 |
Вопрос №1. Заболевания почек и беременность.
|
|
|
|
Табл. 1. Изменения со стороны почек при нормальной беременности (по P. August и M.D. Lindheimer)
| Изменения | Проявления | Клинические ассоциации |
| Увеличение размеров почек | Длина почки на ~1 см больше по данным УЗИ | Уменьшение размеров почки в послеродовом периоде не следует расценивать как сморщивание |
| Дилатация чашечек, лоханок, мочеточника | Выглядит как гидронефроз при УЗИ (более выражено справа) | Не путать с обструктивной уропатией, необходимо динамическое исследование через 12 недель после родов. Провоцирует инфекцию мочевых путей |
| Повышение почечной гемодинамики | Почечный плазмоток и скорость клубочковой фильтрации повышаются на 35–50% | Уровень КР при нормальной беременности снижается, поэтомуКР >0,8 мг/дл уже требует дообследования. Экскреция белка, глюкозы и аминокислот повышается |
| Изменения кислотно-щелочного баланса | Снижается почечный порог для бикарбоната | Концентрация бикарбоната в сыворотке крови при нормальной беременности ниже, чем у небеременных, на 4–5 мкмоль/л |
| Задержка воды | Нарушение осморегуляции | Осмолярность сыворотки снижается на 10 мосм/л (натрий сыворотки ниже на 5 мэкв/л) при нормальной беременности |
| Осмотический порог жажды и высвобождения вазопрессина снижается, метаболический клиренс вазопрессина повышается, повышен уровень циркулирующего плацентарного энзима – вазопрессиназы | Повышенный метаболизм вазопрессина может вызывать развитие транзиторного несахарного диабета у беременных |
Табл. 2. Влияние беременности на течение предшествующих заболеваний почек (по P. August и M.D. Lindheimer)
| Заболевание | Комментарии |
| Хронический гломерулонефрит | Чаще повышение АД в поздних сроках беременности, при этом, если исходный уровень АД нормальный и функция почек сохранена, без серьезных осложнений. Коагуляционные изменения, связанные с беременностью, могут ухудшать течение IgA-нефропатии, МПГН, ФСГ |
| Системная красная волчанка | Прогноз более благоприятный, если длительность ремиссии заболевания до наступления беременности превышает 6 месяцев |
| Узелковый полиартериит и системная склеродермия | Прогноз плохой и для матери, и для плода. Показано прерывание беременности по медицинским показаниям |
| Диабетическая нефропатия | Беременность не оказывает влияния на течение почечного процесса. Повышается частота инфекционных осложнений. Высока частота появления тяжелой протеинурии и гипертензии перед родами |
| Хронический пиелонефрит | Могут развиваться обострения |
| Поликистоз почек | При сохранной функции почек и отсутствии исходной артериальной гипертензии – без осложнений. Однако отмечена большая частота преэклампсии |
| Мочекаменная болезнь | Дилатация мочевых путей не влияет на течение заболевания, но частота инфекций выше. При необходимости показано стентирование мочеточников |
| Рефлюкс-нефропатия | Исход беременности благоприятный, хотя часты обострения мочевой инфекции |
| Предшествующие урологические вмешательства | Обострения мочевой инфекции, обратимое нарушение функции почек. У больных с искусственными сфинктерами и пластикой уретры показано кесарево сечение |
| Нефрэктомия, тазовая дистопия почек | Течение беременности благоприятное. Могут иметь место другие мальформации урогенитального тракта |
классификация пиелонефрита(инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани почки и ее чашечно-лоханочной системы)
|
|
|
, предложенная Н.А. Лопаткиным в 1974 г.,:первичный (развивающийся без наличия сопутствующей урологической патологии) и вторичный (развивающийся на фоне уже имеющей место патологии почек и мочевыводящих путей, таких как мочекаменная болезнь, врожденные аномалии развития, опухоли почек, почечные дистопии, гидронефроз). по характеру клинического течения:острым и хроническим. В отдельную группу выделен гестационный пиелонефрит, так как в данном случае инфекционный процесс: а) дебютирует у пациенток во время беременности; б) обусловлен анатомо-функциональными особенностями организма беременной женщины; в) возникает без исходных морфологических изменений в мочевыделительной системе на фоне ненарушенного догестационного функционального статуса органов и систем. «Гестационный пиелонефрит» или «пиелонефрит беременных» встречается у 6–7% будущих мам.
