 |
Критика Ялома
|
|
|
|
Прежде, чем закончить главу, посвященную интеракционной модели групповой психотерапии Ялома, важно напомнить, что существует множество других прекрасных подходов, отличающихся от этой модели. Современный аналитический подход Ормонта прекрасно дополняет модель Ялома, не изменяя радикально его базисные предпосылки и рекомендации. Позже в данной книге будут представлены альтернативные точки зрения, уделяющие особое внимание требованиям поздней стадии для успешного лечения аддиктов и алкоголиков. Теория объектных отношений и психология самости в особенности изобилуют полезными рекомендациями по работе с характерологическими осбенностями, которые почти всегда сопутствуют аддикции.
В заключение этой главы важно еще раз подчеркнуть, что модель Ялома необходимо изучить и понять. Это в особенности актуально для новичка или начинающего группового психотерапевта. Когда я думаю о модели Ялома и творческом подходе в групповой психотерапии, я вспоминаю великих мастеров: Эрв Полстер, Боб Гулдинг, Луис Ормонт, Фриц Перлз, Энн Алонсо, Скотт Рутан и Ивонн Агазарян. Каждый из них известен тем, что перешел общепринятые границы и нормы, создав и разработав революционные формы групповой психотерапии. Тем не менее, прежде, чем стать мастерами в своей собственной манере, каждый из них изучал основы науки.
Это правило, несомненно, применимо ко всем творческим формам искусства. Например, Пикассо знаменит своими абстрактными работами и кубизмом. Способность творчески нарушать фундаментальные правила сделали его бессмертным. Но, пройдясь по музею Пикассо в Испании, мы обнаружим, что его ранние эскизы и картины были вполне реалистическими. Его более ранние работы демонстрируют, что Пикассо был настоящим мастером и в традиционном искусстве, акцентирующем детали, форму, композицию, контрасты и выразительность. Его работа демонстрирует аксиому, применимую к любому новаторству и творчеству. Ты должен знать правила, прежде чем узнаешь, как их нарушать. То же самое относится и к групповым ведущим. Прежде, чем они сумеют нарушить правила группы, они должны сперва узнать, в чем эти правила состоят. Поэтому для ведущего настолько важно тщательно изучить одну модель или подход к групповой терапии. Как только такая модель четко усвоена, ведущий может свободно нарушать правила, используя собственную креативность. Модель Ялома, более, чем какая-либо другая, предоставляет ведущему свободу. Она обучает здравым практическим принципам групповой психотерапии, особенно подходящим для ранних стадий групповой работы с выздоравливающими аддиктами или алкоголиками.
|
|
|
Глава 5. Модификации интеракционной модели Ялома
В результате исследования, проведенного в связи с огромным наплывом алкоголиков и аддиктов, начавших лечиться в 1970-х, было обнаружено, что стратегии лечения, работающие с неаддиктивными пациентами, не обязательно работают с аддик- тами. Первой среди таких стратегических неадекватностей было усиленное использование врачами наркотиков и медикаментов для лечения психических или поведенческих расстройств. В то время как современная психиатрия двигалась все дальше в сторону определения психических болезней как биохимических нарушений, требующих фармакологического вмешательства, лечение аддикций возглавило движение в противоположном направлении. Наркотики и медикаменты — это не решение, они сами и есть проблема! Поскольку современная медицина и фармакология не имели ответа на аддикцию, аддиктивные индивиды вынуждены были обращаться за помощью и решением своих проблем в другие места. Эта неудача привела к революции движений самопомощи и Анонимных Алкоголиков в 1940-х. Психологическое и медицинское сообщества до сих пор не полностью оправились от этой революции, и пытаются понять, какую роль, если она вообще есть, они должны играть в лечении аддикций.
|
|
|
Потребности лечения аддикций требовали, чтобы стереотипная медицинская модель и все присущие ей нелепости были отброшены или, по меньшей мере, переоценены таким образом, чтобы стать применимыми к аддиктам и алкоголикам. Не только лекарства или наркотики не были ответом, но и индивидуальная психотерапия в том виде, в котором она практиковалась по обычаям того времени, была признана в лучшем случае неадекватной, а в худшем — деструктивной. То, что групповая терапия должна объединить усилия с лечением аддикций, было неизбежно по нескольким причинам. Первая из них — это параллельная эволюция: аддикция становилась узнаваемым и идентифицируемым расстройством, со своим собственным набором симптомов и динамик, и групповая терапия узаконивалась как независимый метод лечения, со своей собственной теорией и обоснованиями своего применения. В то время, как аддикция требовала альтернативных методов лечения, групповая психотерапия начинала завоевывать признание как жизнеспособная альтернатива для лечения психических и поведенческих расстройств.
