Методика проведения практического занятия (на биологическом материале)

После проверки исходного уровня знаний (тестовый контроль), определяют границы груди на скелете, которые соответствуют границам грудной клетки. При рассмотрении топографоанатомических особенностей груди необходимо различать следующие понятия: грудная клетка, образованная ребрами, грудиной и грудными позвонками; грудная стенка, образованная костями грудной клетки, межреберными мышцами, мышцами плечевого пояса, верхними отделами мышц живота, фасциями и клетчаточными слоями; грудная полость – пространство, ограниченное грудной стенкой и диафрагмой, выстланное внутригрудной фасцией. Проводят условные вертикальные ориентировочные линии, по которым определяют проекцию органов грудной полости на грудную стенку, а также локализацию патологического процесса на груди.

Отмечают конституциональные особенности формы грудной клетки: для гиперстеников (брахиморфы) характерно преобладание поперечных размеров (эпигастральный угол тупой), у астеников (долихоморфы) преобладают продольные размеры (эпигастральный угол острый), у нормостеников (мезоморфы) - промежуточная форма. Следует учесть, что у женщин типичные формы грудной клетки выражены хуже, чем у мужчин. Форма груди, как правило, асимметрична (больше развита правая половина).

Далее, на муляжах, а затем на трупе изучают строение грудной стенки. Послойно препарируют грудную стенку: окончатым разрезом, проведенным по наружному краю грудины медиально, сверху - по нижнему краю ключицы, снизу - по шестому ребру. Рассматривают кожу с подкожной жировой клетчаткой, поверхностную фасцию. Обращают внимание на то, что поверхностная фасция грудной стенки образует капсулу для молочной железы. Утолщенные пучки фасции, идущие от ключицы к верхнему краю капсулы называются подвешивающей связкой молочной железы. Последняя имеет альвеолярно-трубчатое строение и расположена на большой грудной мышце, будучи отделена от нее слоем ретромаммарной жировой клетчатки и соединительной ткани. Обращают внимание, что от фасциальной капсулы вглубь железы отходят радиально расположенные перегородки, которые окружают отдельные дольки и располагаются по ходу выводных протоков. Кровоснабжение молочной железы осуществляется за счет внутренней грудной артерии, латеральной грудной артерии, межреберных артерий. Артерии сопровождаются одноименными венами. Иннервируют молочную железу и кожу над ней ветви межреберных нервов (от II до V), надключичных нервов (из шейного сплетения) и передних грудных нервов (из плечевого сплетения).

Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы молочной железы весьма важны в практическом плане, так как они представляют пути, по которым чаще, чем по кровеносным сосудам, распространяются метастазы при раке молочной железы и инфекция при гнойном воспалительном процессе в ней. Лимфатическая система молочной железы представлена поверхностными и глубокими лимфатическими сосудами. Глубокие сосуды, возникая внутри долек железы, анастомозируют с поверхностными кожными лимфатическими сосудами. Этим объясняется ранняя инфильтрация кожных сосудов при метастазировании злокачественных опухолей – «кожная дорожка» метастазов («втянутый» сосок, «лимонная корочка» на коже).

Основным путем оттока лимфы от молочной железы является подмышечный путь (в этом направлении дренируется около 4/5 лимфы, оттекающей от молочной железы). Отводящие лимфатические сосуды на этом пути часто прерываются в лимфатических узлах на уровне III ребра под краем большой грудной мышцы (узел Зоргиуса). Он один из первых увеличивается в размерах при метастазировании в подмышечные узлы и поэтому имеет важное значение для диагностики начальной стадии рака молочной железы.

Кроме главного пути оттока лимфы от молочной железы существуют дополнительные пути: в подключичные лимфатические узлы; в надключичные узлы; через межреберные промежутки в парастернальные лимфатические узлы, по ходу внутренних грудных артерий и вен; в подмышечные узлы противоположной стороны; по анастомозам с лимфатическими сосудами надчревной области – в лимфатическую сеть предбрюшинной клетчатки с последующими связями с лимфатическими сосудами других областей.

Пути метастазирования из молочной железы в определенной мере связаны с локализацией опухоли. Так, в парастернальных узлах, подмышечных узлах противоположной стороны и лимфатических узлах области живота чаще возникают метастазы при опухолях медиальных и нижних отделов молочной железы, а в подмышечных, подключичных и надключичных лимфатических узлах – при опухолях в верхних и наружных ее квадрантах.

