Периоды клинического течения острой лучевой болезни.

Течение костно-мозговой формы острой лучевой болезни характеризуется определенной цикличностью - наблюдается четыре периода клинического течения.

1. Начальный, или период общей первичной реакции.

2. скрытый, или период относительного клинического благополучия;

3. период разгара;

4. период восстановления.

В начальном периоде появляются симптомы острых функциональных расстройств ЦНС, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, дыхания и терморегуляции. Время появления отдельных симптомов, их выраженность, длительность зависит от степени тяжести лучевого поражения. Наиболее характерно появление тошноты, рвоты и адинамии. Они в наибольшей степени коррелируют с дозой облучения. Рвота возникает часто внезапно, безо всяких предвестников. При легкой степени ОЛБ она обычно однократная через два и более часов после облучения, при второй степени ОЛБ - повторная через 1-2 часа, при третьей степени ОЛБ - через 0,5-1 час многократно, при четвертой степени – неукротимая рвота сразу же после облучения. Часто больные ощущают жажду и сухость во рту, а в тяжелых случаях появляются жидкий стул, парез кишечника и желудка. Гипо- и адинамия наблюдается во все периоды заболевания, но наиболее существенно в начальном периоде и в периоде разгара болезни. Ее развитие в начальном периоде связано с нарушением функций ЦНС и нервно- мышечного аппарата. Она проявляется мышечной слабостью, снижением физической дееспособности, головной болью, головокружением, в тяжелых случаях - адинамией. При объективном исследовании отмечается гиперемия, гипергидроз кожи, лабильность вазомоторов, тремор рук, повышение и понижение АД, тахикардия. В тяжелых случаях могут появляться патологические рефлексы, повышение температуры тела, коллапс, шок, отек легких. При исследовании крови выявляется относительная и абсолютная лимфопения до 0,6*10*9/л при I степени ОЛБ, до 0,5-0,3*10*9 / л при II степени ОЛБ и менее. Одновременно уменьшается и количество гранулоцитов, имеется наклонность к ретикулоцитозу. Продолжительность этого периода от нескольких часов при легкой степени ОЛБ до 2-3 суток при тяжелой степени ОЛБ.

В скрытом периоде, несмотря на улучшение самочувствия больных, прогрессируют изменения в системе крови, нервной и эндокринной системах, а также обмена веществ. Развивается панцитопения. Длительность скрытого периода варьирует: до 30 суток при ОЛБ I степени; 15-25 суток при ОЛБ II степени; 8-17 суток при ОЛБ III степени; менее 6 суток или вообще отсутствует при ОЛБ IV степени тяжести.

Клиническая картина периода разгара определяется панцитопенией и снижением иммунореактивных защитных сил организма. Наиболее характерными являются некротические ангины, стоматиты, пневмонии, агранулоцитарные энтероколиты. В тяжелых случаях развивается картина сепсиса. Тромбоцитопения и снижение резистентности сосудистой стенки ведут к геморрагическому синдрому. Кровоточивость раньше всего обнаруживается на слизистых полости рта, кожи паховых областей, присоединяются носовые и кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку глаз, гематурия.

Таблица №1 Количество лейкоцитов и тромбоцитов в период разгара в зависимости от степени тяжести ОЛБ.

Из-за резкой болезненности слизистой десен, полости рта и болей при глотании облученный не может принимать пищу. Резкое снижение аппетита, диспептические явления, лихорадка усугубляют состояние и ведут к обезвоживанию организма, грубым нарушениям обмена веществ. У больных нарушается сон, появляется резкая слабость, адинамия, головные боли, головокружения, астенизация. При неврологическом обследовании выявляются симптомы раздражения мозговых оболочек, анизорефлексия; на ЭКГ регистрируются признаки ухудшения функционального состояния миокарда. Общее содержание белка в сыворотке крови уменьшено за счет альбуминов. При бактериологическом исследовании выявляются признаки активизации инфекции. Из крови и костного мозга высевается кишечная палочка, стафилококк и стрептококк и другие микроорганизмы.

Период восстановления начинается с признаков оживления кроветворения. В периферической крови обнаруживаются единичные миелобласты, промиелоциты, миелоциты, ретикулоциты, и в дальнейшем быстро (в течение нескольких дней) нарастает число лейкоцитов. В костном мозге картина бурной регенерации с большим числом митозов, прогрессирующим увеличением общего числа миелокариоцитов. Одновременно с началом восстановления кроветворения происходит критическое падение температуры тела, улучшение общего самочувствия, исчезновение признаков кровоточивости. У больных восстанавливается двигательная активность и аппетит. Восстановление функций организма идет медленно. Длительное время остается астенизация, вегетососудистая дистония, лабильность гематологических показателей. Период восстановления продолжается от нескольких месяцев до 1 года. В дальнейшем на протяжении многих лет выявляются остаточные явления или отдаленные соматические и генетические последствия.

Молниеносная форма острой лучевой болезни - включает кишечную форму, сосудисто-токсемическую и церебральную.

Кишечная форма (10-20 Гр). В ее клинической картине с самого начала преобладают симптомы острых желудочно- кишечных расстройств и, прежде всего, радиационного энтероколита. Наблюдаются симптомы выраженной токсемии: лихорадка, боли в мышцах, суставах, резкая слабость, головные боли. Возникает рвота, понос, признаки обезвоживания организма. При этих формах поражения происходит прекращение митотического деления клеток кишечного эпителия и их массовая интерфазная гибель, потеря белков, электролитов, дегидратация тканей. Обнажается поверхность слизистой оболочки кишок, что способствует проникновению инфекции. Возможно развитие шока вследствие действия токсических веществ микробного и тканевого происхождения. Клиническая картина характеризуется рвотой, анорексией, вялостью, примесью крови в кале, повышением температуры тела, болью по ходу кишок. Развивается паралитическая непроходимость кишок, перитонит в результате нарушения барьерной функции кишечной стенки. Летальность составляет 100% на 2-3 неделе заболевания.

Сосудисто-токсемическая форма молниеносной (острейшей) лучевой болезни развивается при облучении в дозе 20-80 Гр. В ее основе лежит токсически- гипоксическая энцефалопатия, обусловленная нарушением церебральной ликвородинамики и токсемии. Клиническая картина складывается из нарастающих проявлений астено-гиподинамического синдрома и острой сердечно-сосудистой недостаточности. Характерны выраженная первичная эритема, иктеричность склер, прогрессирующая гипотония, коллапс, олигоанурия. На 2-3 сутки исчезают лимфоциты, гранулоциты, возникает глубокая тромбоцитопения, аплазия костного мозга. При явлениях комы пораженные гибнут на 4-8 сутки.

Церебральная форма молниеносной (острейшей) лучевой болезни возникает при облучении в дозе 80-100 Гр. В ее патогенезе ведущее место принадлежит поражению на молекулярном уровне клеток головного мозга и мозговых сосудов с развитием тяжелых неврологических расстройств. Для клинической картины характерно сразу же после облучения появления рвоты с временной потерей сознания через 20-30 минут. После кратковременного лейкоцитоза к концу 1 суток развивается агранулоцитоз и исчезновение лимфоцитов. В дальнейшем развивается психомоторное возбуждение, дезориентация, атаксия, клонические и тонические судороги, расстройства дыхания, коллапс, сопор и кома. Смерть наступает от паралича дыхания в первые часы или первые 2-3 суток.

При облучении в дозах свыше 100-120 Гр возникает смерть под лучом.