 |
Поддерживающая психотерапия по Кернбергу
|
|
|
|
Поддерживающая психотерапия по Кернбергу
Кернберг считает, что поддерживающая психотерапия предпочтительна для пограничных пациентов, поскольку у них очень искаженные представления о других, и они не обладают ясной Я-концепцией (спутанная идентичность). Их объектные отношения очень скудны, и они обычно имеют тенденцию разделять окружающих на только хорошие и только плохие объекты. Они также не способны вынести регресию, которая вызывается технической нейтральностью аналитика. Следовательно, им необходим активный психотерапевт, который намерен конфронтировать и прояснять их поведение. (Kernberg, 1984).
В прошлом поддерживающую психотерапию критиковали за то, что она не имела четкого определения. Многие профессионалы рассматривали ее как “аренду друзей”. Кернберг, прекрасно осведомленный об этой критике, приводит описание процесса лечения, который требует для своего применения трех компонентов.
1. Прояснение и Конфронтация
2. Поддержка и контейнирование одновременно:
а) Аффективных компонентов
б) Когнитивных компонентов
3. Вмешательство в окружение
Прояснение и конфронтация
Психотерапия пограничного пациента требует активного психотерапевта, который постоянно указывает на противоречия в поведении пациента, в особенности на различия между тем, что он говорит и что делает. На прошлое пациента обращается мало внимания до тех пор, пока не будет твердо установлена реальность настоящего. Конфронтация, однако, не означает гневных нападок на пограничного пациента в унизительной и критической манере, поскольку это только нанесет нарциссическую травму и вызовет примитивные чувства инфантильной ярости. Скорее, ему следует ясно и твердо указать на противоречия в его поведенческих проявлениях, без критики и в поддерживающей манере. При этом наблюдаемые противоречия должны оставаться в настоящем времени, поскольку таким пациентам чрезвычайно сложно отличать прошлое от настоящего. Прежде, чем обрести способность реалистически исследовать прошлое, пациент должен четко осознать свое настоящее. Преждевременные конфронтации, касающиеся прошлого, только приведут к усугублению защитных искажений, поскольку при этом активизируется неразряженный гнев на несправедливости, перенесенные пациентом в прошлом, и возникает страх, что он снова не понравится и будет отвергнут. Кернберг приводит отличный пример негативных последствий преждевременной конфронтации пограничного пациента.
|
|
|
“Во время третьей встречи пациент пожаловался, что Кернберг был злобен, садистичен и пытался его контролировать. Тот в ответ заметил, что пациент описывал его теми же словами и воспринимал в таком же свете, что и свою мать, а именно, как злобного, ожесточенного и нелюбящего. Кернберг спросил: “Может ли такое быть, что вы видите во мне подобие своей матери? ” Пациент сразу же согласился и добавил: “Да, не везет — так не везет, после такой матери напоролся еще и на такого же психоаналитика”. (Kernberg, 1985)
Поддерживающая психотерапия
Подход Кернберга к психотерапии пограничных пациентов требует двух компонентов. Терапевт должен предоставлять и эмоциональную, и когнитивную поддержку. Это не означает, что он должен только постоянно ободрять пациента. Эмпатию, ключевой элемент в поддерживающем подходе, не следует путать с симпатией. В представлении Кохута, эмпатия требует от терапевта настройки на чувства пациента, как положительные, так и отрицательные. Аффективная и эмоциональнаая поддержка требует похвалы, ободрения и сопереживания. На начальной стадии лечения пограничный пациент нуждается в активном терапевте, который будет принимать в нем участие и взаимодействовать с ним. Большое значение также имеет когнитивная поддержка. Она подразумевает предоставление пациенту советов время от времени, в особенности, если он напрямую просит об этом. Это также означает, что терапевт будет предоставлять информацию, которая поможет пациенту интерпретировать свое поведение и реальность. Тем не менее, Кернберг предостерегает терапевтов, чтобы они не брали на себя излишний контроль над пациентом и не вызывали слишком идеализированного переноса. Именно в области когнитивной и эмоциональной поддержки групповая терапия и программа АА обеспечивают важнейший компонент в лечении, с меньшим риском компрометации позиции терапевта и терапевтических отношений.
|
|
|
Вмешательство в окружение
Кернберг считает, что терапевт должен активно вмешиваться в жизнь пациента, как в течение сессии, так и вне ее. Внешняя интервенция требует, чтобы терапевт проводил беседы с семьей пациента, а также на месте его работы или учебы. Необходимо создать и способствовать функционированию систем поддержки (группы, АА и т. д. ). Кернберг уверен, что это крайне важно, поскольку пациент, возможно, продолжает разрушать свою жизнь вне кабинета врача, в то самое время, пока терапевт методично и тщательно пытается его понять. Хотя такое понимание является необходимым и, порой, медленным процессом, он не должен осуществляться за счет повседневной жизни пациента только потому, что терапевт не хочет поступаться своей позицией технической нейтральности. Требуя от пограничного пациента, чтобы он посещал встречи АА, беседуя с его работодателем и проверяя, вовремя ли он приходит на работу, терапевт осуществляет важные шаги в процессе лечения, которые помогут пациенту выжить, пока он приходит к пониманию себя и значения своего поведения.