Хотя групповая психотерапия постепенно стала признанным методом выбора в лечении аддикций, модель, на которой она изначально основывалась, была в основном разработана по результатам практики амбулаторной психотерапии неаддиктивных пациентов. В конце концов, было обнаружено, что теоретические и практические соображения, на которых основывается амбулаторная групповая психотерапия неаддиктивной популяции, не всегда применима к химически зависимой. Вследствие этого, в существующие принципы групповой психотерапии были постепенно внесены изменения, для того, чтобы они могли соответствовать реальностям лечения аддиктивных пациентов.
Было ясно, что если групповая терапия — эффективный инструмент для лечения аддикций, то она должна быть связана — настолько ясно, насколько это возможно — с исчерпывающей теорией аддикции и практическими концепциями ее лечения или прекращения. На этом этапе некоторые из научных открытий и клинических рекомендаций специалистов, работающих с аддиктами постоянно, начали формировать направления лечения и групповой психотерапии.
|
|
|
В начале 1970-х аддикции находились в фокусе исследований результатов лечения. В широком обзоре 384 работ по лечению алкоголизма Эмрик (Emrick, 1974) указывал, что, хотя некоторые виды лечения превосходят по результативности отсутствие всякого лечения, но различия профессионально применяемых клинических методов не оказывают заметного действия на результат в долгосрочной перспективе. Его открытия были подтверждены Stinson et al. (1979), которые обнаружили, что «товарищеское лечение» («peer-oriented саге») — Анонимные Алкоголики или ориентированные на абстиненцию двенадцатишаговые лечебные подходы — были более успешны в достижении выздоровления, чем профессионально-ориентированные методы. Эти результаты совпадали с данными Струппа и Хэдли (Strupp и Hadley, 1979), по- называющими, что неспецифические факторы в психотерапии (т. е. характеристики терапевта) могут быть более важны, чем специфические (т. е. техники) в достижении успеха в лечении.
В связи с этим возник вопрос: какую роль, если она есть, играют профессионально-ориентированные системы в лечении алкоголизма, если принимать во внимание факт, что ориентированные на равных программы типа АА обеспечивают более простую, более успешную и более дешевую его форму? (Stinson et al., 1979).
Учитывая результаты исследований, стало очевидно, что будет полезным более пристально изучить возможность симбиотических отношений между профессиональными и товарищескими системами лечения аддикций. Уоллес (Wallace, 1978b), Браун и Ялом (Brown и Yalom, 1977) и Каммингс (Cummings, 1979) в один голос утверждали, что тесные рабочие отношения увеличат успешность лечения. К тому же, существует большое количество алкоголиков, которым не помогла товарищеская система АА (Emrick, Lassen и Edwards, 1977). В этом свете специалисты по лечению аддикций начали видеть возможность того, что каждому подходу есть, что предложить, и они могут дополнять друг друга в той мере, в какой их интересует успешный результат лечения.
|
|
|
Смарт, Шмидт и Мосс (Smart, Schmidt и Moss, 1969) признавали, что групповая терапия уже стала «догмой» в лечении алкоголизма, хотя еще наблюдался некоторый дефицит достаточно обоснованных клинических исследований эффективности этого метода. Они обнаружили, что, по крайней мере в Соединенных Штатах, групповая терапия по большей части используется среди пациентов верхнего среднего класса и (гораздо реже) среди представителей нижнего среднего класса. Вследствие этого, принятые тогда принципы групповой терапии нуждались в изменениях, чтобы соответствовать реалиям и нуждам лечения аддиктивных пациентов.
Зачастую терапевты, у которых имеется опыт только индивидуальной терапии, или опыт работы лишь с обычными пациентами, бывали вынуждены взять на себя обязанности ведущего психотерапевтической группы для аддиктов. Поскольку групповая психотерапия сложна и требует наличия ряда определенных особых навыков, многие группы, проводимые необученными или плохо обученными специалистами, не выполняли своей функции или даже оказывали негативное воздействие на темпы выздоровления пациентов. Очевидно, что существует необходимость в обучении потенциальных групповых психотерапевтов, которые ведут или будут вести группы, состоящие из химически зависимых лиц.
