Синдром послетотальной овариэктомии

Синдром послетотальной овариэктомии развивается у пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста послетотальной овариэктомии с возникновением вегетососудистых, нейропсихических и обменноэн докринных нарушений.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Гистерэктомию с удалением придатков матки выполняют достаточно часто, среди полостных операций её доля равна 38% в России. Чаще СПТО развивается у женщин, оперированных в премен опаузе, имеющих сахарный диабет, тиреотоксический зоб.

КЛАССИФИКАЦИЯ В зависимости от степени выраженности клинических проявлений выделяют лёгкую, среднюю и тяжёлую степень течения симптомокомплекса после тотальной овариоэктомии.

ЭТИОЛОГИЯ: При СПТО пусковым фактором считают выраженную гипоэстрогению, возникающую в результате удаления функционирующих яичников. Гипоэстрогения, прекращение секреции ингибина приводят к прогрессирующему увеличению уровней ФСГ и ЛГ в плазме крови, нарушению работы органов мишеней, имеющих рецепторы эстрогена, и атрофическим процессам в эстрогензависимых тканях. МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ Дефицит эстрогенов вызывает дезорганизацию в работе эстрогензависимых структур и появление ранних симптомов СПТО (вегетоневротических, психоэмоциональных). Гипоэстрогения, возникающая после тотальной овариоэктомии, приводит к дезадаптации гипоталамогипофизарных, подкорковых структур, регулирующих кардиальную, сосудистую и температурную реакции организма. Снижается синтез нейротрансмиттеров, ответственных за функционирование подкорковых структур, извращается характер эмоциональноповеденческих, кардиоваскулярных, респираторных и температурных реакций на действие внешних факторов. В результате снижения уровня половых гормонов в плазме крови и прекращения действия ингибина значительно повышается секреция гормонов гипофиза ЛГ, ФСГ, иногда ТТГ, АКТГ. Со временем дегенеративные, атрофические, адаптационные процессы в эстрогензависимых тканях приводят к метаболическим нарушениям мочеполовой системы, сердечнососудистой патологии. В урогенитальном тракте нарастают процессы атрофии мышечной и соединительной ткани со снижением количества коллагеновых волокон, снижается васкуляризация органов, истончается эпителий мочевыводящих путей и половых органов. Недостаток половых гормонов приводит к постепенн ому прогрессированию остеопороза за счёт ускорения остеорезорбции со снижением скорости репарации кости.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СПТО развивается после двустороннего удаления яичников (реже — после одностороннего) и включает вегетососудистые, нейропсихические и обменноэндокринные нарушения, возникающие изза гипоэстрогении. Множественность проявлений гипоэстрогении обусловлена широким спектром биологического действия половых гормонов. Психоэмоциональные расстройства могут возникать как в первые дни послеоперационного периода, так и более чем через месяц. Вегетоневротические нарушения формируются через 3–4 суток после овариэктомии, проявляясь дезорганизацией симпатикотонической и ваготонической активности. Больные в 88% случаев отмечают приливы жара, ознобы, чувство ползания мурашек, плохую переносимость жаркой погоды. У 45% больных развиваются различные нарушения. Регрессия симптоматики происходит благодаря инверсии основного источника половых гормонов из яичников в надпочечники. Обменноэндокринные и урогенитальные расстройства (УГР) хронологически возникают позже психоэмоциональных и нейровегетативных проявлений, позднее чем через год после операции. Постепенно нарастают атерогенные сдвиги в крови — увеличиваются общий холестерин почти на 20%, липопротеиды низкой плотности примерно на 35%, усугубляется гиперфибриногенемия. Частота остепороза среди пациенток с СПТО выше, чем среди их неоперированных сверстниц.

ДИАГНОСТИКА АНАМНЕЗ Ранняя диагностика СПТО основана на появлении вегетососудистых, нейропсихических нарушений, появляющихся через несколько дней после оперативного вмешательства и отсутствовавших до операции. Выраженность психоэмоциональных и нейровегетативных проявлений у больных, перенесших гистерэктомию, оценивают по менопаузальному индексу Куппермана. Выделяют лёгкую, среднюю и тяжёлую степень течения патологического симптомокомплекса послетотальной овариоэктомии. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: При физикальном обследовании оценивают телосложение, индекс массы тела, состояние различных органов, систем, в частности сердечнососудистой и нервной. Однако данные физикального исследования не имеют решающего значения в диагностике СПТО.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

У пациенток с СПТО дополнительно определяют уровень гормонов в сыворотке крови (ЛГ, ФСГ, эстрадиол), которые соответствуют ранней постменопаузе. При необходимости прибегают к дополнительным методам диагностики психоэмоциональных (опрос, тестирование), урогенитальных нарушений (уродин амическое обследование, УЗИ, цистоскопия), остеопороза (денситометрия, рентгенография). При неосложнённом течении послеоперационного периода диагностика СПТО не вызывает затруднений.

