 |
Стадия 3: Постоянство объекта
|
|
|
|
К концу второго и в течение третьего года жизни ребенок становится способен достичь достаточной степени эмоционального постоянства объекта. Выполнены три основные задачи.
Такие дети способны сохранять внутренний ментальный образ матери даже в ее отсутствие. Это ощущение благополучия возникает от того, что ребенок интернализировал свою “достаточно хорошую” мать и хорошие Я-переживания. Опираясь на эти положительные образы, ребенок может функционировать как отдельное Я, даже если он рассержен, фрустрирован или остался один.
Достигнута сепарация и индивидуация. Кохут, который рассуждает в терминах когезивной структуры Я, называет это становлением ядерного Я. Кернберг видит в этом процесс, с помощью которого достигается интеграция идентичности. Бубер описывает это как возникновение отдельного «Я», которое необходимо для того, чтобы человек мог вступать во взаимоотношения “Я-Ты”. Фальшивая организация Я, или “как будто личность” по Винникотту, не является преобладающей. По выражению Сартра, устанавливается аутентичное Я.
Продолжается развитие психической структуры. Окончательный переход к установившейся отдельной идентичности обеспечивает способность регулировать собственный нарциссический баланс за счет внутренних ресурсов Я. По выражению Кохута, достигается преобразующая интернализация. Индивид становится способен успокаивать и утешать себя сам. Ему больше не нужно для этого полагаться на внешние Я-объекты или внешние источники удовлетворения (то есть на алкоголь, наркотики, секс, еду, возбуждение) для того, чтобы избавиться от болезненных аффективных состояний. Психическая структура адекватно приспособлена к этому путем ассимиляции материнских функций в Я-репрезентацию. (См. Рис. 6. 3)
|
|
|
Ниже приведенная диаграмма (рис. 6. 4) обобщает парадигму развития и является модификацией ранее представленной Хорнер (1979).
Как мы уже говорили, исследования Малер имеют огромное значение для понимания взаимосвязи зависимостей и развития и становления психической структуры. Малер обращает особое внимание на требования, связанные с развитием и адаптацией, с которыми ребенок должен справиться в течение первых трех лет своей жизни. Схема Хорнер (рис. 6. 4) помогает нам понять соотношение этого процесса развития с психозом, расстройствами личности и неврозами. Мы привели общие положения теории нормального развития по Малер, начиная с самых ранних фаз достижения гомеостаза и удовлетворяющей потребности привязанности, через последовательные фазы сепарации, индивидуации и способности к ментальной репрезентации (то есть, постоянству объекта). После того, как ребенок успешно проходит эти стадии развития, у него формируется спаянное, или когезивное Я, в терминологии Кохута. Если ребенку не удается построить психическую структуру, которая закладывается в процессе развития когезивного Я, существует гораздо больший риск развития личностной патологии и аддикции. 
Ханзян и Трис (Тгеесе) обобщают эту точку зрения утверждением, которое напрямую связывает структурный дефицит и зависимость. Они подчеркивают то,
“... как оптимальная забота среды (в основном представленной матерью) способствует адекватному прохождению младенцем этих стадий и ведет к развитию стабильных структур эго и способности справляться с влечениями и объектными отношениями. В той степени, в которой человек депривирован или избалован в процессе развития, варьируют уровни ослабленности эго, и в дело вступают наркотики, чтобы компенсировать и заместить пробелы и дефекты развития”. (Khantzian & Тгеесе, 1977, стр. 73).
|
|
|
Такая позиция ясно устанавливает алкогольную и наркотическую зависимость в ряд структурных дефицитов, обычно наблюдаемых при расстройствах личности.
Ханзян выражает данную позицию следующим образом: “За последние двадцать лет был собран ряд доказательств, демонстрирующих значительную степень взаимосвязи между психопатологией и наркотической зависимостью. Тем не менее, этиологическая связь или отношения между патологией и зависимостью не так очевидны. Недавний прогресс в исследованиях, с использованием стандартизированных диагностических подходов в психиатрии, а также переход в психоанализе от теории влечения, или инстинкта, к большему акценту на адаптацию, развитие и структурные (эго и Я) факторы, привели к новым открытиям и перспективам объяснения связи между психологическими нарушениями, дисфункциями и злоупотреблением наркотиками.