Соображения о лечении и групповой психотерапии
В последние пять лет было проведено большое количество исследований и накоплен богатый клинический опыт, определивший специфические способы адаптации групповой психотерапии к характерным особенностям аддиктивных пациентов. Также увеличивалось согласие среди тех, кто регулярно работал с аддиктами в формате групповой терапии. Khantzian, Halliday, McAuliffe (1990), Vannicelli (1988a), S. Brown (1985), Matano и Yalom (1991), а также автор этой книги (Flores, 1988) представили массу соображений о тех способах адаптации и модификации, с помощью которых испытанные стратегии групповой терапии могут быть приведены в соответствие со спецификой этих пациентов. Все специалисты согласны, что абстиненция — основной, если не самый главный элемент в выздоровлении злоупотребляющего химическими веществами. Все также поддерживают идею участия в двенадцатишаговых программах параллельно с прохождением групповой терапии. Все эти авторы исходят из перспективы, основанной на теоретической модели интеракционной групповой терапии Ирвина Ялома (1975). В добавление к теории Ялома, большинство из них также адаптировали многие принципы психодинамической групповой терапии, с некоторыми изменениями в технике, основанными на специальных соображениях о склонности химически зависимых лиц возвращаться к приему веществ, если их тревогу, стыд, гнев и чувство вины не удается сохранять на переносимом уровне. Это особенно верно на начальной фазе лечения. Понятие оптимальной фрустрации — необходимый компонент группового опыта, и, в связи со своей важностью, оно будет рассмотрено более детально в Главе 6.
|
|
|
Хотя существует множество уникальных особенностей аддикций, о которых ведущий группы, состоящей из химически зависимых лиц, должен быть осведомлен, также важно, чтобы он знал об обычных целительных силах, доступных любой хорошо проведенной терапии. Некоторые из перечисленных ниже позиций особенно важны в лечении аддикции:
· Позитивная товарищеская поддержка и побуждение к воздержанию от алкоголя и наркотиков.
· Взаимная идентификация и возможность осознать свое не одиночество и не уникальность в страдании от навязчивой одержимости веществами.
· Возможность лучше понять собственные установки и отрицание аддикции через конфронтирование сходных установок и защит у других алкоголиков и аддиктов.
· Экспериментальное научение и обмен фактической информацией, убеждающей в том, что абстиненция является несомненным приоритетом. Это облегчает принятие пациентом самоидентификации в качестве алкоголика или аддикта.
· Идентификация, сплоченность, надежда и поддержка, обеспечиваемые в обстановке, которая структурирует и дисциплинирует с помощью ясно определенных ограничений и соответствующих последствий. Это помогает аддиктам научиться различать то, за что они несут ответственность, и то, за что не несут.
· Химически зависимые лица получают возможность осознать, как их межличностный характерологический стиль мешает их способности устанавливать удовлетворяющие, здоровые и интимные отношения с другими.
Последнее является особенно важным, потому что очень редко можно встретить злоупотребляющего веществами человека, который не имел бы либо расстройства характера, либо иной характерологической патологии, которая служит причиной его постоянных трудностей в межличностных отношениях. Трудности формирования и поддержания здоровых межличностных отношений особенно важны для выздоровления, потому что неспособность их устанавливать — главный фактор, приводящий к срывам и возвращению к употреблению веществ. Как пишут Ханзян, Халлидей и МакОлифф (Khantzian, Halliday и McAuliffe, 1990), «Хотя изначально человека на лечение приводит прием наркотиков, но именно лечение характера ведет не только к отказу от наркотиков, но также и к глубокому изменению в переживании себя и мира... В конечном счете, мы считаем лечение расстройств характера дорогой к выздоровлению от аддикции» (стр. 3).
Продолжительный опыт лечения аддиктов убеждает, что их неспособность формировать взаимно удовлетворяющие и эмоционально близкие отношения с другими увековечивает их внутреннюю уязвимость, которая постоянно ведет их к поиску внешних источников стимуляции или удовлетворения (т. е., алкоголя, наркотиков, секса, еды, игры, порнографии, работы, и т. д. ). Вследствие этого, они склонны заменять одну аддикцию другой. Из-за их патологий характера отношения, которые они формируют, по всей вероятности, будут такими же деструктивными, одержимыми и аддиктивными, как и субстанции, которые они употребляют.