ЛЕЧЕНИЕ

Неотложные лечебные мероприятия при тяжёлых проявлениях СПТО предусматривают ЗГТ эстрогенами, её проведение возможно при отсутствии противопоказаний к гормонотерапии. В раннем послеоперационном периоде можно использовать физиотерапевтические методы (гальванический воротник по Щербаку, дециметроволновую терапию на область надпочечников, массаж воротниковой зоны). С целью психологической коррекции применяют седативные, гомеопатические (климактоплан, климадинон и др.) препараты, по показаниям — транквилизаторы, антидепрессанты. Однако эти методы не позволяют в полной мере купировать все проявления СПТО. Патогенетически обоснованной и максимально эффективной при различной степени выраженности патологического симптомокомплекса является ЗГТ. При отсутствии противопоказаний её можно начинать в ранние сроки — на 2–4е сутки после операции. Предпочтительны парентеральные формы введения: внутримышечная (гинодиан депо), чрезкожная (климара, дивигель). Назначение ЗГТ в первые дни после операции предотвращает и быстро купирует проявления СПТО. Выбор препарата ЗГТ длительного приёма зависит от возраста больной, объёма оперативного вмешательства, предполагаемой продолжительности ЗГТ, состояния молочных желёз. Возможно применение форм для приёма внутрь (дивина, фемостон, климонорм, циклопрогинова, климен, ливиал), но парентеральный путь введения (чрезкожный, внутримышечный) исключает первичную биотрансформацию препарата в печени, поэтому более приемлем при длительном использовании ЗГ Т. Для длительного применения возможно использовать монотерапию эстрогенами (климара, премарин) либо комбинированные препараты с производными чистого прогестерона (фемостон). При длительном лечении целесообразно заменить один препарат на другой. Пациенткам с выраженными психоэмоциональными нарушениями необходимо дополнительное назначение транквилизаторов и антидепрессантов в обычных дозировках.

ПОСТГИСТЕРЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Постгистерэктомический синдром (ПГС) — клинический симптомокомплекс, развивающийся после гистерэктомии с сохранением одного или двух яичников, характеризующийся психовегетативными и метаболическими нарушениями. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Гистерэктомии подвергается каждая пятая женщина в течение жизни. Наибольшее количество гистерэктомий приходится на наиболее социальноактивный период жизни женщин (40–49 лет). ПГС резко снижает качество жизни женщины. Частота выпадения функции яичников, приводящей к развитию ПГС, колеблется от 20% до 80% и зависит от возраста пациентки, преморбидного фона, характера сопутствующей патологии, объёма операции, особенностей кровоснабжения яичников. При транзиторном ПГС у 80% больных репродуктивного возраста овариальная функция восстанавливается в течение 1 года. Однако через 5 лет после гистерэктомии у 55–69% женщин, оперированных в возрасте 39–46 лет, гормональный профиль соответствует постменопаузальному. Таким женщинам в возрастном периоде, соответствующем пременопаузе, свойствен стойкий ПГС с гипоэстрогенией длительностью свыше года, то есть у этих пациенток на 4 года раньше, чем в популяции, наступает физиологическая менопауза, спровоцированная гистерэктомией. ПГС встречается в 1,7 раза чаще после экстирпации матки в сравнении с надвлагалищной ампутацией матки. При удалении яичника с одной стороны во время гистерэктомии ПГС возникает в 2,3 раза чаще, чем при сохранении обоих яичников.

