Вопрос №2. Туберкулез внутренних половых органов.

Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией. Генитальный туберкулез развивается вторично в результате переноса инфекции из первичного очага поражения (чаще из легких, реже из кишечника). Поражение туберкулезом половых органов стоит на первом месте среди внелегочных форм туберкулеза.

Этиология и патогенез. Из первичного очага при снижении иммунной резистентности организма (хронические инфекции, стрессы, недостаточное питание) микобактерии попадают в половые органы. Инфекция распространяется гематогенным путем, чаще при первичной диссеминации в детстве или в период полового созревания. При туберкулезном поражении брюшины возбудитель попадает на маточные трубы лимфогенно или контактным путем. В структуре генитального герпеса первое место занимает поражение маточных труб, второе – эндометрий. Реже встречается туберкулез яичников и шейки матки, крайне редко – туберкулез влагалища и наружных половых органов.

В очагах поражения развиваются типичные для туберкулеза морфогистологические изменения: экссудация и пролиферация тканевых элементов, казеозные некрозы. Туберкулез маточных труб часто заканчивается их облитерацией, экссудативно– пролиферативные процессы могут привести к образованию пиосальпинкса, а при вовлечении в специфических процесс мышечного слоя маточных труб в нем образуются туберкуломы (бугорки) – нодозное воспаление. При туберкулезном эндометрите также преобладают продуктивные изменения – туберкулезные бугорки, казеозные некрозы отдельных участков. Туберкулез придатков нередко сопровождается вовлечением в процесс брюшины с асцитом, петель кишечника с образованием спаек, а в некоторых случаях и фистул. Генитальный туберкулез часто сочетается с поражением мочевых путей.

Классификация. Клинико – морфологическая классификация различает:

1. Хронические формы с продуктивными изменениями и нерезковыраженными клиническими симптомами

2. Подострую форму с экссудативно – пролиферативными изменениями и значительными поражениями

3. Казеозную форму с тяжелыми и острыми процессами

4. Законченный туберкулезный процесс с инкапсулированием обызвествленных очагов.

Клиническая картина. Первые симптомы заболевания могут появиться уже в периоде полового созревания, но в основном генитальным туберкулезом болеют женщины 20-30 лет. В редких случаях заболевание встречается у пациенток более старшего возраста и даже в постменопаузе. Генитальный туберкулез имеет в основном стертую клиническую картину с большим разнообразием симптомов, что объясняется вариабельностью патологоанатомических изменений. Снижение генеративной функции (бесплодие) является основным, а иногда и единственным симптомом заболевания. К причинам бесплодия, чаще первичного, следует отнести эндокринные нарушения, поражение маточных труб и эндометрия. Более чем у половины пациенток нарушается менструальная функция: возникает аменорея (первичная или вторичная), олигоменорея, нерегулярные менструации, реже мено- и метроррагии. Нарушения менструальной функции связаны с поражением паренхимы яичника, эндометрия, а также туберкулезной интоксикацией. Хроническое заболевание с преобладанием экссудации обуславливает субфебрильную температуру и тянущие, ноющие боли внизу живота из-за спаечного процесса в малом тазу, поражения нервных окончаний, склероза сосудов и гипоксии тканей внутренних половых органов. К другим проявлениям болезни относятся признаки туберкулезной интоксикации (слабость, периодическая лихорадка, ночные поты, снижение аппетита, похудание), связанные с развитием экссудативных или казеозных изменений во внутренних половых органах. У молодых пациенток генитальный туберкулез может начаться с признаков «острого живота», что нередко приводит к оперативным вмешательствам в связи с подозрением на острый аппендицит, внематочную беременность, апоплексию яичника. Ввиду отсутствия патогномоничных симптомов и стертости клинической симптоматики диагностика генитального туберкулеза затруднена. Но мысль о туберкулезной этиологии заболевания может навести правильно и тщательно собранный анамнез с указаниями на контакт пациентки с туберкулезным больным, перенесенные в прошлом пневмонии, плеврит, наблюдение в противотуберкулезном диспансере, экстрагенитальные очаги туберкулеза в организме, а также возникновение воспалительного процесс в придатках матки у молодых пациенток, не живших половой жизнью, особенно в сочетании с аменореей, и длительный субфибрилитет. При гинекологическом исследовании иногда выявляют острое, подострое, или хроническое воспалительное поражение придатков матки, наиболее выраженное при преобладании пролиферативных или казеозных процессов, признаки спаечного процесса в малом тазу со смещением матки. Данные гинекологического исследования обычно неспецифичны. Для уточнения диагноза используют туберкулиновые пробы (проба Коха). Туберкулин вводят подкожно в дозе 20 или 50ТЕ, после чего оценивают общую и очаговую реакции. Общая реакция проявляется повышением температуры тела более чем на 0,5С, в том числе и в области шейки матки (цервикальная электротермометрия), учащение пульса более 100 в минуту, увеличением числа п\я нейтрофилов, моноцитов, изменением числа лимфоцитов, повышением СОЭ. Общая реакция возникает независимо от локализации туберкулезного поражения, очаговая – в его зоне. Очаговая реакция выражается появлением или усилением болей внизу живота, отечности и болезненности при пальпации придатков матки. Туберкулиновые пробы противопоказаны при активном туберкулезном процессе, сахарном диабете, выраженных нарушениях функции печени и почек. Наиболее точными методами диагностики генитального туберкулеза остаются микробиологические методы, позволяющие обнаружить микобактерию в тканях. Исследуют выделения из половых путей, менструальную кровь, соскобы эндометрия или смывы из полости матки, содержимое воспалительных очагов. Посев материала производят на специальные искусственные питательные среды не менее 3 раз. Высокочувствительным и специфичным методом выявления возбудителя является ПЦР, однако материал для исследования может содержать ингибиторы ПЦР, что приводит к ложноотрицательным результатам. Лапароскопия позволяет выявить специфические изменения органов малого таза – спаечный процесс, туберкулезные бугорки на висцеральной брюшине, покрывающей матку, трубы, казеозные очаги в сочетании с воспалительными изменениями придатков. При лапароскопии можно взять материал для бактериологического и гистологического исследования, а также при необходимости провести хирургическую коррекцию: лизис спаек, восстановление проходимости маточных труб.

Гистологическое исследование тканей, полученных при биопсии, РДВ (лучше за 2-3 дня до менструации), выявляет признаки туберкулезного поражения. Применяют также и цитологический метод исследования аспирата из полости матки, мазков с шейки матки, котрый обнаруживает специфические для туберкулеза гигантские клетки Лангханса. Также в диагностике помогает гистеросальпингография. На рентгенограммах выявляют характерные для туберкулезного поражения половых органов признаки: смещение тела матки из-за спаечного процесса, внутриматочные синехии, облитерацию полости матки, неровность контуров труб с закрытыми фимбриальными отделами, расширение дистальных отделов труб в виде луковицы, четкообразное изменение труб, кистозные расширения или дивертикулы, ригидность труб (отсутствие перистальтики), кальцинаты. На обзорных рентгенограммах органов малого таза выявляются патологические тени – кальцинаты в трубах, яичниках, лимфатических узлах, очаги казеозного распада. Чтобы избежать обострения туберкулезного процесса ГСГ проводят при отсутствии признаков острого и подострого воспаления. Как дополнение – УЗИ органов малого таза, интерпритация полученных данных затруднена и доступна только специалисту в области генитального туберкулеза. Меньшее значение имеют серологические и иммунологические методы диагностики. Иногда диагноз туб.поражения ставят при чревосечении по поводу предполагаемых объемных образований в области придатков.

Лечение.

Проводится в специализированных учреждениях – больницах, диспансерах, санаториях. Терапия комплексная, включает противотуберкулезную химиотерапию, средства повышения защитных сил организма, физиотерапию, хирургическое лечение по показаниям. В основе лечения лежит химиотерапия с использованием не менее 3 препаратов, подбирают индивидуально с учетов формы заболевания, переносимости препарата, возможного развития лек.устойчивости. К средствам первого (основного) ряда, рекомендованным ВОЗ для включения в стандартные схемы относят рифампицин (450–600 мг в сутки), стреп томицин (0,5–1 г в сутки), изониазид (300 мг в сутки), пиразинамид (1,5–2 г в сутки), этамбутол (15–30 мг/кг в сутки). Препараты второго ряда (резервные) назначают при устойчивости возбудителя к лекарствам основного ряда. В эту группу включены аминогликозиды — канамицин (1000 мг в сутки), амикацин (10–15 мг/кг в сутки); фторхинолоны — ломефлоксацин (400 мг 2 раза в сутки), офлоксацин (200–400 мг 2 раза в сутки). Программа лечения больных генитальным туберкулёзом предусматривает длительное (от 6 до 24 мес) назначение нескольких (от 3 до 8) противотуберкулёзных препаратов. В комплекс лечения целесообразно включать антиоксиданты (витамин Е, тиосульфат натрия), имуномодуляторы (ронколейкин, метилурацил, левамизол), специфический препарат туберкулин, витамины группы В, аскорбиновую кислоту. Хирургическое лечение применяется только по строгим показаниям (тубоовариальные воспалительные образования, неэффективность консервативной терапии при активном туберкулезном процессе, образование свищей, нарушения функции тазовых органов, связанные с выраженными рубцовыми изменениями). Операция к излечению не приводит, туберкулезная инфекция сохраняется. После операции следует продолжать химиотерапию.

Профилактика. Специфическая – вакцинация в первые дни жизни (БЦЖ), ревакцинация в 7, 12, 17 лет под контролем рекции Манту, изоляция больных активным туберкулезом. Неспецифическая – общеоздоровительные мероприятия, повышение резистентности организма, улучшение условий жизни и труда.

Билет №23 самостоятельно!!!

Билет № 24