Как часто говорят в АА, «У алкоголиков не бывает отношений, они берут заложников». Поскольку большинство злоупотребляющих веществами испытывают огромные трудности в регулировании своих эмоций и импульсов, они требуют очень большого количества поддержки, удовлетворения и сруктурирования на ранних стадиях лечения, пока у них недостает силы эго для проработки дефектов характера и защитных структур. Управляя интенсивностью их эмоций (для предотвращения срыва), заставить их увидеть свой самодеструктивный межличностный стиль — это деликатная задача, которую ведущий группы должен выполнить, чтобы аддикты достигли внутренних изменений, необходимых как для абстиненции, так и для здорового функционирования.
Из-за множества смущающих и конфликтующих воздействий, которыми ведущий должен управлять, ведя группу химически зависимых лиц, важно, чтобы он хорошо разбирался в языке и филосфии АА и других двенадцатишаговых программ. Матано и Ялом (1991) настоятельно рекомендовали терапевтам хорошо освоить язык, шаги и традиции АА. Для этого есть несколько причин, одна из которых — в склонности аддиктов и алкоголиков использовать АА в качестве сопротивления терапии, преднамеренно или из-за неправильного восприятия программы. Как утверждают Матано и Ялом, «Важно, чтобы терапевт не позволял использовать неправильное понимание АА как сопротивление терапии, и чтобы он мог задействовать мудрость АА для достижения своих целей» (стр. 269).
Многие прекрасные терапевты были обижены искаженным взглядом АА на них, как на «невежественных профессионалов», которые не смогли помочь АА и его членам в прошлом. Матано и Ялом указывают на некоторые способы восстановления доверия, интегрируя философию АА в интеракционный формат. Существуют и другие прекрасные изложения и толкования АА, которые позволят ведущему получить лучшее понимание их принципов с более научной, аналитической и психологической точек зрения (см.
Flores, 1988а; Kurtz, 1982; Thune, 1977). Ведущему, который хочет работать с данной популяцией постоянно, надлежить обязательно изучить то, что АА предлагает профессионалам, для лучшего понимания и лечения химически зависимых индивидов.
Лечение на ранней и поздней стадии
Для эффективной организации лечения и наблюдения аддиктивных пациентов в группе важно разделить этот процесс на две различные стадии. Джон Уоллес (John Wallace, 1978b) описывал лечение алкоголика как «процесс, зависимый от времени». В сущности, это означает, что терапевтические интервенции для недавно начавшего выздоравливать наркомана или алкоголика сильно отличаются от тех, которые подойдут достигшим нескольких месяцев или лет абстиненции и трезвости. Способы терапевтического обращения с химически зависимым лицом в группе определяются рядом факторов. Сила эго пациента, патология характера, мотивация, отрицание и продолжительность абстиненции — важнейшие элементы, которые должны быть внимательно взвешены. Однако, длительность промежутка времени, прошедшего с последнего употребления вещества — наиважнейший из них по ряду причин. Прежде всего, это объясняется результатами физиологических, нейропсихологических и других нейрофизиологических исследований, открывших, что большинство злоупотребляющих веществами в течение первых нескольких месяцев абстиненции когнитивно и психологически неполноценны, и неспособны реагировать на что-либо, кроме рудиментарных компонентов психотерапии (Flores, 1988b). Другой чрезвычайно важный вопрос — это изначальный отказ злоупотребляющих веществами считать аддикцию главной причиной своих поведенческих и эмоциональных трудностей. Их деструктивный защитный процесс осложняется склонностью возвращаться к приему веществ при слишком быстром возрастании тревоги или депрессии до невыносимого уровня. Самая трудная задача на ранних стадиях терапии — это противодействие отрицанию в сочетании с поощрением самораскрытия и самоосознавания, с одновременным сохранением тревоги на переносимом уровне. Однако, постепенный переход от поддержки, ободрения и мягкой конфронтации на позицию, которая в конце концов вынудит их холодно и твердо взглянуть на патологию своего характера и болезненное эмоциональное прошлое, является совершенно необходимым, чтобы произошли действительные характерологические и эмоциональные изменения. Следовательно, ведущему нужно знать, как уравновешивать воздействия и управлять этим переходом, применяя различные лечебные стратегии, соответствующие ранней и поздней стадиям выздоровления пациента.