КЛАССИФИКАЦИЯ: По времени возникновения выделяют ранний и поздний ПГС. Симптомы раннего ПГС возникают с первых дней послеоперационного периода. Проявления, возникшие спустя 1 мес после операции и до года, относят к поздним проявлениям патологического симптомокомплекса. По длительности проявлений различают транзиторный и стойкий ПГС. Транзиторную форму характеризует восстановление овариальной функции в сроки от месяца до года, стойкий ПГС длится более года с момента операции. Степень выраженности клинических проявлений определяет лёгкую, среднюю и тяжёлую степень патологического симптомокомплекса. ЭТИОЛОГИЯ Характерные проявления ПГС (нейровегетативные, психоэмоциональные и обменноэндокринные расстройства) развиваются в результате гипоэстрогении, возникающей изза редукции кровотока и иннервации яичников (яичника) после выполнения гистерэктомии. На фоне гипоэстрогении в ЦНС снижается биосинтез нейротрансмиттеров, изменяются нейровегетативные, эмоциональноповеденческие реакции, извращаются кардиоваскулярные, респираторные, температурные реакции на внешнее воздействие.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ Причиной формирования гипоэстрогении при ПГС считают нарушение микроциркуляции яичн иков и развитие острой ишемии в резуль тате исключения из их кровоснабжения ветвей маточных артерий. После операции изменяется архитектоника внутриорганных сосудов яичников, страдает интраовариальный кровоток, нарастают венозный застой и лимфостаз, более выраженные в строме, преобладают ановуля торные циклы. Ишемизация яичников ускоряет дегенеративные и атрофические процессы, приводит к угасанию овуляторной и гормонопродуцирующей функции. Выраженность структурнофункциональных изменений яичников зависит от исходного типа их кровоснабжения: с преобладанием ветви маточной артерии (38%), яичн иковой (11%) и равномерным кровоснабжением за счёт этих двух ветвей (51%). Гистерэктомия приводит к максимальной редукции кровотока при кровоснабжении яичника с преобладанием ветви маточной артерии. Тяжёлые нейровегетативные и психоэмоциональные расстройства развиваются в 2 раза чаще при выполнении операции в лютеиновую фазу цикла. Чаще диагностируют ПГС у пациенток с сахарным диабетом, тиреотоксическим зобом.

ПРОФИЛАКТИКА: С целью профилактики развития ПГС не следует расширять без достаточных оснований объём оперативного вмешатель ства до экстирпации, если можно ограничиться надвлагалищной гистерэктомией. Оперировать целесообразно в фолликулярную фазу цикла.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Клиническую картину ПГС формируют два основных симптомокомплекса — психоэмоциональные нарушения и нейровегетативные расстройства. Психоэмоциональные проявления возникают у 44% больных и выражены обычно в виде астенической депрессии с характерными жалобами на сильную утомляемость, снижение работоспособности, вялость, выраженную слабость, повышенную слезливость, «приливы». У 25% больных развивается чувство тревоги, сопровождающееся немотивированным страхом внезапной смерти. Прекращение менструальной и детородной функции в репродуктивном возрасте нередко воспринимается как утрата женственности; появляется чувство страха, боязнь распада семьи, оценка себя как неполноценного сексуального партнёра. Нейровегетативную симптоматику можно наблюдать у 30–35% больных, предъявляющих жалобы на плохую переносимость высокой температуры, приступы сердцебиения в покое, зябкость, ознобы, чувство онемения и ползания мурашек, «приливы», нарушение сна, вестибулопатии, повышенную потливость, склонность к отёкам, транзиторную гипертензию. Ранние проявления ПГС в виде психоэмоциональных и нейровегетативных нарушений могут развиться с первых суток послеоперационного периода и в значительной степени утяжеляют восстановительный период после операции. ДИАГНОСТИКА Диагностика ПГС основана на оценке психоэмоциональных и нейровегетативных проявлений, появляющихся у больных, перенёсших гистерэктомию впервые дни и недели после операции. Степень психоэмоциональных, нейровегетативных и метаболических нарушений у больных с постгистерэктомическим синдромом оценивают по менопаузальному индексу Куппермана. Выделяют лёгкую, среднюю и тяжёлую степень течения патологического симптомокомплекса. ПГС может быть транзиторным или иметь стойкий характер. Установить выраженность функциональных нарушений яичников и степень изменен ий гипоталамогипофизарной системы возможно при определении уровня эстрогенов, ФСГ, ЛГ. Концентрация и динамические изменения указанных гормонов имеют прогностическое значение для течения синдрома. При значительных нарушениях овариальной функции уровень эстрадиола может снижаться до постменопаузальных значений. По механизму обратной связи при ПГС повышаются уровни ФСГ и ЛГ, их высокие концентрации, характерные для постменоп аузальных состояний, показывают стойкое угасание функций яичников. Ценным методом диагностики, позволяющим оценить состояние яичников, считают ультразвуковой метод с допплерографией. Структурная перестройка яичников после снижения их кровотока при гистерэктомии наиболее выражена в течение 1го месяца после операции, ультразвуковая картина соответствует «шоковому» яичнику. В первые месяцы происходит кистозная трансформация яичников (яичника), нередко появляются персистирующие кисты, что приводит к увеличению объёма яичников в 1,5–2 раза. Для интраовариального кровотока при допплерографии у больных после гистерэктомии характерно замедление пиковой систолической скорости кровотока и нарастание венозного застоя. При транзиторном ПГС объём яичников и структура возвращаются к возрастной норме, что, как правило, соответствует клиническому восстановлению функции яичников. При стойком ПГС наблюдают тенденцию к уменьшению объёма яичников в связи с изменением их структуры. Происходит обеднение фолликулярного аппарата яичников, строма становится более эхогенной, что свидетельствует о регрессе овариальных структур.