Интервенция также необходима и на терапевтическом сеансе. Нужно пресекать выходки пациента, как во время занятий группы, так и вне их. Это требует установления границ, конфронтации и прояснения. Необходимо идентифицировать и анализировать искажения переноса. Очень важно помочь пациенту в понимании своих разрушительных способов общения с членами или с ведущим группы, которые повторяют способы, применяемые им с людьми вне группы. Консенсуальная валидация со стороны группы может быть критическим компонентом выздоровления. Кернберг предупреждает, что прежде, чем исследовать прошлое, необходимо прояснить внешнюю реальность настоящего. Он приводит великолепный пример интервенции, примененной на терапевтической сессии.
|
|
|
“Кернберг описал пациента, который курил во время сессии, стряхивал пепел на ковер и бросал окурки через всю комнату, яростно возмущаясь толкованием своего поведения со стороны терапевта. Мужчина соглашался с интерпретациями Кернберга и отвечал ему с широкой улыбкой на лице: “Да, я понимаю, что это способ проявления неуважения к Вам, и да, я также согласен, что это очень похоже на мои чувства в отношении моего отца”. Тем не менее, поведение пациента не менялось, и он продолжал бросаться окурками. Удовольствие, получаемое пациентом от своих выходок, было для него источником самоудовлетворения, и, вследствие этого, чем-то более важным, чем его мотивация к изменению. В конце концов, Кернберг сказал ему, что прекратит сессию, если он будет продолжать стряхивать пепел на пол и бросать окурки. Услышав это заявление, мужчина немедленно бросил окурок в угол кабинета. Кернберг встал и попросил его покинуть кабинет. Пациент отказался это сделать, и терапевт пригрозил вызвать службу безопасности, если он не покинет кабинет в течение 20 минут, когда на прием должен прийти следующий больной. Пациент разозлился и заявил, что “Такое поведение не к лицу психоаналитику”. Кернберг настоял на своем, и пациент покинул его офис. На следующей сессии, в приступе аффекта, пациент вновь бросил окурок через весь кабинет. Кернберг опять его выставил. На следующей сессии пациент не стал бросать окурков, но гневно напал на терапевта за то, что тот так жестоко и безжалостно поступил с ним. Кернберг исследовал последствия поведения этого человека во время дальнейших сеансов. Он показал пациенту, каким образом тот его провоцировал на такое поведение. В общем и целом, пациенту было сказано: “Ты зол и жесток по отношению ко мне. Ты отрицаешь, что зол и жесток, и ведешь себя со мной так, что и я становлюсь злым и жестоким с тобой. Затем ты обвиняешь меня в том самом поведении, которые ты отрицаешь у себя”. То есть, была проинтерпретирована проективная идентификация пациента. В течение этого процесса последний продолжал демонстрировать нежелание обсуждать значение своего поведения. Терапевту пришлось повторно настаивать на том, чтобы их взаимодействие было исследовано. Пациент возражал в манере, которая выражала согласие без понимания. “Послушайте, я же перестал бросать окурки! Почему вы продолжаете бить лежачего? ” — такое возражение препятствовало тому, чтобы индивид действительно понял то, каким образом его поведение воздействовало на других”. (Kernberg, 1983)
|
|
|
Ключевым для Кернберга является настояние на том, чтобы конфликт был до конца исследован, прежде, чем забыть о нем. Необходимо завершить процесс прояснения, иначе опыт пациента не будет интегрирован. В таком случае, пациент воспримет свой конфликт с терапевтом как очередной пример того, как люди не любят его и обращаются с ним злобно и садистически. Межличностные искажения и объектные отношения не могли быть изменены, пока Кернберг не настоял на их исследовании и понимании.
С этой точки зрения, терапия включает в себя три ключевых этапа:
1. Прояснение поведения. “Вот, что вы делаете со мной”. Конфронтация искажений в поддерживающей, твердой и заботливой манере.
2. После того, как пациент полностью осознает, что он делает, необходимо получить консенсуальную валидацию от группы и показать, как он делает то же самое с другими людьми. Предоставьте ему поддержку, как когнитивную, так и эмоциональную.
