 |
Виды внезапной остановки кровообращения
|
|
|
|
Ритмы, подлежащие дефибрилляции (shockable): фибрилляция желудочков (ФЖ) и желудочковая тахикардия с широкими комплексами (ЖТ без пульса, ЖТБП).
Ритмы, не подлежащие дефибрилляции (non - shockable): асистолия и беспульсовая электрическая активность.
Причины развития БПЭА могут быть суммированы в виде мнемонического правила «4Г/4Т» (англ. «4H/4T»):
· Г ипоксия (H ypoxia).
· Г иповолемия (H ypovolemia).
· Г ипо-/ г иперкалиемии (H ypo- / H yperkaliemia).
· Г ипотермия (H ypothermia).
· Т ромбоз (тромбоэмболия легочной артерии, T hrombosis).
· Т ампонада сердца (cardiac T amponade).
· Напряженный пневмо Т оракс (tension pneumo T horax).
· Т оксины (T oxins).
1.3 Эпидемиология
Эпидемиология внебольничной внезапной остановки кровообращения
В России ежегодно от заболеваний сердца внезапно умирает 200000–250000 человек. В США догоспитальная ВОК развивается примерно у 350000 человек в год. В большинстве европейских стран до 2010 года регистрировали в среднем 87 случаев ВОК на 100000 жителей в год и с 2011 по 2015 г. — 84 случая.
За последние 25 лет отмечено прогрессирующее снижение частоты развития ФЖ, что связано с первичной и вторичной профилактикой болезней сердца и ВОК. Наряду с этим принципиальное значение имеет время регистрации аритмии. Так, при длительной (свыше 5–8 мин.) догоспитальной ВОК первичную ФЖ до начала реанимации регистрировали у 25 (20–40) % пострадавших. Однако если ЭКГ удавалось зарегистрировать в первые минуты ВОК в публичных местах, оснащённых АНД, первичная ФЖ составляла 59–76 %.
В европейских исследованиях было установлено, что выживаемость в Дании с 2005 по 2012 г. увеличилась при развитии ФЖ/ЖТБП с 16,3 до 35,7 %, а при асистолии/БПЭА — с 0,6 до 1,8 %. Согласно последним исследованиям (2011–2015 гг.) в пяти штатах США выживаемость после всех видов ВОК (n = 65000) составила в среднем 11,4 % (диапазон по штатам от 8,0 до 16,1 %) и после развития ФЖ/ЖТБП - 34 % (диапазон по штатам от 26,4 до 44,7 %). В 27 европейских странах (2014 г.) выживаемость после всех видов ВОК (n = 10600) составила 10,7 % (по странам от менее 5 % до 31 %), после первичной ФЖ - 29,7 % (по странам от 5,3 % до 58 %) и после всех случаев первичной и вторичной ФЖ - в среднем 21 %.
|
|
|
При наличии АНД у первого свидетеля «домашней» остановки сердца ФЖ/ЖТБП была зарегистрирована у 36 % пострадавших и в 25 % случаев, если реанимацию начинал проводить персонал экстренной медицинской службы. При этом выживаемость составила в среднем 12 % (в 2,8 раза ниже, по сравнению с количеством оживлённых в публичных местах, оснащённых АНД). Причинами столь низкой выживаемости после оживления в условиях дома, по-видимому, явились: а) частое отсутствие свидетеля ВОК, б) частое отсутствие АНД у первого свидетеля остановки сердца, в) относительно низкая встречаемость ВОК, вызванной кардиальной патологией.
Эпидемиология госпитальной ВОК
По данным двух исследований (1999–2005 гг.) в больницах США и ряда европейских стран первичная ФЖ/ЖТБП была зарегистрирована у 24–35% больных; выживаемость составила в среднем 37%. В США частота развития госпитальной ФЖ/ЖТБП снизилась с 2000 по 2009 гг. с 23,5% до 18,5%; при этом выживаемость увеличилась с 28% до 39%. При развитии первичной асистолии и БПЭА выживаемость составила в среднем 11 и 12% соответственно (диапазон от 1,2 до 14 %). Установлено также, что во время СЛР примерно у 2 % больных с первичной асистолией или БПЭА развивается вторичная, терминальная ФЖ/ЖТБП; такое сочетание ассоциировалось с уменьшением выживаемости. Так, при первичной асистолии с развитием во время СЛР вторичной ФЖ/ЖТБП она составила 8% (без вторичной ФЖ/ЖТБП - 12 %) и первичной БПЭА — 7% (без вторичной ФЖ/ЖТБП - 14%). В исследованиях, проведённых в Норвегии с 2009 по 2013 гг., внутрибольничная первичная ФЖ/ЖТБП была зарегистрирована у 27–32% больных, асистолия — 19–23%, ЭМД — 48%. Выживаемость пациентов с ФЖ/ЖТБП составила 53 % и у пациентов с кардиальной патологией — 61%; выживаемость при развитии асистолии — 17 %, БПЭА — 13 % и общая выживаемость 25 %.
|
|
|
Таким образом, как внебольничная, так и госпитальная ВОК, вызванная первичной ФЖ/ЖТБП, в отличие от ВОК, вызванной первичной асистолией и БПЭА, характеризуется значительно большей выживаемостью.
1.4 Кодирование по МКБ 10
Остановка сердца (I 46):
I 46.0 Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности.
I 46.1 Внезапная сердечная смерть, так описанная.
I 46.2 Остановка сердца неуточненная.
Болезни нервной системы (G 00- G 99):
G 93.1 Аноксическое поражение головного мозга, не классифицированное в других рубриках
1.5 Классификация
По условиям развития
· Внебольничная ВОК.
· Госпитальная ВОК.
По этиологии
· Первичная (кардиальная) ВОК.
· Вторичная (экстракардиальная) ВОК.
По патогенезу
· Сопровождающаяся ритмом, подлежащим дефибрилляции (shockable): фибрилляция желудочков (ФЖ) и желудочковая тахикардия с широкими комплексами (ЖТ без пульса, ЖТБП).
· Сопровождающаяся ритмом, не подлежащим дефибрилляции (non-shockable): асистолия и беспульсовая электрическая активность.
2. Диагностика ВОК
Выделяют следующие клинические признаки ВОК:
· Отсутствие сознания.
· Отсутствие адекватного дыхания или агональное дыхание (гаспинг).
· Отсутствие пульса на сонной артерии (оценивается только медицинскими работниками вместе с проверкой дыхания, не более 10 секунд).
Алгоритм диагностики ВОК
· Убедиться в собственной безопасности, отсутствии угроз для пациента и окружающих, устранить возможные риски.
· Проверить реакцию — аккуратно встряхнуть пациента за плечи и громко спросить: «Что с вами?»
· Если пациент не реагирует, повернуть на спину (при необходимости) и открыть дыхательные пути путем запрокидывания головы и подтягивания подбородка: рукой нужно надавить на лоб, а другой рукой подтянуть подбородок. Поддерживая дыхательные пути в проходимом состоянии, необходимо увидеть, услышать и почувствовать нормальное дыхание, наблюдая за движениями грудной клетки, прислушиваясь к шуму дыхания и ощущая движение воздуха на своей щеке. Исследование продолжать не более 10 секунд. Любые сомнения в отношении адекватности дыхания решаются в пользу его отсутствия.
|
|
|
· Принять решение о том, является ли дыхание адекватным (дыхание адекватное, неадекватное (в т. ч. гаспинг) или отсутствует). Необходимо помнить, что у 40 % пострадавших в первые минуты после остановки кровообращения может развиваться агональное дыхание (редкие, короткие, глубокие судорожные дыхательные движения). Агональное дыхание (гаспинг) может возникнуть во время компрессий грудной клетки как признак улучшения перфузии головного мозга, но не признак восстановления эффективного кровообращения. Если возникают сомнения в характере дыхания, следует вести себя так, как будто дыхание неадекватно.
Лечение ВОК
3.1 Базовые реанимационные мероприятия и использование автоматического наружного дефибриллятора
После диагностики ВОК (описана выше) следуют алгоритму базовых реанимационных мероприятий.
Если у пациента агональное дыхание или оно отсутствует, необходимо попросить свидетелей ВОК вызвать помощь и принести автоматический наружный дефибриллятор (или сделать это самостоятельно). После это необходимо незамедлительно начать компрессии грудной клетки.
|
|
|