Показатели интраовариального кровотока приближаются к постменопаузальным: индекс резистентности и пульсационный индекс повышаются до 0,6–0,9 и 0,9–1,85 соответственно, что свидетельствует об изменен ии перфузии яичников и сосудистой перестройке.

ЛЕЧЕНИЕ Лечение ПГС зависит от степени его выраженности и длительности течения. Патогенетически обоснованной считают ЗГТ, с её помощью быстро купируются как психоэмоциональные, так и вегетососудистые проявления ПГС, не происходит развитие метаболических нарушений. Однако ЗГТ имеет широкий спектр противопоказаний и сопряжена с рядом осложнений. Тромботические, сердечнососудистые осложнения ЗГТ ограничивают широкое применение гормонов для купирования ПГС. При высокой эффективности ЗГТ, ввиду тяжести осложнений гормонотерапии, негормональные методы коррекции остаются актуальными в лечении ПГС. У пациенток с лёгкой и средней степенью ПГС в послеоперационном периоде целесообразно назначение физиотерапевтического лечения, улучшающего микроциркуляцию органов малого таза и воротниковой зоны, проведение электрофореза, транскраниальной электростимуляции по седативной методике, гальванизации шейнолицевой области. При преобладании психоэмоциональной симптоматики следует рекомендовать седативные препараты (валериана ©, трава пустырника и др.), транквилизаторы (феназепам ©, диазепам, лоразепам и др.) и антидепрессанты (тианептин, моклобемид, флуоксетин, амитриптилин). Возможно использование гомеопатических препаратов (климактоплан ©, климадинон © и др.), но их эффективность недостаточно высока. При тяжёлом течении синдрома при появлении первых проявлений в послеоперационном периоде или стойком ПГС наряду с другими методами целесообразно назначение ЗГТ. В раннем послеоперационном периоде предпочтительно применение парентеральных препаратов ЗГТ, что позволяет снизить применяемую дозу и риск тромботических осложнений. Препаратом выбора считают гинодиан депо ©. Внутримышечное введение препарата после операции позволяет добиться высокой концентрации эстрадиола и купирует ПГС в 100% наблюдений. Отсутствие гестагенного компонента в препарате обеспечивает минимальный риск послеоперационных тромботических осложнен ий. Кроме того, сочетание эстрогенов с андрогенами оказывает антидепрессивное и психостимулирующее действие. В раннем послеоперационном периоде также используют эстрогенсодержащие пластыри (эстрадерм ТТС 50 © и климара ©), гели (дивигель ©). В последующем возможно применение монотерапии эстрогенами и любых комбинированных препаратов ЗГТ, включая формы для приёма внутрь: фемостон ©, климен ©, климонорм ©, дивина ©, клиогест ©, трисеквенс ©, эстрофем ©, ливиал ©, схемы и длительность применен ия которых корректируются индивидуально. После купирования ПГС и отмены препаратов ЗГТ через 3–6 мес. После купирования ПГС и отмены препаратов ЗГТ через 3–6 мес у пациенток репродуктивного возраста восстанавливается стероидная активность яичников. При стойком ПГС, преждевременном наступлении менопаузы в результате гистерэктомии целесообразно использовать препараты ЗГТ длительно, в течение года до предполагаемого возраста наступления естественной менопаузы. Приём препаратов ЗГТ требует назначения дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол) и венопротекторов (анавенол ©, рутозид, эскузан ©, детралекс © и др.) с целью профилактики тромботических осложнений. Перед назначением курса ЗГТ и во время лечения контролируют свёртывающую систему крови, оценивают состояние молочных желёз.

Билет №22