|
|
|
Этиология
приоритетное значение имеют биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, нарушения уродинамики, а также тесное анатомическое соседство уретры, влагалища, прямой кишки, снижение антимикробного иммунитета при беременности,короткая уретра и близкое расположение мочевого пузыря. доминирует микст-инфекция, представленная ассоциацией двух, трех и даже четырех патогенов. Чаще всего (в 51,1% случаев) обнаруживаются аэробно-анаэробные ассоциации нефритогенных штаммов, гораздо реже (в 10,6% случаев) — аэробно-аэробная смешанная инфекция, причем в случае двухкомпонентной инфекции преобладает ассоциация эшерихии + КОС, а в случае выделения трех патогенов доминируют облигатно-анаэробные микроорганизмы (пептострептококки, эубактерии в сочетании с E. coli и КОС).У пациенток с хроническим пиелонефритом выявляются косвенные признаки иммунодефицита: длительное латентное течение воспалительного процесса, кратковременный эффект от проводимой антибактериальной терапии, множественность очагов хронической инфекции, подверженность острым респираторно-вирусным заболеваниям.
Клиника
Чаще всего острый пиелонефрит возникает в 22–28 недель беременности (а также на определенных сроках беременности: 12–15 недель, 32 — 34 недели, 39 — 40 недель) или на 2–5-й день послеродового периода (эти сроки связаны с особенностями гормонального фона и повышением функциональной нагрузки на почки, поздние сроки — с ухудшением оттока мочи). В острый период заболевания беременные жалуются на внезапное ухудшение самочувствия, слабость, головную боль, повышение температуры тела (38–40°С), озноб, боли в пояснице, дизурические нарушения — учащенное мочеиспускание, боли при мочеиспускании. Надо помнить о том, что на фоне основного заболевания могут появляться признаки угрожающего и начавшегося выкидыша или преждевременных родов (в связи с наличием инфекционного процесса).
|
|
|
Пиелонефрит может начаться рано и вначале носить латентный характер (в этом случае симптомы заболевания не выражены), поэтому для его выявления следует использовать весь комплекс диагностических тестов при обязательном посеве мочи у всех беременных.
В стадии активного воспаления клиническая картина идентична острому пиелонефриту. Пациенты отмечают периодические ноющие боли умеренной интенсивности в поясничной области, обычно односторонние. Сильные боли, переходящие по интенсивности в почечную колику при хроническом пиелонефрите, чаще всего связаны с острой обструкцией мочевыводящих путей камнем, опухолью, сдавлением извне. Боли редко связаны с активными движениями больного, чаще они проявляются в покое. В случае почечной колики боли иррадиируют в паховую область (по ходу мочеточника), промежность, половые губы, ягодицу или нижнюю конечность на стороне поражения. Боль при хроническом пиелонефрите в латентной фазе связана с рубцовыми изменениями в межуточном веществе мозгового слоя почки, распространяющимися на фиброзную капсулу, в которой находятся первичные окончания афферентных путей. Симптом Пастернацкого часто бывает положительным: при одностороннем пиелонефрите — на стороне поражения, при двустороннем — с обеих сторон. Нередко наблюдаются дизурические расстройства: частое, болезненное мочеиспускание, при сочетании с острой обструкцией мочевыводящих путей возможны эпизоды задержки мочи.