Хотя злоупотребление наркотиками очевидно приводит к психологическим дисфункциям и даже психиатрическим нарушениям, психиатрические и психодинамические изыскания также показывают, что те, кто злоупотребляет наркотиками и алкоголем, предрасположены к зависимости от наркотиков потому, что они страдают от психологических нарушений и болезненных аффективных состояний. Их недомогание и страдания являются последствиями дефектов в эго и Я, в результате которых такие люди неспособны регулировать и модулировать свои чувства, самооценку, взаимоотношения и поведение”. (Khantzian, 1985, стр. 1).
Учитывая выводы, к которым подводит нас это заявление, важно исследовать разработанные Кохутом и Кернбергом описания нарциссических и пограничных личностных расстройств.
Пограничная личностная организация и патологический нарциссизм
Не все согласны с мнением, что типичные аддиктивные личностные характеристики устанавливаются до того, как у пациента развивается зависимость. Тем не менее, Хартоколлис (Hartocollis, 1964) представляет доказательства того, что эти личностные характеристики можно обнаружить у пациентов, которые ранее страдали от зависимости, после продолжительного периода абстиненции, в особенности, если эти лица не прошли через сеансы психоанализа. Позиция Хартоколлиса — явный пример извечной полемики о том, является ли патология личности результатом или причиной зависимости. По всей вероятности, верны обе позиции. Конечно, существуют зависимые пациенты, у которых стоит двойной диагноз — и личностной патологии, и зависимости. Есть такие, которые демонстрируют признаки нарциссического расстройства или пограничного состояния из-за стресса, которому подвергается их психологическая система в связи с их злоупотреблением алкоголем или наркотиками. Ведущему группы может быть важно поставить дифференциальный диагноз, поскольку такое различие имеет большое значение для лечения. Тем не менее, существуют общие лечебные рекомендации, которые показывают, что способы лечения пограничных личностных расстройств, предлагаемые Кернбергом, согласуются с системой терапии, рекомендуемой программой “Анонимные Алкоголики”, а также лечебным подходом сторонников концепции заболевания. Эти общие аспекты будут изложены далее в этой главе.
|
|
|
Хартоколлис и Хартоколлис (1980) подытоживают свою позицию в следующем абзаце, который подчеркивает разрушительный эффект, причиняемый алкоголем и наркотиками психологическому функционированию.
“Алкоголикам удается довольно долгое время создавать видимость совершенно нормального функционирования. Нарциссические черты личности, обсессивные защитные механизмы и массивное использование отрицания обеспечивают им прикрытие самообмана, которое изолирует их от близкого личного контакта с людьми, от которых они зависят, но которым не могут доверять. Они чувствуют себя опустошенными и разгневанными, что весьма похоже на людей, обладающих “как-будто личностью”, но с точки зрения окружающих, они вполне приятны в общении и действуют адекватно. Тем не менее, постепенно, по мере того, как кумулятивное воздействие внутренних и внешних фрустраций снижает эффективность защитных приспособлений, уровень их функционирования начинает снижаться. Чтобы сохранить свое сомнительное эмоциональное равновесие, они прибегают ко все большему количеству алкоголя, который способен укрепить и усилить отрицание, но не уровень их деятельности, продолжающий снижаться, делая их пограничную патологию все более очевидной” (1980, стр. 99).
|
|
|
Тот факт, что человек страдает от зависимости, показывает, что его основные защитные механизмы ослаблены на одном уровне, но усилены на другом. Наркотики и алкоголь заменяют их для человека, чьи основные ментальные механизмы потеряли свои возможности адаптации. Хотя наркотики и алкоголь обеспечивают временное облегчение от психической боли, их разрушающее воздействие на мозг приводит к задействованию еще более примитивных защитных операций, таких, как отрицание, расщепление, проективная идентификация и грандиозность. Вторичные защитные механизмы, таким образом, воздвигаются в контексте вытеснения посредством употребления алкоголя и наркотиков, что приводит к возникновению поверхностных, хрупких и неадаптивных форм — реактивных образований и обсессивности. Эти защитные действия направлены на предохранение индивида от невыносимых аффектов, возникающих в связи с потерей чувства собственной ценности, что приводит к повышенной уязвимости и ранимости в отношении нарциссических травм.
