VI. Сочетанное облучение (внешнее и внутреннее).

Острая лучевая болезнь, обусловленная внешним равномерным гамма-нейтронным облучением, характеризуется наиболее полной (“классической”) клинической картиной с признаками поражения костного мозга, кишечника, сосудистой и нервной систем, с четкой периодичностью течения болезни, более строгой зависимостью между ее тяжестью и величиной поглощенной дозы.

Острая лучевая болезнь, вызванная внешним неравномерным гамма- или гамма-нейтронным облучение, характеризуется менее отчетливыми проявлениями общих закономерностей течения заболевания (цикличность, поражение кроветворения), чем при общем равномерном облучении, менее четкой связью между тяжестью болезни и величиной поглощенной дозы. В клинической картине обычно на первый план выступают симптомы, обусловленные поражением органов, получивших наибольшую дозу облучения: кожи (лучевой дерматит), кишечника (кишечный синдром по типу энтерита), головы (отек головного мозга), верхней половины туловища (оральный синдром, неврологические расстройства, радиационный конъюнктивит). Выраженность симптомов поражения кроветворной ткани определяется объемом облученного костного мозга.

Острая лучевая болезнь, развивающаяся в результате попадания внутрь организма (инкорпорации) радиоактивных веществ (РВ), имеет много общего с клинической картиной ОЛБ вследствие внешнего облучения. Однако из-за своеобразного поведения в организме РВ и неравномерности облучения, как правило, отмечаются характерные особенности. Различные радиоактивные элементы после попадания во внутреннюю среду организма через дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, кожу и раневые поверхности распределяются в тканях и органах неодинаково. Продолжительность заболевания определяется не только количеством попавших в организм РВ, но и величиной эффективного периода их полураспада. Изотопы с большим периодом полураспада длительно задерживаются в организме, способствуют увеличению суммарной дозы облучения и угнетают процессы восстановления. Поражающий эффект инкорпорированных РВ зависит также от физико-химических свойств радиоактивных изотопов (агрегатное состояние, вид испускаемых частиц, токсичность). При этом в наибольшей степени повреждаются те органы, через которые РВ поступают в организм и выводятся из него, или избирательно накапливаются. Орган, подвергающийся наибольшей опасности вследствие своей радиочувствительности или накопления в нем радиоактивного изотопа, называют “критическим органом”. Большая часть РВ выводится из организма в первые дни после поступления, в основном через желудочно-кишечный тракт и почки, и в меньшей мере – с мокротой и слюной. Изотопы, накапливающиеся в костной ткани, выводятся из организма крайне медленно.

В результате указанных причин острая лучевая болезнь от внутреннего облучения отличается большим разнообразием клинических проявлений в зависимости от спектра поглощенных РВ, а также путей поступления их и выведения из организма. Так, при ингаляционном поражении в клинической картине доминируют проявления воспалительно-некротических изменений органов дыхания, при энтеральном – признаки желудочно-кишечного синдрома, в случаях избирательного накопления изотопа в органе или ткани – становятся манифестными симптомы поражения критических органов. Значительные изменения развиваются на путях выведения РВ из организма: желудочно-кишечный тракт, мочевыделительная система, органы дыхания. В связи с глубоким подавлением процессов восстановления период выздоровления, как правило, удлинен.

Особенности клиники острой лучевой болезни при сочетанном радиационном поражении определяются своеобразием условий облучения. Сочетанные радиационные поражения являются чаще всего результатом совместного воздействия внешнего гамма-излучения и апликации на кожу и слизистые или поступления внутрь организма радиоактивных продуктов деления.

Хроническая лучевая болезнь представляет собой самостоятельную форму лучевой патологии, которая развивается в результате продолжительного одно – или многократного облучения организма в малых дозах при интенсивности 0,1–0,5 Гр/сутки, после суммарной дозы 0,7–1,0 Гр. Ее особенности обусловлены характером внешнего облучения, многообразием клинических проявлений, сочетанием симптомов повреждения критических органов с реакциями приспособительного характера, высокой вероятностью отдаленных последствий. ХЛБ никогда не возникает как исход острой лучевой болезни, хотя клиническая картина во многом сходна. Это объясняется одинаковыми механизмами повреждения радиочувствительных клеток.

К общим реакциям организма при ХЛБ относятся: астения; органические поражения ЦНС; нарушение периферического кровообращения в коже, конечностях, головном мозге; угнетение секреторной и ферментативной активности пищеварительных желез, нарушение моторики желудка и кишечника, гастрит; нарушение состава крови, анемия, при длительном облучении – вероятность лейкозов. Преобладание тех или иных изменений обусловлено повреждением систем с ограниченной способностью к регенерации (нервная, эндокринная, сердечно–сосудистая).

Лучевая болезнь при внутреннем облучении является самостоятельной формой хронического заболевания, на фоне которого формируется избирательное поражение отдельных органов и систем. Она имеет существенные особенности по сравнению с лучевой болезнью от внешнего облучения. Это более тяжелые последствия для организма
из-за отсутствия возможности использования эффективных методов защиты; наличие контактного облучения, а потому длительное воздействие на ткань; отсутствие поглощения a-частиц роговым слоем кожи; повреждение органов и тканей с высокой концентрацией радионуклидов.

Специфические особенности течения лучевой болезни при внутреннем облучении зависят от путей поступления (через дыхательные пути с воздухом, через ЖКТ с водой и пищей, через раневую поверхность кожи и слизистых) и определяются во многом типом распределения радионуклидов в организме. Некоторые радионуклиды относительно равномерно распределяются в организме, вызывая общее облучение, но большинство избирательно накапливается в различных органах и тканях. В минеральной части скелета накапливаются кальций, стронций, барий, радий. По ретикулоэндотелиальному типу распределяются цинк, торий, америций, трансурановые элементы; по диффузному – калий, натрий, цезий, рубидий и др. Известны «органотропные» радионуклиды, избирательно накапливающиеся в некоторых органах (например, изотопы йода в щитовидной железе).