В более поздних стадиях развивается полиурия (до 2—3 литров мочи в сутки), гипостенурия. Нарушение реабсорбции ионов калия в почечных канальцах усугубляет адинамию, вызывает развитие парезов мышц. Ацидоз, почечная потеря кальция, а затем и фосфатов могут привести к вторичному паратиреоидизму с почечной остеодистрофией. Терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН) при отсутствии отягощающих факторов развивается в среднем через 15—20 лет после начала заболевания. ХПН при хроническом пиелонефрите характеризуется медленным прогрессированием, волнообразным течением, а также частичной обратимостью в результате адекватного лечения.
|
|
|
Диагностика
В общем анализе крови выявляются лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения количества палочкоядерных форм, ускорение СОЭ,выражены в период обострения. С течением заболевания часто развивается гипохромная анемия. В 35—40% случаев выявляется лимфопения (число лимфоцитов менее 18%), причем как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии болезни, что свидетельствует о наличии иммунодефицита у пациенток данной группы. При исследовании мочи могут выявляться пиурия, бактериурия, протеинурия и микрогематурия. Последняя более выражена у лиц с вторичным пиелонефритом, особенно возникшим на фоне мочекаменной болезни. критерий инфицирования мочевых путей является рост более чем 105 колоний в 1 мл мочи, но у беременных женщин с симптомами мочевой инфекции и лейкоцитурией обнаружение меньшего числа колоний (103—104) бактерий, являющихся основными возбудителями заболевания, также имеет диагностическое значение. Об обострении процесса свидетельствует содержание лейкоцитов в количестве, превышающем 4ґ109 в 1 мл мочи при исследовании осадка мочи по Нечипоренко. При проведении пробы Зимницкого в случае длительного течения заболевания с нарушением концентрационной способности почек выявляются гипоизостенурия и никтурия. При клинической оценке анализа мочи следует помнить о возможности нарушения пассажа мочи и возникновения уростаза со стороны пораженного органа. В этом случае степень лейкоцитурии и протеинурии не будет соответствовать тяжести обострения пиелонефрита вследствие застоя инфицированной мочи выше места обструкции. при ультразвуковом исследовании обнаруживаются увеличение размеров, толщины паренхимы и объема почки при остром процессе или обострении заболевания и уменьшение этих показателей при хронических формах в стадии ремиссии. Нередко выявляется расширение или деформация всей чашечно-лоханочной системы. При вторичном хроническом пиелонефрите могут обнаруживаться конкременты, различные врожденные аномалии развития, опухоли и дистопии почек. компьютерная реоренография, позволяющая оценить показатели объемного почечного кровотока и сосудистого сопротивления, как в стадии обострения заболевания, так и вне в сроки гестации от 16 до 20 нед. отмечаются: уменьшение объема почечного кровотока и увеличение сосудистого сопротивления почек. Степень указанных нарушений варьировала от умеренной до выраженной. допплерометрия (снижение интенсивности почечного кровотока, начиная с 4—16 нед. Гестации, степень снижения находится в прямой корреляционной зависимости от давности заболевания, характера его течения, распространенности патологического процесса).
|
|
|
Стоит упомянуть и о сложных лабораторных методах исследования, дающих дополнительные диагностические сведения о состоянии функции почек, иммунной и гормональной систем матери, статусе антиоксидантной защиты: определение концентрации гормонов фетоплацентарного комплекса, интерлейкинов, циклических нуклеотидов, некоторых глобулинов и других регуляторных белков, содержания молекул средней массы, ферментов протеолитической системы, показателей перекисного окисления липидов и др.
Лечение
Основой лечения пиелонефрита являются этиологически направленная, с учетом спектра возбудителей и их чувствительности к антимикробным препаратам антибиотикотерапия и безусловное восстановление пассажа мочи. Эвакуация из почечной ткани воспалительного детрита предотвращает развитие бактериального шока, который может быть связан с выделением большого количества эндотоксинов из погибших под влиянием антибиотиков микроорганизмов при нарушенной выделительной функции мочевыводящих путей. Восстановление оттока мочи чаще всего необходимо в случае вторичного пиелонефрита и достигается преимущественно оперативным путем — нефропиелолитотомией, ликвидацией стриктуры со стентированием мочеточника, катетеризацией, оперативным лечением опухоли, нефроптоза и т. д.