Собственная фасция груди представлена довольно плотным листком; она покрывает мышцы грудной стенки и образует для них влагалища. Исследуют, что она состоит из поверхностного и глубокого листков, участвующих в образовании субпекторальных клетчаточных пространств (поверхностного и глубокого). Эти клетчаточные пространства являются местами расположения субпекторальных флегмон грудной стенки.

Затем переходят к изучению видов оперативных вмешательств на молочной железе. Рассматривают различные локализации маститов, их виды. Указывают, что хирургическое лечение маститов зависит от их локализации. Интрамаммарный мастит требует проведения радиальных разрезов, параллельно ходу молочных протоков. Вскрытую полость опорожняют от гноя, а затем дренируют. При ретромаммарных маститах нужно применять дугообразный разрез по нижней полуокружности железы.

Следует отметить, что при обнаружении доброкачественной опухоли применяют секторальную резекцию пораженной части железы.

Далее приступают к изучению хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы. Для этого на трупе йодной палочкой намечают два полуовальных разреза. Оба кожных разреза начинают от головки плечевой кости, обходят «опухоль» на 4 поперечных пальца с обеих сторон и заканчивают разрезы в реберно-ксифоидальном углу соответствующей половины грудной стенки. Затем подчеркивают, что удалению подлежит не только молочная железа, но и обе грудные мышцы, а также клетчатка и лимфатические узлы, расположенные по ходу подмышечных сосудов, предлопаточной щели и подмышечной впадины. Таким образом производится радикальное удаление подлежащих слоев, вплоть до наружных межреберных мышц. Дефект стенки, образующийся после удаления молочной железы, закрывают за счет сближения кожных краев, оставляя через контрапертуры два дренажа для оттока лимфы.

Указывают, что такую врачебную манипуляцию, как прокол грудины с целью извлечения костно-мозгового пунктата должен уметь выполнять каждый врач независимо от специализации. Для этого нужно использовать пункционную иглу Вира. Место для пункции определяют на границе средней и проксимальной трети тела грудины по передней срединной линии. На кадавере находят место предполагаемого прокола, послойно инфильтрируют (обезболивают) мягкие ткани, затем берут иглу Вира и располагают ее перпендикулярно к телу грудины. Для прохождения через наружную костную пластинку грудины требуется некоторое усилие, а затем игла попадает в губчатое вещество, богатое костным мозгом. Для диагностического исследования достаточно 0,3-0,5 мл пунктата. После удаления иглы со шприцем, место прокола обрабатывают йодом и заклеивают пластырем.

Далее рассматривают на таблицах, муляжах и кадаверном материале строение межреберного промежутка, который ограничен сверху нижним краем вышележащего ребра, спереди - наружной межреберной мышцей и одноименной мембраной, сзади - внутренней межреберной, подреберной и поперечной мышцами груди. Указывают, что межреберный сосудисто-нервный пучок проходит вдоль нижнего края вышележащего ребра. Это имеет большое значение при проведении пункции плевральной полости. Кроме того, надо учитывать, что по нижнему краю ребер проходит реберная борозда, выраженная на протяжении от головок ребер до средней подмышечной линии. В этой борозде и проходит сосудисто-нервный пучок. Кпереди от средней подмышечной линии межреберный сосудисто-нервный пучок залегает посередине промежутка и, следовательно, более подвержен ранениям.

Пространство, ограниченное грудной стенкой и диафрагмой, выстланное изнутри внутригрудной фасцией называется грудной полостью. К фасции прилежит небольшой слой предплевральной клетчатки и париетальная плевра.

Далее останавливаются на нижней стенке грудной полости - диафрагме. Рассматривают мышечные части диафрагмы (грудинную, реберную, поясничную) и сухожильный центр. Обращают внимание на «слабые» участки диафрагмы. На границе грудинной и реберной частей отсутствуют мышечные волокна, поэтому здесь соприкасаются две фасции: внутригрудная и внутрибрюшная (грудинно-реберный треугольник). Аналогичный участок находится на границе реберной и поясничной частей диафрагмы и называется пояснично-реберным треугольником.