Следующая иллюстрация может помочь объяснить те заметные изменения, которые вскоре происходят, если алкоголик точно продиагностирован и получает соответствующее лечение.
Элис, 35-летняя белая женщина, более пяти лет амбулаторно лечится в местном центре психического здоровья. Она “замучила” шесть разных терапевтов своими буйными выходками и требовательным провокационным поведением. У нее диагностировали пограничное личностное расстройство, и никто из амбулаторных сотрудников не хотел брать ее на себя, поэтому ей рекомендовали участие в амбулаторной группе, в которой я был ко-терапевтом. По мере того, как Элис продолжала посещать еженедельные занятия своей группы, стало очевидно, что ее эксплозивные выступления в группе и трудности вне группы обычно следовали за серьезными и длительными запоями. Через шесть месяцев после начала занятий я обратил ее внимание на эти патерны в ее поведении. Обычно пациентка была невосприимчива к моим замечаниям, но постепенно она стала реагировать более благосклонно, после того, как другие участники группы поделились сходными наблюдениями. Не имея возможности отрицать общее мнение группы, Элис согласилась с решением, что она должна бросить пить и обратиться за помощью в лечении алкоголизма. После завершения тридцатидневной амбулаторной терапевтической программы она вернулась в группу и продолжила посещать встречи в рамках программы “Анонимные Алкоголики”. Ее поведение на сеансах нашей группы драматически изменилось. Она научилась терпеть возражения со стороны других членов группы и в первый раз проявила восприимчивость к реакциям и замечаниям других пациентов. Ранее она реагировала на несогласие яростными нападками на окружающих, а теперь научилась рассматривать альтернативные точки зрения. Изменения в ее поведении были настолько очевидны, что те врачи, у которых она была ранее на приеме, начали высказывать положительное мнение о возможной эффективности моих методов и самой группы. Они не осознавали, что ее абстиненция и участие в программе АА в первый раз дали ей возможность выносить психологическое вмешательство. Хотя в то время я был только аспирантом, мне понравилась известность, которую мне принес этот успех, и я не стал разубеждать врачей, которые приписали улучшение в состоянии пациентки моим терапевтическим навыкам. В действительности, все дело было в правильно поставленном диагнозе, который позволил ей обратиться за помощью в связи со своим первичным заболеванием (алкоголизмом). Вместо того, чтобы повторить часто встречающуюся ошибку и тщетно пытаться справиться со вспышками аффекта, вызванными ее зависимостью, я потребовал, чтобы пациентка бросила пить, и воспользовался помощью группы, чтобы подкрепить это требование.
Рекомендации для групповой психотерапии
Любое применение групповой психотерапии как лечебной меры должно опираться как на теорию группового лечения, так и на теорию аддикции. Для лечения алкоголиков и наркоманов наиболее приемлемой является модель групповой психотерапии, основанная на разработанном Яломом (1975, 1985, 1995) интеракционном подходе. На поздних стадиях лечения будет необходимо модифицировать некоторые техники, чтобы включить в данный подход взгляды современных аналитиков и селф-психологов. Применимые техники должны, по мере возможности, соответствовать общим правилам, приведенным в исследовании Брауна и Ялома (1977), дополненном позже Матано и Яломом (1991). Рекомендации для поздней стадии Ханзяна, Халлидея и МакОлиффа (1990), Флореса и Махон (1993) могут быть использованы после достижения стойкой абстиненции. Более подробное описание этих рекомендаций будет приведено в Главе 11.
Сейчас будут описаны отдельные стратегии и рекомендуемый протокол. Лечение будет рассматриваться как процесс, зависимый от времени, в соответствии с работами Уоллеса (1978b), расширенными Браун (S. Brown, 1985) с ее определением выздоровления, как «процесса или модели развития». Дальнейшее описание будет посвящено тактикам, выделенным Каммингсом (Cummings, 1979) в его работе по терапии исключения (exclusion), и другими клиницистами (Матано и Ялом) и исследователями (С. Браун, 1985), которые настоятельно рекомендуют сделать абстиненцию основной целью терапии. Модель интеракционной группы следует отличать от группы, основанной и проводимой в соответствии с основными положениями программы «Анонимные Алкоголики», описанными Emrick, Lassen и Edwards (1977) и Alibrandi (1978).
Протокол
Ниже приводится краткое описание протокола стратегии лечения в рамках групповой психотерапии.
Начальные стадии терапии должны следовать описанию «терапии исключения», приводимому в работе Каммингса (Cummings (1979)). Этот подход, прежде всего, требует рассмотрения вопроса употребления наркотиков, и подразумевает, что пациент будет исключен из группы, если он или она не согласится с тем, что целью лечения является абстиненция. Таким образом, на ранних стадиях лечения центром внимания является алкогольная (или иная) аддикция.
Во время первых двух месяцев работы большая часть времени, отведенного на занятия группы, будет уделяться обучению концепции болезни в применении к алкоголизму, и созданию того, что Ялом называет «сплоченностью группы» (1985). В этот период группа станет источником поддержки и структуры, в соответствии с рекомендациями Уоллеса (1978b). Постепенно необходимо предпринимать шаги для того, чтобы группа перешла от модели поддержки к интеракционной модели, описанной Яломом (1974). В этот период активный и директивный ведущий, необходимый на ранних стадиях, должен предоставить участникам возможность стать более активными и взять на себя больше ответственности за работу группы (Wallace, 1979).
В большинстве случаев, все первые шесть месяцев лечения будут посвящены «только» поддержанию трезвости, при этом практически не будет предприниматься шагов для поощрения личностных изменений (Wallace, 1978b). Согласно работе Браун и Ялома (1977), в этот период участников группы не следует побуждать к самоанализу, разве что на неглубоком и поверхностном уровне. Данная стратегия требует, чтобы все терапевтические вмешательства происходили в медленном темпе (Brown & Yalom, 1977; Wallace, 1977b). Динамики возможно будет исследовать более подробно лишь после девяти-двенадцати месяцев трезвости (Brown & Yalom, 1977).
Большая часть времени, отведенного на лечение, должна быть посвящена конфронтации системы отрицания (Wallace, 1975; Cummings, 1979). Огромное внимание должно быть уделено тому, чтобы алкоголик постепенно узнавал и признавал свои скрытые чувства. Обычно с чувством невыносимой вины проще всего справиться, предоставив общую упрощенную когнитивную структуру алкоголизма как заболевания (Wallace, 1975). Стратегии, которые приводит Уоллес (1978), необходимо применять для того, чтобы справиться с «излюбленной защитной структурой» алкоголика.
Лечение алкоголизма, с этой точки зрения, должно рассматриваться как процесс, зависимый от времени, как это описано Уоллесом (1975) и подтверждено Браун и Я ломом (1977). По сути, это означает, что определенный вид терапевтического вмешательства, эффективный в работе с алкоголиком, недавно начавшим лечение, может быть совершенно неприемлемым для пациента, который провел уже несколько лет в трезвости.
Ниже приводятся рекомендации Уоллеса в отношении терапии, специфической для алкоголизма:
Алкоголика можно описать в терминах излюбленной (или избранной) защитной структуры (ИЗС). Эту ИЗС не следует определять негативным образом. Фактически, ее вообще не надо рассматривать в терминах классического языка защитных механизмов. ИЗС алкоголика можно рассматривать как набор навыков и способностей — тактик и стратегий, если хотите, — необходимых для достижения его целей.
Принятая на данный момент в общей практике терапия для алкоголиков, как это нередко бывает, пытается разрушить ИЗС алкоголика, вместо того, чтобы найти ей активное применение с целью достижения длительной абстиненции. Терапевтические методы, которые слишком рано и слишком активно пытаются разрушить ИЗС алкоголиков, повышают вероятность продолжения алкоголизации, а не снижают ее.
Лечебные программы, успешно помогающие добиться абстиненции, например, программа «Анонимные Алкоголики», частично обязаны своим успехом интуитивному признанию того факта, что ИЗС алкоголика необходимо защищать и использовать, а не противостоять ей и радикально ее изменять.
Парадоксально, но факт, что те же самые защитные механизмы, которые алкоголик использовал для того, чтобы продолжать пить, можно эффективно направить на достижение абстиненции.
Так же парадоксален и тот факт, что защитные механизмы, способствующие как продолжению злоупотребления алкоголем, так и абстиненции, необходимо разрушить с целью достижения долгосрочной трезвости. Однако, во многих случаях этот этап роста должен иметь место в период от двух до пяти лет абстиненции (1978b).
Основная лечебная программа
Для того, чтобы минимизировать специфические трудности, очень важно следовать рекомендациям Паттисона (Pattison, 1979) и выявить характеристики, присущие популяции алкоголиков, участвующих в лечебном процессе. Мур (Moore, 1973, стр. 224) описывает типичного алкоголика следующим образом: «работающий, или хотя бы в какой-то степени платежеспособный пациент, нижний средний класс или выше, не обязательно с психологическим складом ума, не слишком психопатичный, но, скорее всего, «эссенциальный» или «реактивный» алкоголик. Он иногда выказывает признаки довольно серьезной депрессии, при этом без значительных повреждений мозговых функций, принимает участие в лечении более или менее добровольно, возможно, все еще проходит (или недавно прекратил) семейную терапию, оплату производит либо из своих средств, либо по страховке, либо лечение производится в государственной клинике. Другими словами, я говорю о большей части наших алкоголиков. Хотя уличные пьяницы могут привлекать больше внимания, они составляют лишь от трех до пяти процентов общей популяции».
Далее, необходимо определить, существуют ли какие-либо личностные характеристики, общие для всех членов описанной выше популяции. Все когда-либо производимые попытки идентифицировать личностные переменные, непосредственно связанные с алкоголизмом, всегда приводили к неопределенным и противоречивым результатам. Многое указывает на то, что среди алкоголиков можно обнаружить различные личностные типы (Pattison, 1966; English, J., 1975). Несмотря на негативные выводы, к которым привели их исследования, ученые не считают, что нужно отказаться от попыток вывести личностную модель алкоголика (Barnes, 1979). Уоллес (1975) подчеркивает, что сила убежденности в существовании так называемой «алкогольной личности» является прямой функцией степени вовлеченности в долгосрочные программы работы с алкоголиками. Он основывает доказательства этой точки зрения на интуитивных знаниях программы АА, полученных в результате многолетнего успешного лечения алкоголиков. В рамках братства АА человек может считаться алкоголиком как личность, независимо от того, пьет он или нет, и алкогольная личность может восстановиться в любой момент в форме «сухого пьяницы». Кроме того, АА признает тот факт, что многие сильно пьющие люди не обязательно являются алкоголиками (A. A. Publications, 1960). С другой стороны, Уоллес считает, что концепция алкогольной личности не признается теми, кто интересуется проблемами алкоголизма лишь вскользь или только с академической точки зрения.
Доказательства существования общих характеристик личности алкоголика (пост-алкогольной личности) имеют серьезное значение для терапевтических методик. В недавнем обширном обзоре литературы Бернс (Barnes, 1979) выдвинул предложение разбить понятие алкогольной личности на два разных описания — пост-алкогольную и пре-алкогольную личности (Barnes, 1979). Существует огромное количество данных, которые доказывают существование различных личностных параметров, отличающих пост-алкоголиков от невротиков, психотических пациентов и не-алкоголиков (методики MMPI, Полезависимость, Интернальность-Экстернальность (IE) и Личностный опросник Айзенка). В то время как параметры личности пост-алкоголика обычно бывают достаточно характерными, идентификацию личности пре-алкоголика с достаточной степенью определенности удалось провести лишь в лонгитюдинальном исследовании шкалы Мак-Эндрю MMPI (Hoffman, Kammier & Loper, 1974). Результаты этого исследования показывают, что сам процесс заболевания приводит к определенным изменениям, которые свойственны всем алкоголикам. Значение этого вывода для наших целей состоит в том, что он позволяет установить значительную степень гомогенности личностных характеристик пост-алкоголиков. Уоллес (Wallace, 1975) согласен с этим мнением, заявляя, что «гораздо плодотворнее считать множество сходных черт, свойственных алкоголикам, обычным результатом алкоголизма, чем свидетельством сходства их предшествующих алкоголизму состояний». Эти данные являются убедительным доказательством того, что алкоголики, вследствие своего заболевания, являются достаточно гомогенной группой.
Аддиктивная личность
Хотя существует множество ошибочных представлений о зависимой личности, недавно обнаруженные данные позволяют заключить, что сам по себе опыт аддикции может породить характеристики, общие для большинства аддиктивных пациентов. Большинство исследований в области зависимостей связаны с алкоголизмом, но при этом широко признается тот факт, что многие алкоголики в анамнезе имеют и другие формы зависимости, а также злоупотребляют наркотиками. Вследствие этого, я предлагаю читателю для краткости объединить эти два вида заболевания. Приводимый ниже обзор литературы приводит к заключению, что существуют лишь ограниченные данные о существовании пре-алкогольной личности, и, вместе с тем, сильны доказательства существования общих пост-алкогольных характеристик, которые имеют серьезное значение для лечения.
Множество исследований на эту тему выявили их постоянные трудности в области конфликтов зависимости, и большинство работ рисуют образ типичного клинического психопата или социопата. Однако, существует одно очень важное отличие, которое часто остается незамеченным. Оно хорошо описано в работе Баттон (Button, 1956): «Первичный пик на шкале Pd и вторичный на D, наложенные на сравнительно «невротический» (в отличие от психотического) профиль, сами по себе показывают, как алкоголик воспринимает себя: как несчастного, напряженного, ожесточенного человека, который каким-то образом чувствует себя ответственным за многие проявления агрессии и враждебности, которые он видит вокруг себя» (стр. 271). Button далее цитирует Buhler & Lefever (1947), указывая на очень важное отличие. «В отличие от психопата, алкоголик сбегает с нечистой совестью». Эту позицию также разделяет Апфельдорф (Apfeldorf, 1978), который пишет, что получающий высокие баллы по субшкале МакЭндрю Миннесотского опросника является «наглым, несдержанным, самоуверенным человеком, который легко сходится с другими». Апфельдорф говорит, что алкоголик или аддикт, который кутит, играет в азартные игры, бездельничает и буянит, тем не менее, «тянется к религии и использует подавление, веру и вдохновение для того, чтобы сдерживать свои импульсы». Этот анализ показывает, что личность алкоголика состоит из многих факторов и компонентов, включая живую и активную общительность, антисоциальные установки, религиозность и чувство вины. Апфельдорф считал потенциально плодотворной попытку аккумулировать разбросанный набор характеристик, чтобы исследовать работы МакЭндрю и другие композитные профили MMPI, потому что картина, созданная подобными контент-анализами, очень похожа на заимствование из источников программы АА. Поверхностность, эгоизм, отсутствие контроля над импульсами, чувство вины — все это имеет огромное значение в терапевтическом подходе «Анонимных Алкоголиков» (A. A. Publication, 1955).
Вырабатывая консенсус по личностному профилю по MMPI на основании вышеупомянутых исследований, мы приходим к образу алкоголика как эгоистичного, незрелого, общительного, зачастую поверхностно привлекательного человека, демонстрирующего поведение, которое обычно ассоциируется с нарциссической личностью, за исключением огромного чувства вины и стыда, которое проявляется в моменты трезвости.
Большинство недавних исследований в области оценки личности, связанных с алкоголизмом, концентрировались на изолированных измерениях и дифференциации между алкоголиками и не- алкоголиками (Tarter & Sugerman, 1976; Donovan & O’Leary, 1975). Анализируя согласованные данные, показывающие, что алкоголики являются более зависимыми или экстернальными, чем другие группы, исследователи скорее склонны поддерживать гипотезу предрасположенности, чем гипотезу последствий. В сущности, гипотеза последствий рассматривает полезависимость и экстерналь- ность как последствия пьянства, а гипотеза предрасположенности говорит о том, что полезависимость и экстернальность являются предрасполагающими факторами. Мало исследований было проведено с целью выявления изменений с течением времени. Исследователи обычно с удовлетворением принимают вывод о том, что алкоголик может перестать пить, но его когнитивное функционирование и основные характеристики личности, конечно, останутся неизменными.
Отправное исследование Дэнехи (Danahy, 1977) показывает, что это может быть неверным. Если принять критерии выздоровления программы Анонимных Алкоголиков, то есть то, что алкоголик должен произвести в самом себе определенные изменения, чтобы бросить пить, то ожидаемое следствие состоит в том, что потребление алкоголя прекращается лишь наряду с определенными личностными или когнитивными изменениями. Одно из логичных
|
|
|