Первый этап комплексного лечения заключается в позиционной терапии. Это положение беременной на боку, противоположном локализации пиелонефрита (па «здоровом» боку), что способствует лучшему оттоку мочи и ускоряет выздоровление. Этой же цели служит коленно-локтевое положение, которое периодически должна принимать женщина на 10— 15 минут несколько раз в день. Пациентке также рекомендуется обильное питье, например клюквенный морс, в котором содержится натрий бензоат, превращающийся в гипуровую кислоту, которая оказывает бактерицидное действие в почках.
Антибактериальная терапия у беременных должна проводиться при наличии даже бессимптомной бактериурии, у пациенток с урологической патологией и СД для ее своевременного выявления необходимо регулярное исследование посевов мочи.
Табл. 4. Применение антимикробных препаратов во время беременности (В.А. Рогов и Н.Б. Гордовская)
| Противопоказаны | Применять с осторожностью | Применение безопасно |
| Левомицетин Тетрациклины Фторхинолоны Стрептомицин Фуразолидон Бисептол Сульфадиметоксин | Гентамицин Имипенем Клиндамицин Фурагин | Ампициллин Ампиокс Амоксициллин Карбенициллин Цефалоспорины 5-НОК Макролиды Монурал |
Следует учесть, что препарат должен преимущественно выводиться почками, а длительность курса противомикробного лечения должна составлять 7—10 дней. В первом триместре беременности используют полусинтетические пенициллины — ампициллин, оксациллин, метициллин, во втором триместре спектр антибиотиков расширяется ввиду включения защитной функции плаценты — в зависимости от чувствительности и вида возбудителей назначаются полимиксин, эритромицин, ристомицин, канамицин, препараты группы цефалоспоринов. Кроме того, используются сульфаниламидные препараты, производные нитрофурана, оксихинолина, налидиксовой кислоты. С учетом этиологии, функционального состояния почек, степени активности воспалительного процесса перечисленные средства назначают в виде монотерапии, в комбинации или поочередно. Доза антибиотика рассчитывается в зависимости от функционального статуса почек в соответствии с относительной плотностью мочи.
Комплексная терапия пиелонефрита предполагает также назначение лекарственных средств, обладающих спазмолитическим эффектом, препаратов, улучшающих реологические свойства крови, десенсибилизирующих средств, витаминов. Наряду с непосредственным влиянием на функцию почки и содействием в ликвидации воспалительного процесса данная группа препаратов способствует предотвращению развития плацентарной недостаточности, поддерживает нормальный тонус матки, улучшает состояние внутриутробного плода.
При фитотерапии используются лекарственные растения, обладающие противовоспалительными, антимикробными и диуретическими свойствами (лист брусники, цветки ромашки, хвощ полевой, лист толокнянки и др. цистона или фитолизина. По мере стихания обострения фитопрепараты должны все больше вытеснять синтетические лекарственные средства, полностью заменив их в конце лечения. Курс терапии лекарственными травами следует рассчитывать на длительный ежедневный прием, курсами по 3—4 недели с недельным перерывом. Канефрон 2 т 3р. В день оказывает антисептическое, противовоспалительное, спазмолитическое и мягкое диуретическое действие. физиолечения: воздействия инфракрасного лазерного излучения на область почек, КВЧ-терапии с приложением к зоне грудины, чрескожного воздействия гелий-неонового лазера на грудной лимфатический коллектор с гепарин-тималиновой аппликацией кожного покрова в зоне облучения, гипербарической оксигенации.. Особое внимание у беременных следует уделять санации нижних отделов генитального тракта в связи с высокой частотой контаминации уропатогенной флоры из половых путей.
|
|
|