Затем, после трансстернальной торакотомии, приступают к рассмотрению грудной полости, в которой располагаются три замкнутых мешка: два плевральных и один перикардиальный. Напоминают, что давление в плевральной полости отрицательное. Изучают скелетотопию и синтопию плевры и ее синусов. Указывают, что наиболее выраженным является реберно-диафрагмальный синус, максимальная глубина которого достигает 8см. Полость этого синуса не заполняется легким даже при форсированном вдохе. Кровоснабжение париетальной плевры осуществляется межреберными артериями. Иннервация плевры имеет особенность - нервные окончания симпатических и парасимпатических волокон располагаются, в основном, только на париетальной плевре; поэтому она является одной из мощных рефлексогенных (шокогенных) зон грудной полости.

Далее приступают к препаровке и изучению топографии элементов корней правого и левого легкого. Кровоснабжение легких имеет особенность, связанную с его дыхательной функцией: легочные артерии содержат венозную кровь, а легочные вены - артериальную. Поэтому кровоснабжение самих легких осуществляется бронхиальными артериями, отходящими от грудной части аорты. Иннервация осуществляется передними и задними легочными сплетениями, располагающимися непосредственно на корнях легких.

Переходят к рассмотрению ранений грудной стенки. Они делятся на проникающие и непроникающие в грудную полость. При повреждении целостности внутригрудной фасции (а не только париетальной плевры) ранения называются «проникающими». Проникающие ранения грудной стенки обычно сопровождаются развитием пневмоторакса, то есть попадания воздуха в плевральную полость. В зависимости от способа попадания воздуха в плевральную полость, различают три вида пневмоторакса: открытый, закрытый и клапанный. Подчеркивают, что наиболее благоприятным по течению является закрытый пневмоторакс. Поэтому тактика хирурга заключается в превращении остальных видов пневмоторакса именно в закрытый. На месте травмы первично врач должен наложить закрытую (окклюзионную) повязку, а в хирургическом отделении провести герметичное ушивание раны грудной стенки, которое достигается применением плевромышечных швов. Лечение закрытого пневмоторакса осуществляется проведением плевральной пункции.

Далее следует подробно разобрать клапанный или напряженный пневмоторакс, потому что он является самым опасным. Это объясняется тем, что при данном виде пневматоракса образовавшийся кожно-мышечный лоскут пропускает воздух только внутрь плевральной полости. Это приводит к быстрому накоплению воздуха в плевральной полости (вследствие учащенного дыхания) и ателектазу легкого. Ателектаз легкого с одной стороны приводит к компенсаторной эмфиземе другого легкого. Поскольку между легкими находятся органы средостения с крупными рефлексогенными зонами, то наблюдается «баллотирование» средостения с механическим раздражением этих шокогенных зон, что приводит к развитию плевропульмонального шока.

На трупе можно провести имитацию пункции плевральной полости при гемотораксе. Для этого следует создать элементарную замкнутую систему: использовать пункционную иглу, соединенную со шприцем резиновой трубкой или трехходовым краном. Местом прокола обычно является 7-8 межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии. Игла должна проходить по верхнему краю нижележащего ребра. При наличии большого количества жидкости в плевральной полости важное значение имеет медленная скорость отсасывания жидкости, иначе возможно «баллотирование» средостения и шок.

Далее разбирают оперативные доступы к легким, используя таблицы и муляжи. Различают передне-боковой, задне-боковой и стандартный боковой доступы к легким. Подчеркивают показания к их использованию.

Приступают к разбору показаний и техники пневмонэктомии, лобэктомии и сегментэктомии. При этом обращают внимание на то, что все эти радикальные операции объединяет основной принцип: перевязка и пересечение долевых, сегментарных и корневых легочных сосудов и бронхов.

При пульмонэктомии главный момент операции заключается в выделении легкого от спаек с последующим пересечением и ушиванием элементов корня легкого. При этом надо соблюдать следующую последовательность: сначала выделить и перевязать легочную артерию, затем легочные вены и в последнюю очередь перевязывается бронх. Легкое удаляют. После ушивания, оставшуюся культю бронха проверяют на герметичность под слоем жидкости, затем укрывают лоскутом из медиастинальной плевры (плевризация). Лобэктомия и сегментэктомия проводятся по аналогичному принципу. Технически лобэктомия более трудно выполнима, потому что можно ошибиться при выделении долевого бронха, приняв его за сегментарный. Для определения границы между долями следует пережать долевой бронх и раздуть легкое.