3. Поощрите его действовать по-другому с людьми вне терапии.
Нарциссическое личностное расстройство
Нарциссизм часто ошибочно воспринимается другими как чрезмерная поглощенность собой и самовлюбленность. На самом деле, это расстройство представляет собой попытку человека создать внешнюю само-презентацию — возбуждающую, важную и признанную — потому, что он лишен устойчивого ощущения того, кто он есть на самом деле, внутренне. Фильм Вуди Алена “Zelig” — хороший пример того, как человек, лишенный твердой сердцевины идентичности, вследствие этого поддается социальному и товарищескому давлению. Зелиг — хамелеон. В фильме он не только действует и думает в соотвествии с тем, кто его окружает, но постепенно начинает изменять свой внешний физический облик, чтобы походить на них. В компании полных людей он начинает раздуваться. С неграми его кожа темнеет, а с азиатами его глаза становятся уже. Жизнь и выживание Зелига зависит от его способности имитировать окружающих и добиваться их одобрения. Хотя фильм можно рассматривать как метафору социального давления и потери автономии, сам Зелиг является примером серьезного нарушения. Если быть точнее, он представляет категорию людей, которым ставится диагноз нарциссического личностного расстройства.
|
|
|
Для того, чтобы понять эту личностную патологию в более объективной перспективе, необходимо исследовать ее диагностические критерии. В DSMIII перечислены восемь параметров, обычно наблюдаемых при нарциссическом расстройстве личности. Важно заметить, что хотя эти характеристики являются часто наблюдаемыми чертами, они не отражают всю сложность нарциссизма, как его описывает Кохут.
1. Грандиозное чувство собственной важности, которое часто сменяется ощущением своего ничтожества.
2. Поглощенность неограниченным чувством могущества собственного Я; особенно в связи с молодостью, внешностью, красотой и успехом. Потребность появляться в обществе только с нужным человеком и готовность к зависти.
3. Эксгибиционистская потребность в постоянном внимании, желание восхищения и признания.
4. Холодное безразличие или гнев и унижение в ответ на критику.
5. Ощущение себя Имеющим Право; требования к другим без взаимности.
6. Эксплуатация других; неуважение к целостности и правам окружающих.
7. Перепады между безудержной идеализацией и обесцениванием других.
8. Отсутствие эмпатии; нечувствительность и неспособность распознать чужие чувства.
Конечно, нарциссизм с этой точки зрения является патологическим состоянием. Такие люди не только переживают большие трудности во взаимоотношениях с окружающими и с обществом в целом, но они обычно очень перегружены и совершенно не удовлетворены собой. Однако, Кохут рассматривает нарциссизм как нечто, имеющее гораздо более сложную динамику. Согласно его определению, нарциссизм является компенсаторной структурой, выстроенной индивидом из-за депривации, перенесенной им в детстве. Нарциссизм во многом является силой, предохраняющей Я и помогающей ребенку восстановиться от повторяющихся нарциссических травм, которые наносит ему фрустрирующий мир и дисфункциональная семейная система. Более того, нарциссизм становится внутренней системой регуляции, которая помогает ребенку адаптироваться к окружающей среде, которая слишком мало сочувствует его стараниям восстановиться после потери ощущения всемогущества. Таким образом, взгляд Кохута на нарциссизм определяет это расстройство как движущую силу, ответственную за становление Я и за повышение самооценки, и как стража, охраняющего целостность Я-концепции. Основной задачей этой силы является нахождение смысла и придание ценности жизни ее обладателя.
В описании значения нарциссизма для всего человечества Кохут идет дальше, чем DSM IV. Он предупреждает, что все мы сталкиваемся с проблемой нарциссизма. Не только наркоманы и алкоголики должны бороться со своей тенденцией к самовлюбленности, грандиозности и обидчивости, у всех нас есть стремление считать себя центром вселенной. По этой причине мы можем впасть в заблуждение, что мы являемся особыми и уникальными, отказываясь признать собственную посредственность и ограниченность. Эта тема будет более подробно обсуждаться в Главе 7, где исследуются философские и психологические корни прораммы “Анонимные Алкоголики”. На данный момент достаточно будет понять то, что объяснение зависимости, представленное Кохутом, важно, покольку оно вносит вклад в лечение химической зависимости, и является моделью, которая во многом совместима с моделью АА. Кохут пытается помочь нам взглянуть на свою самовлюбленность и на то, каким образом наш отказ принять ограничения в своей жизни приводит не только к аддикции, но и к огромному количеству других социальных, духовных и психологических трудностей.
|
|
|