Такой процесс развития делает более сложным различение нарциссического и пограничного расстройств. Это тем более проблематично, что различие между этими двумя состояниями не всегда четко определяется в литературе. Фактически, пограничный, по мнению Кернберга, пациент, возможно, Кохутом будет рассматриваться как нарциссический. Кернберг считает, что большая часть нарциссических индивидов, если не все они, имеет одинаковую пограничную организацию личности.
С другой стороны, с точки зрения Кохута, многие пациенты с диагнозом пограничного расстройства на самом деле страдают от нарциссического расстройства самости. Часто встречающиеся в литературе поведенческие патологии, свойственные пограничным пациентам (т. е. гневные реакции, расщепление, проективная идентификация), на самом деле являются результатом нарциссических травм, нанесенных недостаточто эмпатичным терапевтом.
Пограничная патология по Кернбергу
И Кохут, и Кернберг разрабатывали вопрос о том, каким образом нарушения раннего развития ребенка, в особенности связанные с потребностями в кормлении и зависимости, ведут к проблемам с интеграцией идентичности и со становлением когезивного Я. Хотя оба исследователя указали на то, что наличие нарциссической и пограничной патологий предрасполагает определенных индивидов к аддикции, ни один из них не исследовал подробно связь таких нарушений с патологической зависимостью. Прежде, чем осуществить попытку такого исследования, хотелось бы привести оределение пограничных личностных характеристик.
|
|
|
В DSM IV приводятся критерии постановки диагноза пограничного расстройства личности. Если у пациента наличествуют пять из этих восьми элементов, высока вероятность того, что данный пациент страдает от личностной патологии, которую описывает Кернберг. Кроме того, важно будет четко определить, какие из этих характеристик являются результатом длительного злоупотребления алкоголем и наркотиками. Конечно, любой, кто когда-нибудь работал с алкоголиками, обнаружит эти черты в большинстве, если не во всех алкоголиках, находящихся в состоянии острой интоксикации. Ниже приводится схема (EAASSIII, P. S. ), которая поможет терапевту группы понять эти разнообразные личностные характеристики.
Е (Emptiness & Boredom) — Пустота и скука; в особенности если эти ощущения относятся к Я пациента, а также отсутствие ясных ценностей и целей в жизни.
A (Affective Instability) — Аффективная нестабильность; в особенности, резкие перемены настроения, импульсивность и непредсказуемость.
A (Anger) — Гнев; в частности, ярко выраженные реакции гнева и ярости.
S (Stable Instability) — Стабильная нестабильность; в частности, в межличностных взаимоотношениях, которым свойственна напряженность и нестабильность.
S (Self-Destructive) — Самодеструктивность; вызванная глубоким отвращением к самому себе и развитием наказующего суперэго, что приводит к тому, что пациент причиняет себе вред (т. е. попытки самоубийства, нанесение себе травм и т. д. )
I (Identity Confusion and Diffusion) — Спутанная и диффузная идентичность; недостаточная интеграция.
I (Impulsivity) — Импульсивность; особенно это касается резких выходок и употребления алкоголя и наркотиков.
I (Intolerance of Being Alone) — Неспособность оставаться в одиночестве.
Р (Psychotic Symptoms) — Психотические симптомы, возможны микро-психотические эпизоды, после которых пациент быстро приходит в себя.
S (Superficial Adaptation) — Поверхностная адаптация; способность взаимодействовать лишь на поверхностном и социальном уровне.
Поскольку многие из этих характеристик и защитных механизмов похожи на защиты низшего уровня и черты, обычно наблюдаемые у активных алкоголиков и наркоманов, многих из них можно считать пограничными, в особенности в том, как они реагируют на традиционную психотерапию. Многие психотерапевты, стоящие на позиции теории объектных отношений, не смогут понять воздействие, оказываемое алкоголем и наркотиками на поведение зависимого пациента, и в процессе лечения будут концентрироваться на пограничной структуре его личности. Во многих случаях на это необходимо обратить внимание. Вероятность успешного вмешательства повышается, если можно добиться абстиненции.
Кернберг приводит особые рекомендации для лечения пограничной патологии, которые очень важны, покольку его подход не противоречит идеям программы АА. В частности, Кернберг рекомендует скорее поддерживающую психотерапию, чем ориентированную на инсайт психоаналитическую или собственно психоанализ. Его рекомендации особенно полезны в период, когда алкоголик или наркоман недавно прекратил употребление химических препаратов.
|
|
|
