 |
5.2.2.2. Анатомические аспекты
|
|
|
|
5. 2. 2. 2. Анатомические аспекты
5. 2. 2. 2. 1. Нарушения переработки конвенциональной (обычной) информации
Периферическая аграфия. Апраксическая аграфия. Поражения левой задней области F2 и задней части теменной доли. Экснер выдвинул гипотезу о существовании изолированного центра письма у основания второй лобной извилины левого полушария (Ехпег, 1881). В дальнейшем Геншен предположил, что это был моторный графический центр в зоне Экснера и сенсорный графический центр в угловой извилине (Henschen, 1920-1922). Кроме поражений задней области F2, в некоторых случаях апраксической аграфии можно предположить поражения заднетеменной области (Russel, Espir, 1961; Brain, 1965; Auerbach, Alexander, 1981; Baxter, Warrington, 1986; Crary, Heilman, 1988).
Пространственная аграфия. Поражения теменной доли правого полушария. Экаэн и др. (Hecaen et al, 1956) и Экаэн и Мерсье (Hecaen, Mercier, 1974) подчеркнули роль поражений правого полушария в развитии пространственной аграфии, назвав ее «синдромом недоминантного полушария», обычно связанным с повреждением височно-затылочно-теменного соединения в правом полушарии. В некоторых случаях пространственная аграфия ограничивается нарушениями правописания в правой половине зрительного поля вследствие поражения левой лобно-теменной области (Hillis, Caramazza, 1989) или выпадением левой половины слов при левостороннем поражении теменной доли у двух пациентов с латерализацией речевой функции в правом полушарии (Baxter, Warrington, 1983; Hillis, Caramazza, 1989; см. также McCarthy, Warrington, 1990).
Центральная аграфия. Орфографическая аграфия. Поражение теменной доли. Герстман указал на то, что поражения левой теменной доли являются критиче-
скими для развития орфографической аграфии (Gerstmann, 1927). Микели и др. описала орфографическую аграфию у пациента с поражением верхней теменной дольки с возможным распространением на верхнюю часть угловой извилины (Miceli et al., 1985).
|
|
|
5. 2. 2. 2. 2. Нарушения переработки неконвенциональной (необычной) информации
Фонологическая и глубокая аграфия. Поражения левой супрамаргиналъной извилины. Ролтген и др. описали четырех пациентов с фонологической аграфией, на томограмме которых были обнаружены перекрывающиеся области поражений в передненижней части левой супрамаргинальной борозды, а у других пациентов с фонологической аграфией наблюдалось относительно изолированное поражение островка (Roeltgen et al., 1983; Roeltgen et al, 1982). Другие случаи с поражениями в той же области описали Нолан и Карамацца (Nolan, Caramazza, 1982), Шеллис (Shallice, 1981), Бакстер и Уоррингтон (Baxter, Warrington, 1985). Сообщается о распространении теменного поражения на височную долю при глубокой аграфии (Bub, Kertesz, 1982; Baxter, Warrington, 1983; Kremin, 1987).
Поверхностная лексическая аграфия. Поражение левой угловой извилины, распространяющееся на затылочную долю. Ролтген и Хейлман обнаружили, что перекрывающиеся области поражений у четырех пациентов с лексической аграфией располагаются в задней части левой угловой извилины и височно-теменной дольке (Roeltgen, Heilman, 1984). Та же локализация поражений обнаружена в случаях, описанных Бакстером-Верчи (Baxter-Verci, 1987) и Александером и др. (Alexander et al., 1990).
Итак, для понимания анатомической основы клинических различий между конвенциональными и неконвенциональными расстройствами чтения и письма требуется дальнейший сбор клинико-анатомических данных. Возможно, что поверхностная и глубокая алексия и аграфия отличаются от других типов центральной алексии или аграфии локализацией поражений.
5. 3. Амузия
Распознание и продукция музыкальных звуков и мелодий является особым типом общения с эмоционально богатым содержанием. В некотором смысле, нарушения этого типа общения можно считать формой эмоциональной агнозии и моторной апросодии.
|
|
|
Описаны два основных типа амузии — моторная и сенсорная амузия.
Моторная амузия характеризуется нарушениями пения и игры на музыкальных инструментах, а сенсорная амузия проявляется в расстройстве распознания музыкальных звуков и мелодий. Амузия, или расстройство музыкальных способностей, является относительно изолированным нарушением. Во многих случаях амузии нарушения речи либо отсутствуют, либо наблюдаются минимальные проявления афазии.
Возможно, первым, кто описал амузию, был Прауст (Proust, 1872). Он представил двух пациентов с моторной амузией, один из которых был музыкантом.
Оба пациента не могли напеть мелодию, но были способны распознавать мелодии. Музыкант мог читать ноты и исполнять и сочинять музыку, несмотря на тяжелую афазию. Оппенгейм описал 16 случаев афазии с расстройствами музыкальных способностей (Oppenheim, 1888). Ноблаут предложил первую классификацию амузии, в которую входили моторная и сенсорная амузия (Knoblauth, 1888). Моторная амузия включала в себя авокалию, инструментальную амузию и музыкальную аграфию. Сенсорная амузия была представлена музыкальной глухотой с парамузией, амнестической амузией, музыкальной слепотой и музыкальной алексией.
Музыкальные способности у пациентов с афазией часто сохранны и могут нарушаться у пациентов без афазии или агнозии звуков окружающей среды. Собрав все опубликованные случаи амузии, Хеншен обнаружил сенсорную амузию только в 20 из 65 случаев со словесной глухотой (Henschen, 1920-1922). Позднее Сакс описал случай с амузией и сохранным пониманием речи и распознанием звуков окружающей среды (Sacks, 1985). С другой стороны, легкие признаки амузии или ее отсутствие были описаны во многих случаях с афазией Вернике (Лурия и др., 1965; Wertheim, 1969; Assal, 1973; Assal, Buttet, 1983; Basso, Capitani, 1985; Signoret et al., 1987; см. обзор в Basso, 1993). Одним из самых поразительных случаев такого типа был Шебалин, русский композитор и директор Московской консерватории. В возрасте 57 лет после инфаркта в левом полушарии у него развилась сенсорная афазия и правосторонний гемипарез. Через 6 месяцев после инфаркта композитор был обследован и позднее описан Лурией и др. (Лурия и др., 1965). В течение трех лет до самой смерти у Шебалина наблюдалось тяжелое расстройство понимания и парафазические ошибки в речи. Но все это время способность сочинять музыку была сохранна, и он написал Пятую симфонию в си-бемоль, о которой знаменитый композитор отозвался как о «блестящей творческой работе».
|
|
|
Сохранные музыкальные способности часто можно наблюдать не только у пациентов с афазией Вернике. Пациенты с афазией Брока часто способны напевать знакомые мотивы, при этом бегло произнося последовательность слов песни — тех же слов, которые пациент не способен произнести в экспрессивной речи без пения. Ямадори и др. исследовали способность пения у 24 пациентов с афазией Брока (Yamadory et al., 1977). У 6 пациентов пение было отличным, у 15 — удовлетворительным, в том числе у 6 пациентов, которые не могли выговаривать слова. Это явление успешно используется для речевой реабилитации пациентов с афазией Брока.
Конечно, нарушения музыкальных способностей можно наблюдать, прежде всего, у пациентов, владеющих музыкальными умениями. Поэтому амузия гораздо чаще описывается у профессиональных музыкантов. В то же время, некоторые аспекты музыкальных умений, например, пение и узнавание популярных мелодий, хорошо развиты и у людей, не имеющих специального музыкального образования, и у этих людей можно наблюдать нарушения музыкальных способностей в ходе заболеваний мозга. Кроме двух типов амузии — моторной и сенсорной — в некоторых случаях могут наблюдаться музыкальная алексия и музыкальная аграфия.
|
|
|