Большой практический интерес представляет знание особенностей ушивания ран легкого. Следует отметить, что хирурги, в зависимости от локализации, выделяют следующие виды ран легкого: поверхностные колото-резаные, краевые повреждения, глубокие повреждения паренхимы долей, прикорневые раны с повреждением бронхососудистых структур, наконец, сочетанные повреждения легких и соседних органов. Наиболее часты повреждения нижних долей легких. Тактика хирурга определяется особенностями и локализацией повреждений. Поверхностные и краевые раны зашивают двухрядным швом. Для имитации этого студенты должны взять легочный комплекс и нанести поверхностное повреждение, а затем приступить к наложению швов: первым рядом следует использовать П-образные швы через глубину раны; вторым рядом накладывают узловые швы, которые проводятся через П-образные. Существует также и другой метод ушивания этих ран: обшивание раны кисетным швом, а затем наложение П-образных швов (способ Тигеля).

В настоящее время торакальные хирурги стараются использовать ультразвуковую торакоскопическую герметизацию ран легкого. Для этого применяется биосовместимый цианалкрилатный клей, который вводится в рану легкого через торакоскоп с последующей обработкой ультразвуком до достижения герметичности легочной ткани вследствие диффузии и полимеризации клея. Преимуществом такого метода является хорошая и быстрая полимеризация в присутствии влаги, нетоксичность и способность рассасываться в организме. Рану легкого заполняют на всю глубину в момент выдоха под контролем зрения с помощью специального устройства, вводимого в плевральную полость через операционный троакар. Озвучивание клея проводится стандартным ультразвуковым хирургическим аппаратом.

Затем приступают к разбору топографии органов средостения. Под «средостением» понимают комплекс органов, крупных сосудов и нервных образований, расположенных между средостенными плеврами с боков, спереди ограниченный грудиной, сзади - грудным отделом позвоночника, снизу – диафрагмой.

Общепринятым является деление средостения на передний и задний отделы условной фронтальной плоскостью, проведенной через корень легких. Однако с практической точки зрения его делят также на 4 отдела: верхнее, среднее, переднее и заднее. На таблицах, муляжах, кадавере рассматривают органы, относящиеся к переднему средостению: сердце с перикардом, крупные кровеносные сосуды (верхняя полая вена, легочный ствол, восходящая часть и дуга аорты), трахея с бифуркацией, вилочковая железа, диафрагмальные нервы. Обращают внимание на синтопию перикарда, разбирают практическое значение его пазух: поперечной и косой.

Поперечный синус перикарда, расположенный в основании сердца между крупными сосудами (аортой и легочным стволом - спереди, верхней полой веной - сзади), имеет практическое значение при необходимости внеперикардиального доступа к этим сосудам.

Далее приступают к изучению скелетотопии и синтопии сердца. Рассматривают отделы сердца на таблицах, муляжах, препаратах. Разбирают особенности кровоснабжения сердца, дающие основание для выделения третьего круга кровообращения. При разборе синтопии сердца следует обратить внимание на тесное прилегание к его задней поверхности пищевода. При развитии у больного гипертрофии левых отделов сердца для дифференциальной диагностики можно использовать рентгеноконтрастные (бариевой взвесью) исследования пищевода. Если пищевод имеет небольшое отклонение от своего обычного положения, то можно диагностировать гипертрофию левого предсердия. При значительном отклонении его, возможен диагноз гипертрофии левого желудочка. При наличии доброкачественных или злокачественных опухолей в средней и нижней трети пищевода возможно распространение и метастазирование их в сердце.

Далее следует остановиться на топографии крупных кровеносных сосудов: верхней полой вены, восходящей части и дуги аорты, легочном стволе, используя при этом таблицы, муляжи, препараты, труп. Указать, что возможны врожденные и приобретенные заболевания этих сосудов (коарктация, аневризма, незаращение боталлова протока и др.). Кратко останавливаются на топографии вилочковой железы, отмечая ее возрастные особенности.

При разборе топографии диафрагмальных, блуждающих и возвратных нервов уместно остановиться на рефлексогенных (шокогенных) зонах грудной полости. Они представлены: поверхностным левым сердечно-легочным сплетением; глубоким правым сердечно-легочным сплетением; околопозвоночным; предпозвоночным сплетением. Коротко останавливаются на топографии грудного отдела трахеи и главных бронхов.

Затем приступают к разбору топографии органов заднего средостения: грудного отдела пищевода, грудного протока, непарной и полунепарной вен, нисходящей части аорты, грудного отдела симпатического ствола, блуждающих нервов.

После краткого изучения взаиморасположения вышеперечисленных элементов заднего средостения, основное внимание следует уделить топографии пищевода, как основного органа заднего средостения, часто являющегося объектом хирургических вмешательств. При изучении синтопии пищевода надо подчеркнуть тесное прилегание к его задней поверхности грудного лимфатического протока. Во время резекции пищевода можно случайно его повредить, что приводит к развитию хилоторакса и гибели больного. При скоплении жидкости в полости перикарда (экссудат, кровь) необходимо произвести пункцию перикарда. Студентам предлагают взять пункционную иглу и на трупе произвести имитацию этого прокола. Обращают внимание на то, что вкол иглы следует проводить в краниальном направлении под углом 45º к поверхности тела. Место прокола находится между мечевидным отростком и левой реберной дугой.

Для проведения хирургических операций на сердце и крупных кровеносных сосудах применяются следующие оперативные доступы: продольная стернотомия, продольно-поперечная стернотомия, поперечная торакотомия. По отношению к плевре эти доступы разделяются на экстра - и интраплевральные. В последнее время кардиохирурги предпочитают интраплевральные (трансплевральные) доступы передне-боковым разрезом по третьему или четвертому межреберью слева. Травматичность стернотомий обусловила поиск более совершенного хирургического инструментария, использованию ультразвуковых хирургических инструментов. Применение этих инструментов значительно ускоряет регенерацию и заживление грудины.

Далее рассматривают хирургическую анатомию врожденных пороков сердца и крупных сосудов. Пороки разделяют на три группы: изолированные пороки сердца (дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородки и др.); изолированные пороки крупных сосудов (коарктация аорты, аневризма аорты, стеноз легочной артерии и др.); комбинированные пороки сердца и крупных кровеносных сосудов (триада, тетрада, пентада Фалло и др.) Триада Фалло характеризуется сужением легочного ствола, гипертрофией правого желудочка и дефектом межжелудочковой перегородки. При тетраде Фалло к этим трем признакам добавляется еще декстрапозиция аорты. При пентаде Фалло пятым признаком является наличие дефекта межпредсердной перегородки.

Хирургическое лечение комбинированных пороков разделяется на две группы: 1) радикальные операции (ушивание межжелудочковой или межпредсердной перегородок, иссечение суженого участка аорты или легочной артерии) и 2) паллиативные операции, направленные на создание анастомозов между сосудами большого и малого кругов кровообращения (между аортой и легочной артерией, между подключичной артерией и легочной артерией, между верхней полой веной и правой легочной артерией). Выбор метода лечения обычно зависит от общего состояния больного. При проведении радикальных операций на сердце необходимо использование аппарата искусственного кровообращения (АИК). Следует разобрать принцип действия АИК, нарисовав на доске его составные части: оксигенаторный насос и теплообменник. Указать, что в последнее время АИК сочетается с искусственной гипотермией до 26-27º.

Ушивание дефекта межжелудочковой перегородки производят чрезжелудочковым доступом: продольным или поперечным рассечением стенки правого желудочка. Предпочтительнее, однако, применение чрезпредсердного доступа с временным отсечением медиальной створки трехстворчатого клапана. Пластику дефекта производят с помощью синтетической заплаты.

Затем приступают к изучению паллиативных операций при сужении легочного ствола (пороки «синего» типа). Поскольку при таком пороке в малый круг кровообращения поступает недостаточное количество крови, то хирургическая коррекция состоит в создании искусственных анастомозов между сосудами большого и малого кругов кровообращения. Так, Блелок (1945) предложил анастомоз между левой подключичной и легочной артериями. Поттс (1946) разработал технику анастомоза между нисходящей аортой и левой легочной артерией. А.Н. Бакулев и Е.Н. Мешалкин предложили более физиологичный способ - анастомоз между верхней полой веной и правой легочной артерией.

К приобретенным порокам относятся стенозы атриовентикулярных отверстий, а также недостаточность клапанов. Обычно наиболее частой причиной их развития (в 95,5%) является ревматизм.

При стенозах митрального отверстия производят митральную комиссуротомию, т.е. рассечение спаек левого атриовентикулярного отверстия. При разборе этого оперативного вмешательства можно использовать слайды, муляжи сердца. Оперативный доступ осуществляют разрезом по четвертому межреберью слева от парастернальной до передней подмышечной линии. Рассечение перикарда производят кпереди от диафрагмального нерва. Нужно обратить внимание на то, что увеличенное левое предсердие имеет розовую окраску, а уменьшенный в объеме левый желудочек синего цвета (симптом Кудаса). Затем на ушко левого предсердия накладывают круговой кисетный шов. Верхушку его срезают ножницами. Тщательно промывают полость гепарином, удаляют сгустки. Хирург вводит указательный палец в полость предсердия, а в это время ассистент затягивает кисетный шов, пальцем разрываются образовавшиеся спайки в области левого атриовентрикулярного отверстия. Если спайки не поддаются разрыву пальцем, то хирург использует комиссуртом, который он надевает на указательный палец.

При наличии у больного недостаточности клапанов хирургическое лечение заключается в замене их искусственными протезами, которые бывают шаровидной, лепестковой и др. форм.

Далее, используя таблицы и муляжи, кратко останавливаются на топографии боталлова протока, который функционирует у плода, располагаясь между легочным стволом и дугой аорты. После рождения ребенка он должен облитерироваться в течение 6 месяцев и превратиться в артериальную связку. Если же он продолжает оставаться открытым более 1 года, то нужно прибегать к хирургическому способу лечения.

Существует следующие способы закрытия боталлова протока: 1) перевязка протока со стороны аорты и легочной артерии; 2) перевязка, пересечение, прошивание протока со стороны аорты и легочной артерии; 3) окклюзия боталлова протока с помощью катетера, введенного через левую подключичную артерию. Последний способ является наименее травматичным, так как не требует проведения торакотомии.

Затем следует остановиться на оперативном доступе к пищеводу, который осуществляется разрезом по 6-7 межреберью с одновременным вскрытием плевральной и брюшной полостей (торакоабдоминальный доступ). В зависимости от локализации патологического очага доступ осуществляют спереди, сзади или сбоку по этому межреберью.

Далее студенты приступают к практическому выполнению ряда операций на грудном органокомплексе. Группу делят на три операционных бригады в составе: хирурга, ассистента, операционной сестры. Первая бригада проводит пункцию перикарда на трупе. По способу Ларрея пункцию перикарда проводят в точке прикрепления хряща 7-го ребра к грудине. Пункционная игла проводится перпендикулярно поверхности тела до прекращения ощущения скольжения иглы по нижнему краю 7-го ребра. Затем кончик иглы поднимается вверх под углом 45° и продвигается до ощущения пульсации.

Вторая бригада производит ушивание раны сердца на грудном органокомплексе или изолированном сердце с перикардом. Для этого скальпелем наносится рана на сердце. Затем хирург производит рассечение перикарда и указательным пальцем быстро закрывает рану сердца. Для фиксации работающего сердца хирург должен приподнять края рассеченного перикарда, подтянуть кпереди. Обычно для этого используют кровоостанавливающие зажимы. Затем быстро приступают к зашиванию раны сердца П-образными швами, стараясь при этом не прошивать эндокард, чтобы нити не послужили причиной тромбообразования. При наложении швов на стенку сердца вблизи крупных ветвей венечных артерий нельзя допускать их прошивания, так как это может привести к инфаркту миокарда и даже к остановке сердца. После ушивания раны сердца приступают к удалению сгустков крови из полости перикарда. Разрез перикарда ушивают редкими узловыми швами.

Третья бригада приступает к ушиванию раны пищевода на грудном органокомплексе. Хирург наносит сквозную рану на пищевод. Затем начинают наложение двухрядных швов. При этом следует учесть, что для профилактики сужения пищевода надо накладывать швы перпендикулярно длиннику. Первым рядом накладывают внутренний непрерывный обвивной шов, а вторым - узловые мышечные шелковые швы.

Тесты для контроля

Смотреть сборник тестов по оперативной хирургии и топографической анатомии, Х-М, 2011г., раздел IV «Топографическая анатомия и оперативная хирургия груди», С.44-52.

⇐ Предыдущая3456789101112

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: