­вовать тщательное обследование состояния речи больного. Такое обследование, проводимое врачом, нейропсихологом или логопедом, должно выявить характер и глубину рас­стройств различных сторон речи. Его задача также обнару­жить сохранные элементы речи и других корковых функций. Обследование должно, по возможности, охватить все стороны речи, а также состояние праксиса,  гнозиса, счета и т. д. (см. приложение — схему обследования).

На основе обследования с учетом данных клинического ос­мотра вводится общее заключение, определяющее форму речевого расстройства и стадию восстановления речевых функций.

С больными с афазией проводятся индивидуальные и кол­лективные логопедические занятия. Индивидуальную форму работы следует считать при этом основной, так как именно она обеспечивает максимальный учет особенностей больно­го, наиболее тесный личный контакт с ним, а также большую возможность психотерапевтического воздействия.

В процессе проведения занятий в стационаре и поликли­нике необходимо постоянное врачебное наблюдение. Логопед (или педагог, ведущий занятия) должен быть в постоянном контакте с врачом и первым сигнализировать об изменени­ях в состоянии больных во время занятий (усиление речевых расстройств, нарастание отвлекаемости и т. д. ).

При проведении занятий с больными афазией частота и длительность этих занятий, интервалы, смены форм рабо­ты определяются состоянием больных, степенью их индиви­дуальной истощаемости. Они связаны также с различными задачами восстановительного обучения на разных этапах ди­намики речевых функций после инсульта (см. ниже).

Длительность каждого занятия на раннем этапе после ин­сульта в среднем от 10—15 минут, желательно 2 раза в день.

Средним временем индивидуальных занятий на позднем и резидуальных этапах следует считать 30—45 минут, жела­тельно ежедневно, но не реже трех раз в неделю. Для кол­лективных занятий (не более трех-пяти человек в группе) вре­мя занятий 45—60 минут.

В начале работы с больными и по мере восстановления функций речи необходимо периодически, исходя из речево­го статуса больного, определять задачи и предполагаемые ме­тоды восстановительного обучения больного с афазией. Их следует фиксировать в специальной логопедической карте каждого больного. В истории болезни логопед должен также не реже двух раз в месяц кратко записывать изменения в со­стоянии речи больных.

Логопед в течение рабочего дня в стационаре проводит ин­дивидуальное восстановительное обучение в среднем с шестью больными с афазией.

При организации коллективных занятий целесообразно комплектование групп с однотипными формами речевых рас­стройств и относительно одинаковой стадией восстанов­ления.

Желательно проведение вечерних занятий с больными в стационарных условиях. Они должны носить форму выпол­нения больными домашних заданий. Их основная задача — закрепление осваиваемых на занятиях с логопедом способов преодоления тех или других дефектов речевой деятельности.

Вечерняя работа с больными афазией может однако вклю­чать и деятельность, выходящую за пределы лишь углуб­ления основной программы восстановительного обучения.

Имеются в виду коллективные занятия, объединяющие боль­ных с разными формами афазии и включающие доступные элементы «клубной» работы: беседы на темы текущих со­бытий, показ диапозитивов типа « кинопутешествий», обсуж­дение телевизионного фильма. Полезны также так назы­ваемые речевые игры, игры типа лото, отгадывание зага­док и т. д.

Желателен постоянный контакт логопеда с семьей боль­ного с афазией. Члены семьи по инструкции логопеда могут упражнять больного в некоторых видах речевой деятельно­сти и выполнять с ним домашние задания.

Логопед должен разъяснить родным больного с афазией особенности его личности, связанные с тяжестью заболева­ния и потерей в той или другой степени возможности речевой коммуникации.

На конкретных примерах необходимо разъяснять обяза­тельность бережного, терпеливого и вместе с тем уважитель­ного отношения к больному и желательность его посильного участия в жизни семьи.

Логопед может также помочь членам семьи больного и его друзьям осознать необходимость постоянного поощрения больного в его попытках к речевому общению, без фиксации, особенно на ранних этапах после инсульта, внимания на не­правильностях его речи.

При выписке из стационара и завершения этапов амбула­торных занятий рекомендуется использовать четыре оценки результатов восстановительного обучения: 1) «значительное восстановление»: доступность свободного устного и письмен­ного высказывания с элементами аграмматизма и с очень ред­кими ошибками в письме; 2) «общее улучшение»: возможность общения с помощью фраз, составления несложных текстов по сериям сюжетных картинок, относительное восстановле­ние письма и чтения, а при сенсорной афазии также общее улучшение восприятия речи на слух; 3) «частичное улучше­ние»: улучшение тех или иных сторон речевой функции (на­пример, появилась возможность общения с помощью отдель­ных слов, улучшилось понимание речи, восстановилось в той или иной степени чтение и письмо и т. д. ); 4) «без измене­ний»: отсутствие положительной динамики в состоянии ре­чевых функций [Э. С. Бейн, 1964].

Учебный кабинет логопеда <... > должен быть изолирован, так как для больных с афазией крайне трудна концентрация внимания. Посторонние раздражители затрудняют сосредо­точивание Методические основы восстановления речи при афазии

Вопрос о методах восстановительного лечения больных афазией является первоочередным.

На раннем этапе после инсульта используется механизм растормаживания временно угнетенных речевых функций, их вовлечение в деятельность.

На более поздних, резидуальных этапах, когда речевое на­рушение приобретает характер стойкого, сложившегося син­дрома (формы) речевого расстройства, — сущностью процесса восстановления является скорее компенсаторная перестрой­ка органически нарушенных функций с использованием со­хранных сторон психики, а также стимулирование деятель­ности сохранных элементов анализаторов.

При выработке методической программы восстановитель­ной работы обязательна ее индивидуализация: учет особен­ностей расстройств речи, личности больного, его интересов, потребностей и т. д.

Следует учитывать, что при постановке задач восстанови­тельной терапии (выработки ее программы) необходимы:

— дифференциация методик восстановительной терапии при разных формах афазических расстройств;

— при организации и выборе метода восстановительной терапии надо исходить из этапного принципа, т. е. учиты­вать стадию восстановления речевых функций;

— при афазии обязательна работа над всеми сторонами речи, независимо от того, какая является первично нару­шенной;

— при всех формах афазии надо развивать как обобщаю­щую, так и коммуникативную (используемую в общении) сторону речи; <... >

— восстанавливать речевую функцию не только с логопе­дом, в кругу семьи, но и в более широкой социальной среде;

— при всех формах афазии развитие способности самокон­троля над своей собственной речевой продукцией.

Поэтапное построение <... > восстановления речи при афа­зии относится не только к различию используемых логопе­дических методов, но и к учету неодинакового удельного ве­са сознательного участия больных в процессе восстановле­ния. Оно, естественно, меньше на начальных этапах после инсульта. Принцип дифференциации методов в связи с фор­мой афазии также значим на ранних стадиях. Здесь более по­казаны логопедические приемы растормаживания речевых функций, «опора» на непроизвольные речевые процессы (привычные речевые стереотипы, эмоционально значимые слова, песни, стихи и т. д. ). Эти приемы способствуют сня­тию тормозных явлений и втягивают больных в речевое об­щение с помощью сопряженной (осуществляемой одновре­менно с логопедом), отраженной (вслед за логопедом) и эле­ментарной диалогической речи.

Общей особенностью этих методик раннего этапа являет­ся то, что они направлены на восстановление всех сторон на­рушенной речи, в основном при пассивном участии больного в процессе восстановления, а также на профилактику возник­новения и фиксирования некоторых симптомов патологии речи; эти методики дают возможность также активизировать восстановление речевых функций у больных с разными фор­мами афазии.

При использовании пения в целях растормаживания ло­гопед должен учитывать: пел ли больной до болезни, возраст больного, его преморбидный уровень, знакомость песни и т. п. Долго задерживаться на этих видах работы не рекоменду­ется; как только у больного начинает восстанавливаться аб­рис (контур) слова, целесообразно переходить к стимулиро­ванию устного самостоятельного заканчивания больным фраз, кратких ответов на вопросы, составлению фраз по кар­тинкам и т. д.

Следует подчеркнуть, что на раннем этапе, когда больной только вышел из периода острого инсульта, работа с ним должна носить особо щадящий и психотерапевтический ха­рактер.

На следующих этапах (через 1, 2—3 мес. после инсульта) при уже определившемся стабильном синдроме (форме) афазии используются методики, не только стимулирующие общее развитие речи, но и способствующие перестройке на­рушенных речевых функций.

Отличие от раннего этапа заключается в гораздо большей дифференциации методик восстановления в зависимости от основного нарушенного звена при той или иной форме афазии.

При восстановлении речи у больных с афазией особое ме­тодическое значение имеет опора на смысловую ее сторону. Смысловая сторона речи используется не только при восста­новлении словесных понятий или грамматического строя речи, но и при восстановлении акустико-гностических про­цессов, так называемого фонематического слуха, и преодо­лении многих других свойственных афазии нарушений.

При афазии необходима комплексная работа над речью в целом. Афазия всегда представляет собой синдром, охваты­вающий все речевые функции. Поэтому восстановительная терапия должна затрагивать все стороны речи больного. При любой афазии следует работать над звуковым анализом и син­тезом состава слов, над чтением и письмом, восстановлением обобщенности словесных понятий, их многозначности, раз­витием свободного и развернутого высказывания и т. д.

К принципиальным методическим положениям относится необходимость при восстановлении любой речевой функции вначале в качестве опоры использовать развернутую систе­му внешних средств, с тем чтобы в дальнейшем произошло постепенное их свертывание. Это постепенное «свертывание» внешней опоры и приводит к тому, что действие начинает со­вершаться уже как внутреннее, умственное действие. Напри­мер, при нарушениях грамматического строя речи, особен­но на начальных этапах, грамматические отношения вначале изображаются в виде наглядных пространственных схем, ко­торые лишь постепенно превращаются во внутренние прави­ла сочетания слов во фразе, употребления предлогов и т. д. (JI. C. Цветкова, 1975).

Необходимо подчеркнуть роль эмоционального фактора в процессе реабилитации. Поэтому первостепенное значение приобретает установление с больным правильных взаимоот­ношений, учет его индивидуальных, личностных особенно­стей, психотерапевтический подход к каждому больному.

Обязательно внимание к созданию щадящего и вместе с тем насыщенного разнообразной программой режима дня в ло­гопедическом кабинете (в отделении реабилитации).

Формы афазий и основные приемы восстановительного обучения

Эфферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов премоторной области доминантного полуша­рия (зоны Брока). Центральным дефектом при этой форме афазии является патологическая инертность речевых стерео­типов. Возникающие у больных персеверации затрудняют или делают невозможными устную речь, письмо и чтение.

Апраксические нарушения артикуляторного аппарата проявляются при эфферентной моторной афазии не по отно­шению к отдельному звуку, а к серии, комплексу звуков, и обозначаются как кинетические. У больных в основном со­храняется произнесение изолированных звуков речи, но страдает их серийная организация, нарушается возможность плавной смены одного артикуляторного акта другим.

Больные застревают на отдельных звуках или слогах сло­ва, вследствие чего расстраивается его целостная ритмико - мелодическая структура. Персеверации возникают и при построении высказывания по картинке и при восприятии ин­струкций; больные не могут переключаться с одного задания на другое.

Нарушение кинетической мелодии слова и фразы и воз­никающие персеверации делают высказывание просодиче­ски разрозненным, нарушается его смыслоразличительная интонационная окраска, появляется монотонность.

Для эффективной моторной афазии характерен распад и фразовой речи больных. Больные практически перестают употреблять служебные и предикативные части речи, в со­ставе их речи преобладают существительные в именитель­ном падеже, редко встречаются глаголы. Лежащие в основе этого явления нарушения предикативной функции внутрен­ней речи и приводят к аграмматизму, называемому «теле­графным стилем». Нарушения чтения и письма у больных с эфферентной моторной афазией обусловлены затруднениями и звуко- буквенного анализа состава слова, приводящими к пропуску букв и слогов, литеральным парафазиям в устной речи и т. д.

В целях преодоления произносительных трудностей по­строения высказывания на раннем этапе после инсульта ис­пользуется метод заканчивания пословиц и фраз «жестким» контекстом. В этих же целях на более поздних этапах реко­мендуется прежде всего восстанавливать схему слова или предложения. Так, для того, чтобы восстановить ритмиче­скую структуру слова разной степени сложности, полезно вве­дение наглядного, схематического изображения разных его элементов. Так, черточками разной длины изображают сло­во, слоги, входящие в слово, и буквы, входящие в слоги. Вначале воспроизведение этой схемы осуществляется боль­ным вместе с логопедом, затем — самостоятельно. Целесооб­разно подбирать слова в порядке усложнения их звуко-рит- мимической структуры (от двухсложного слова с открытыми слогами переходить к трехсложным с разной структурой сло­га и с ударением на первом, затем на втором, на третьем сло­ге и т. д. ).

Полезны упражнения по составлению разных слов из букв одного слова, путем их перестановки. Необходим разбор мор­фологического состава слов — выделение одинаковых или разных корней, суффиксов, флексий. При этом целесообраз­на опора на зрительные схемы морфологического состава слов. Упражнения такого рода стимулируют больного к ак­тивному анализу звукового состава слова и осознанию после­довательности звуков. Постепенно отпадает необходимость внешних опор, и больного можно переводить от оперирова­ния со схемами к анализу внутреннему, к анализу в уме. Так создаются предпосылки и для преодоления дефектов письма при эфферентной моторной афазии, также связанных с распа­дом последовательности звукового ряда, нарушением внутрен­ней схемы слова, проявляющимся в перестановке букв, их пропусках и т. д. Задача логопедической работы — восста­новление аналитического письма, возможности осознанно­го анализа состава написанного слова. <... >

Динамическая афазия возникает при поражении речевой зоны лобной доли доминантного полушария, расположен­ной впереди от так называемой зоны Брока. Характерной особенностью нарушения речи больных с этой формой афа­зии являются речевая аспонтанность, трудности в создании речевого замысла и его планомерного развертывания. Боль­ным с динамической афазией доступны повторение, называ­ние, чтение, письмо под диктовку и краткие ответы на во­просы.

В речи этих больных в большинстве случаев отсутствует выраженная сенсомоторная либо грамматико-семантическая недостаточность.

При активной стимуляции извне больные в состоянии строить высказывание, адекватное по смыслу, удовлетвори­тельное по своему грамматическому построению, но часто кране скудное, свернутое и стереотипное. Здесь оказывается пострадавшим самое начальное «пусковое» звено речевого высказывания, необходимое для перевода внутренней речи во внешнюю.

Методика логопедической работы при динамической афа­зии направлена на повышение речевой инициативы. С этой целью на начальных стадиях обучения больному даются за­дания неречевого характера, но требующие от него прояв­ления известной активности (передать какую-нибудь вещь определенному лицу, найти палату в другом отделении и т. д. ). Впоследствии вводятся виды активных действий, свя­занных с речью (передать что-нибудь «очень важное», напи­сать записку и т. д. ). Собственно-речевая работа включает: а) составление фраз по заданному слову; б) придумывание подписей к картинкам, заглавий к частям какого-нибудь тек­ста; в) составление плана к прочитанному тексту и пересказ текста; г) составление рассказов — импровизаций на за­данную тему; д) следует также предлагать больным строить высказывания с опорой на предложенные вопросительные, побудительные слова и на слова-обращения (сколько..., ко­гда..., пожалуйста..., имя и отчество лица, к которому надо обратиться? и т. д. ); е) моделирование речевых ситуаций, стимулирующих высказывание. Особенно полезно в этом отношении разыгрывание различных речевых этюдов, так называемые речевые игры: «В магазине», «В школе», «В авто­бусе» и т. д.

Особым примером в преодолении аспонтанности больного может быть такое построение занятия, на котором ведущим оказывается не логопед, а больной. Такое занятие можно ор­ганизовать следующим образом. Сначала логопед вместе с больным обсуждает какой-либо рассказ или биографию известного писателя, а затем больной расспрашивает ло­гопеда о содержании рассказа. Ему разрешается при этом пользоваться лежащими перед ним вопросительными сло­вами.

Кроме этих упражнений рекомендуется предлагать боль­ному оценивать на слух различные типы интонаций: вопро­са, побуждения, приказа, просьбы; улавливать значение переноса логического ударения в фразе и т. д.

Эти методические рекомендации в несколько модифици­рованном виде могут быть использованы и в работе с боль­ными с другими формами афазии.

Афферентная (кинестетическая) моторная афазия возни­кает у правшей при поражении нижних отделов постцен­тральной области слева. Первичным дефектом ее является нарушение афферентации движений, нарушение кинестети­ческого контроля движений, следствием чего и оказывается апраксия, обусловливающая невозможность для больного с этой формой афазии выполнения произвольных движений языка, губ и других органов артикуляции. (Больным, напри­мер, трудно: подуть, поцокать, пощелкать языком, надуть щеки и т. д. )

Нарушенная кинестетическая афферентация не может обеспечить соблюдение в каждом конкретном случае двига­тельных параметров, необходимых для производства задан­ного движения или звука речи. Происходит утрата тонких двигательных дифференцировок, необходимых для точной реализации схемы артикуляции. В тяжелых случаях больные не в состоянии произносить не только слова, но и отдельные звуки речи, в более легких случаях они общаются с помо­щью речи, в которой часто возникают литеральные парафа­зии на основе замен сходных по месту и способу образования звуков.

Помимо первичных артикуляторных речевых дефектов в синдроме афферентной моторной афазии имеют место и вто­ричные системные нарушения, охватывающие различные языковые функции и уровни. К ним относятся: искаже­ние структуры фразы (пропуск отдельных слов, предлогов.

неправильная последовательность слов в предложении и т. д. ), сужение значений отдельных слов и различные нарушения письма. Чтение про себя чаще сохраняется.

При грубой выраженности афферентной моторной афазии (безречевые больные с наличием речевого эмбола или без не­го) восстановление артикуляторной стороны речи целесооб­разно начинать с использования приемов растормаживания устной речи при помощи автоматизированных речевых рядов (пения, порядкового счета), произносимых логопедом не­сколько раз в замедленном темпе. Сопряженное и отраженное произнесение больным вслед за логопедом автоматизиро­ванных речевых рядов — наиболее краткий путь восстанов­ления экспрессивной речи. От сопряженного произнесения автоматизированных речевых рядов рекомендуется уже на стадии появления абрисов (общего звукового рисунка) слов переходить к сопряженному повторению фраз с опорой на картинки и на подписи к ним. В процессе этой работы у ряда больных постепенно восстанавливается (в обход апраксии) артикуляционная сторона речи. Причем нередко у больного еще долгое время остаются трудности артикулирования от­дельных звуков и оральная апраксия.

Однако далеко не во всех случаях афферентной моторной афазии восстановлению произносительной стороны речи по­могает методика «растормаживания» или выделения звука из слова с опорой на сохранные афферентации. Нередко при­ходится прибегать к вызову отдельных звуков и коротких слов по слуховой и зрительной имитации. <... >

Порядок вызова звуков каждый раз устанавливается от­дельно в соответствии с реальными произносительными воз­можностями больного. Не следует при этом работать одновре­менно над несколькими звуками одной и той же группы. Пра­вильнее отбирать звуки артикуляторных групп, существенно отличающихся друг от друга (например, губные и передне­язычные). Этим достигается и предупреждение литеральных парафазий. Нередко необходимость в вызове остальных зву­ков группы отпадает, и в речи больного согласно принципу переноса появляются звуки речи, не вызываемые специ­ально.

Звуки, вызванные на занятиях, автоматизируют в подоб­ранных для этой цели словах и фразах.

В работе с больными с афазией нецелесообразно занимать­ся гимнастикой артикуляционного аппарата, использовать зонды, шпатели для вызова звуков, так же как и работу перед зеркалом, так как сосредоточивание внимания на произволь­ных артикуляционных движениях лишь тормозит процесс восстановления.

Сенсорная (акустико-гностическая) афазия возникает при поражении верхних отделов височной доли доминантного по­лушария слева (зоны Вернике). Ядром синдрома сенсорной афазии является нарушение фонематического слуха (слу- хоречевого гнозиса). Это расстройство различения на слух звуков речи — фонем, играющих в языке смыслоразличительную роль, и приводит к разной степени нарушениям восприятия, понимания чужой речи. На ранних стадиях за­болевания и при обширных очагах поражения наблюдается полное расстройство понимания речи, на более поздних эта­пах болезни и при менее обширных поражениях больные ис­пытывают лишь затруднения в понимании смысла речи.

На основе нарушения фонематического слуха возникает и возможность так называемого отчуждения смысла слов. За­ключается оно в разъединении звуковой формы слова с его предметным содержанием. Больной слышит слово, даже по­вторяет его, но не может понять, что оно обозначает.

При сенсорной (акустико-гностической) афазии более сохранным оказывается восприятие обобщенного грамма­тического значения слова, его грамматической принадлеж­ности, на которое больные часто опираются при попытках проникнуть в смысл услышанного или прочитанного слова. Они могут также, в большинстве случаев средней и легкой степени расстройств, отличить правильную грамматическую конструкцию от неверной.

В связи с неустойчивостью, непостоянством звуковой сто­роны речи, связанной с первичным нарушением акустиче­ского гнозиса (различения фонем), расстраивается и само­контроль больного за своей речью, возникает многословие й обилие литеральных и вербальных парафазий (замена зву­ков и слов), иногда до степени «словесного салата», когда речь больного становится непонятной для окружающих. В более легких случаях выявляется аграмматизм, характер­ный для больных с сенсорной афазией. Он характеризуется незаконченностью высказывания, пропусками или замена­ми существительных местоимениями, обилием глагольных форм, междометий, нарушением согласования между отдель­ными частями высказывания и т. д.

Просодическая ритмико-мелодическая сторона речи у боль­ных с сенсорной афазией, как правило, не страдает: речь их бо­гато интонирована.

При сенсорной афазии наблюдаются и вторичные рас­стройства письма и чтения, по своему характеру напоминаю­щие нарушения устной речи больных (замены фонем близ­ких и далеких в акустическом отношении, их перестановки и отчуждение смысла слов при восприятии чужой речи).

В особо грубых случаях сенсорной афазии на начальных этапах восстановительного обучения применяются не­речевые формы работы с целью установления контакта, ор­ганизации деятельности больного, концентрации процесса внимания. <... >

Собственно речевая восстановительная работа на первых этапах (особенно в тяжелых случаях) начинается с при­влечения и концентрации внимания больного на конкретном содержании слова и короткой инструкции. Для этого вводят­ся несложные для восприятия слова и эмоционально насы­щенные короткие фразы с подписями к ним. Больные учатся дифференцировать слова и фразы вначале по их различному звуковому и ритмическому рисунку, разной слоговой струк­туре (например: кот—велосипед, шкаф—виноград и т. д. или «дайте ручку», «дайте мяч», «откройте книгу», «откройте окно», «встаньте» и т. д.

Затем от дифференциации слов, далеких по слоговой и ме­лодической структуре, можно перейти к дифференциации слов с близкой слоговой структурой, но с далекими фоне­матическими отличиями начального звука речи (кот—рот, рак—мак и т. д. ) и слов с общим первым звуком, но разных по своему слоговому и мелодическому рисунку (дерево—дом, стол—собака и т. д. ). Эти слова не только воспринимаются на слух и соотносятся с подписями к картинкам, но и состав­ляются из букв разрезной азбуки, записываются по памяти и под диктовку и прочитываются вслух.

В дальнейшем возможен переход к более тонкой слуховой дифференцировке слов, сходных по звуковому рисунку и с близкими по звучанию первыми звуками (балка — пал­ка, дом — том и т. д. ), постепенно больной начинает улавли­вать, вычленять ранее недоступные для него признаки зву­ков (фонем) — твердость и мягкость, звонкость и глухость и т. д., и наконец, больной сам научается подбирать слова на близкие по звучанию звуки.

Параллельно с этими видами работы логопед организует закрепление восприятия устойчивого смысла слова при его изменяющейся грамматической форме, занимается восста­новлением смысловой структуры слов, стимулирует самокон­троль больного за собственной речью. <... >

Используются смысловые комплексы слов с одинаковы­ми корнями, вычленяются суффиксы и флексии. Так преодо­левают глобальность и непостоянство слухового восприятия и создают опосредствующий предметно-смысловой фунда­мент различения звуковой стороны речи.

Речевое звучание становится предметом осознания боль­ного; появляется возможность саморегуляции, что крайне важно для нормализации вторично измененных при сенсор­ной афазии значений слов (чаще в направлении их чрезмер­ного расширения).

Вместе с показом широты и богатства словесных связей необходимо раскрывать перед больными действительные гра­ницы использования слов, приучать их к критическому вы­бору слов для выражения мысли. Это один из способов борьбы с вербальными парафазиями (заменами слов) — часто встре­чающихся в речи больных с сенсорной афазией.

При описании больными картинок рекомендуется исполь­зовать схему предложения в целях ограничения высказыва­ний больного сенсорной афазией и уточнения его общей структуры.

При коррекции экспрессивной речи с самого начала, та­ким образом, следует помнить о необходимости «наложения рамок», ограничивающих высказывание больных с сенсор­ной афазией и, следовательно, делающих его более лако­ничным и упорядоченным. Например, больному предъявля­ется простая сюжетная картинка и дается задание сказать, что на ней нарисовано, используя не более 3—4 слов. Поми­мо этого постоянно уточняется смысл слов, необходимых для построения высказывания. Это уточнение достигается путем их «смыслового обыгрывания», т. е. введение во фразы с са­мым различным контекстом. Наиболее распространен здесь прием заполнения слов, пропущенных в фразах.

 

При менее грубой выраженности нарушения понимания и на средних этапах динамики восстановления логопедичес­кая работа ведется в виде бесед на близкие больному темы, а также с использованием устных инструкций, предъяв­ляемых в порядке их усложнения. Чрезвычайно полезно прослушивание больным интересных по содержанию текстов, читаемых логопедом вслух, и ответы на вопросы по тексту.

Необходима также специальная работа по выработке кон­троля за правильностью чужой и собственной речи. Больно­му предъявляются устно и письменно различные речевые конструкции — правильные и специально искаженные, как по смыслу (парадоксальные фразы, например, «Вы живете на Северном полюсе? »), так и по форме (например, больного спрашивают, правильно ли звучит «кошка сидит на стула»; или правильно звучит, например, «ташка» вместо «чашка» ит. д. ).

При воспитании самоконтроля за правильностью своей речи на средних и поздних этапах динамики восстановле­ния полезно фиксировать внимание больного на ошиб­ках с использованием записей его речи на магнитофонной пленке.

По мере восстановления у больного с сенсорной афазией фонематического слуха уменьшаются и дисграфические расстройства. Вместе с тем для преодоления дисграфии кро­ме вышеперечисленных приемов восстановления смысло- различительной стороны речи рекомендуется также прово­дить зрительные и слуховые диктанты отдельных слов и фраз с опорой на картинки.

Акустико- мнестическая афазия возникает при поражении у правшей средних и задних отделов височной области сле­ва. Первичные речевые дефекты при этой форме афазии так­же относятся к сфере восприятия речи, однако они связаны не столько с нарушением фонематического слуха, сколько с дефектами слухо- речевой памяти, нарушением удержания серии слов, состоящих иногда всего лишь из 2—3 слогов. Из трех предъявленных для повторения слов больной удержива­ет чаще либо первое, либо последнее слово. При этой форме афазии уменьшается и объем слухоречевого восприятия. При акустико- мнестической афазии наблюдается и некоторое ослабление и обеднение зрительных представлений о пред­метах.

Неспособность к удержанию в памяти речевой информа­ции, воспринятой на слух, приводит к недостаткам понима­ния длинных, сложнопостроенных речевых отрезков.

При показе серий предметов, например: «пол — окно — дверь», или частей тела, например: «нос — глаз — ухо», у больных с акустико- мнестической афазией может про­явиться отчуждение смысла слов, не наблюдаемое обычно при показе единичных предметов.

Для структуры собственной речи больных с акустико- мне­стической афазией характерны трудности актуализации слов, необходимых для организации в

⇐ Предыдущая17181920212223242526Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: