 |
Лечение гипертонической болезни
|
|
|
|
Основной целью лечения ГБ является максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смертности больных. Для достижения этой цели требуется:
- снижение АД до оптимального уровня;
- коррекция всех модифицируемых факторов риска (курение, ожирение, гипергликемия, низкая физическая активность, избыточное потребление соли и т.д.);
- «защита» органов-мишений от повреждений и развития АКДС;
- лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний (ИБС, сахарный диабет и др);
- повышение образовательного уровня пациентов.
Тактика лечения большинства больных ГБ предполагает комбинированную гипотензивную терапию с постепенным, в течение 6 – 12 недель, периодом достижения целевого уровня АД < 140/90 мм рт ст. При хорошей переносимости назначенной терапии полезно снижение АД до более низких значений, но не ниже 110/70 мм рт ст.
У лиц молодого и среднего возраста, а также при сочетании ГБ с сахарным диабетом, рекомендуется поддержание АД на уровне < 130/80 мм рт ст.
При изолированной систолической АГ уровень систолического АД не должен превышать 140 мм рт ст.
Следует помнить, что слишком быстрое снижение АД при длительной и выраженной АГ может привести к гипоперфузии жизненно важных органов и развитию осложнений (инсульта, инфаркта миокарда, почечной недостаточности и др.)
Всем пациентам с ГБ, а также лицам с высоким нормальным АД рекомендуются мероприятия по изменению образа жизни, способствующие снижению АД. Медикаментозное лечение назначается с учетом индивидуальной степени риска сердечно-сосудистых осложнений.
При низком риска (1) перед началом медикаментозной терапии рекомендуется наблюдение и немедикаментозное лечение на протяжение 3 – 12 месяцев; при среднем (2) риске вопрос о начале медикаментозной терапии решается индивидуально; при высоком (3) и очень высоком риске (4) медикаментозную терапию назначают немедленно.
|
|
|
Немедикаментозное лечение нормализует АД у 50% больных с начальной стадией ГБ. При отсутствии эффекта назначают медикаментозную терапию.
Мероприятия по изменению образа жизни:
1. Снижение избыточной массы тела (похудание на 1 кг снижает АД на 2 мм рт ст).
2. Изменение режима и характера питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержанием в овощах, фруктах, злаковых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также с уменьшением потребления животных жиров.
3. Снижение потребления поваренной соли до 5г в сутки, более значительное ограничение (до 2 г) показано при развитии ХСН. Употребление менее 2г соли в сутки может вызвать повышение АД вследствие развития гипонатриемиии и компенсаторной активации РААС.
4. Отказ от курения, что является обязательным условием достижения положительного эффекта лечения.
5. Снижение потребления алкогольных напитков менее 30г алкоголя в сутки для мужчин и 20г для женщин.
6. Увеличение физической нагрузки – регулярная аэробная (динамическая) нагрузка (интенсивная ходьба, плавание, езда на велосипеде, лыжные прогулки, но не тяжелая атлетика, бег или участие в соревнованиях) по 30-40 минут, желательно ежедневно, но не реже 4 раз в неделю.
Медикаментозное лечение
Основные принципы антигипертензивной терапии:
· на первом этапе лечения пациентам с небольшим повышением АД и риском 1 или 2 рекомендуется монотерапия препаратом, относящимся к одному из основных классов гипотензивных средств с индивидуальным учетом сопутствующих заболеваний и клинических состояний;
· начинать лечение следует с минимальной лечебной дозы препарата, постепенно увеличивая ее до достижения терапевтического эффекта;
|
|
|
· целесообразно использовать пролонгированные формы препаратов для достижения стойкого эффекта при однократном приеме (что существенно не влияет на качество жизни больного);
· гипотензивные препарат должен хорошо переноситься больным;
· при отсутствии эффекта от монотерапии переходят к комбинированной терапии, добавив к назначенному ранее препарату лекарственное средство из другого класса. Больным АГ 2-3 степеней с риском 3 или 4 сразу назначают комбинированную низкодозовую терапию из 2 или 3 препаратов. Такая терапия не только усиливает гипотензивный эффект, но и уменьшает риск побочных эффектов от приема каждого средства в связи с его назначением в меньшей дозировке, чем при монотерапии;
· лечение больного должно быть систематическим, длительным (практически пожизненным).
В настоящее время для терапии АГ рекомендованы пять основных классов гипотензивных препаратов:
1. β – адреноблокаторы;
2. диуретики;
3. блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция);
4. ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента)
5. блокаторы рецепторов ангиотензина II.
В качестве дополнительных классов могут использоваться а-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов.
Недавно зарегистрирован и разрешен к применению прямой ингибитор ренина алискирен – первый представитель нового класса антигипертензивных препаратов.
1. β – адреноблокаторы устраняют влияние на сердце катехоламинов, способствуя уменьшению сердечного выброса, прежде всего за счет уменьшения ЧСС. Кроме того, β – адреноблокаторы подавляют секрецию ренина почками, что снижает активность РААС, и оказывают антиаритмический эффект.
Наиболее часто используют кардиоселективные β1– адреноблокаторы:
- атенолол по 25-100 мг 1-2 раза в сутки;
- метопролол (эгилок) по 25-100 мг 2 раза в сутки;
- бисопролол (конкор) по 5-10 мг 1 раз в сутки.
При выраженной АГ назначают β – адреноблокаторы с дополнительными вазодилатирующими свойствами:
- карведилол (блокатор β1,2 и а1 – рецепторов) по 12,5 -50мг 2 раза в сутки или
- небиволол или небилет (β1 – адреноблокатор, способствующий восстановлению синтеза оксида азота (NO) эндотелием сосудов) по 2,5 – 5 мг 1 раз в сутки.
|
|
|
| Показания к применению β – адреноблокаторов при АГ | Противопоказания к применению β – адреноблокаторов при АГ |
| Ранние стадии ГБ с гиперкинетическим типом гемодинамики, сочетание ГБ с ИБС(стенокардия, постинфарктный кардиосклероз), тахиаритмия, начальными стадиями ХСН. Беременность. Глаукома. С осторожностью применяют при МС и СД. | Бронхиальная астма и ХОБЛ (возможен бронхоспазм), АВ –блокада I-II степени, синдром слабости синусового узла, синусовая брадикардия, острая сердечная недостаточность (отек легких), ХСН III стадии |
При необходимости отмены β – адреноблокатора дозу препарата уменьшают постепенно из-за риска развития синдрома отмены.
2. Диуретики оказывают гипотензивное действие в связи с натрийуретическим и диуретическим действием, что приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и величины преднагрузки. Снижение содержания натрия в стенке сосудов сопровождается уменьшением ее реактивности в ответ на действие катехоламинов и снижением ОПСС.
Назначают следующие группы диуретиков:
А. Тиазиды и тиазидоподобные диуретики:
- гипотиазид по 12,5-25 мг 1 раз в сутки (большие дозы требуютдополнительного назначения препаратов калия);
- индапамид (арифон) по 2,5 мг 1 раз в сутки (арифонретард по 1,5мг 1 раз в сутки).
Индапамид эффективнее, чем другие диуретики этого ряда, снижает ОПСС и уровень АД, не вызывая при этом электролитного дисбаланса. Доказана способность индапамида вызывать обратное развитие процессов ремоделирования миокарда и мышечных стенок сосудов.
Б. Калийсберегающие диуретики:
- спиронолактон (верошпирон) по 25-50 мг в сутки
- триамтерен по 25-50 мг 1 раз в сутки.
В. Комбинированные диуретики:
- триампур (гипотиазид 12,5 мг + триамтерен 25мг) по 1-2 таблетки 1 раз в сутки.
Г. Комбинированные препараты, содержащие диуретик и β – адреноблокатор или ингибитор АПФ:
- тенорик (атенолол 100мг + тиазид хлорталидон 25мг);
- ко-ренитек (эналаприл 10мг + гипотиазид 12,5 мг);
|
|
|
- энап Н (энаприл 29мг + гипотиазид 25мг);
- нолипрел (периндоприл 2мг + индапамид 0,625 мг).
Д. Петлевые диуретики (фуросемид, торасемид, урегит) исользуются только при неотложных состояниях, связанных с повышением АД (гипертонический криз, отек легких, отек мозга и др), или при застойной ХСН и ХПН.
| Показания к применению диуретиков при АГ | Противопоказания к применению диуретиков |
| Сочетание ГБ и ХСН, изолированная систолическая АГ у пожилых, при сочетании АГ и сахарного диабета возможно применение малых доз тиазидов и индапамида | Подагра, гипокалиемия (для тиазидов и индапамида; ХПН, гиперкалиемия (для калийсберегающих диуретиков). Тиазиды и индапамил противопоказаны при беременности |
3. Ингибиторы АПФ ингибируют образование АII, что подавляет активность РААС и тканевых РАС. В результате происходит системная вазодилатация артериол (уменьшение постнагрузки) и вен (уменьшение преднагрузки), снижается реабсорция натрия и воды в канальцах почек, замедляется прогрессирование и происходит обратное развитие гипертрофии миокарда левого желудочка и гладкомышечных клеток сосудов, уменьшается активность АСА, наблюдается нефропротективный эффект.
В связи с описанным механизмом действия ингибиторы АПФ показаны большинству больных ГБ независимо от стадии болезни.
Правила лечения ингибиторами АПФ: за 24 часа до первого приема отменяют диуретики. Лечение начинают с минимальных суточных доз, постепенно повышая их с интервалом в 1,5-2 недели до достижения ожидаемого эффекта. Короткодействующий каптоприл (капотен) применяется только для купирования кризов. При почечной недостаточности начальная доза препарата уменьшается в 2 раза.
| Показания к применению ингибиторов АПФ при АГ | Противопоказания к применению ингибиторов АПФ при АГ |
| Сочетание ГБ и гипетрофией и диастолической дисфункцией левого желудочка, ХСН, ИБС (в т.ч. мерцательной аритмией, диабетической нефропатией, ХОБЛ, поражением периферических сосудов | Индивидуальная непереносимость, беременность, двусторонний стеноз почечных артерий, стеноз почечной артерии единственной почки, выраженное снижение функции почек, гиперкалиемия |
Наиболее часто применяют следующие ингибиторы АПФ:
· энаприл (энап, энам, ренитек, эднат) по 5мг с увеличением суточной дозы до 10-40 мг, разделенных на 2 приема;
· лизиноприл (диротон) по 5-10мг с увеличением суточной дозы до 10-40 мг за 1 прием;
· рамиприл (тритаце, хартил) по 2,5 мг с увеличением суточной дозы до 2,5 – 10 мг за 1 прием;
· периндоприл (престариум) по 2 мг с увеличением суточной дозы до 4-8мг за 1прием или престариум А по 5-10 мг в сутки за 1 прием;
|
|
|
· фозиноприл (моноприл) по 10мг с увеличением суточной дозы до 10-40 мг за 1 прием.
При приеме ингибиторов АПФ возможны побочные эффекты: ангионевротический отек гортани и сухой кашель, гиперкалиемия, ухудшение функции почек у пациентов с ХПН.
4. Блокаторы рецепторов ангиотензина II устраняют гипертензивный эффект АII, образованного из АI не только под воздействием АПФ, но и с участием других тканевых ферментов. Гемодинамические эффекты препаратов этой группы сходны с эффектами ингибиторов АПФ. В отличие от ингибиторов АПФ блокаторы рецепторов ангиотензина II не вызывают ангионевротического отека и сухого кашля, так как их прием не вызывает увеличение содержания в тканях брадикинина, обуславливающего указанные осложнения. Таким образом, блокаторы рецепторов ангиотензина II назначают в основном при появлении сухого кашля у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ и реагирующих на них хорошим гипотензивным эффектом.
Наиболее часто назначают:
· лозартан (козаар, лозап) по 25-100 мг 1 раз в сутки;
· эпросартан (теветен) по 600г 1 раз в сутки;
· валсартан (диован) по 80-160 мг 1 раз в сутки;
· кандесартан (атаксан) по 8-16 мг 1 раз в сутки;
· телмисартан (микардис) по 20-40 мг 1 раз в сутки.
Противопоказания к применению блокаторов рецепторов ангиотензина II те же, что для ингибиторов АПФ.
5. Блокаторы медленных кальциевых канальцев (антагонисты кальция) ограничивают поступление ионов кальция в клетку, снижая сократимость миокарда и потребление им кислорода (преимущественно недигидропиридины – верапамил и дилтиазем) и уменьшая тонус гладкой мускулатуры артерий (преимущественно дигидропиридины – нифедипин, амлодипин). Блокирование поступления ионов кальция в тромбоциты снижает их агрегацию и продукцию тромбоксана. В результате вазодилатирующегшо эффекта антагонистов кальция уменьшается ОПСС, увеличивается почечный, мозговой и коронарный кровоток, снижается давление в легочной артерии. Наряду с этим, верапамил и дилтиазем оказывают антиаритмическое действие.
Для лечения ГБ должны применяться пролонгированные формы лекарственных препаратов (амлодипин, фелодипин, ретардные формы нифедипина, верапимила, дилтиазема). Короткодействующие антагонисты кальция (нифедипин, дилтиазем, верапамил) в настоящее время используют только для купирования гипертонических кризов.
Наиболее часто назначают:
· амлодипин (нормодипин, норваск, калчек, тенокс) по 5-10 мг 1 раз в сутки;
· нифедипин-ретард по 290-40 мг 1-2 раза в сутки;
· верапамил-ретард по 240 мг 1-2 раза в сутки, а также комбинрованные препараты, содержащие блокатор кальциевых каналов и ингибитор АПФ:
· экватор (амлодипин 5мг + лизиноприл 10 мг) по ½-1 таблетке 1 раз в сутки;
· тарка (верапамил 180 мг + трандолаприл 2мг) по 1 капсуле-ретард 1 раз в сутки.
| Показания к применению антагонистов кальция при АГ | Противопоказания к применению антагонистов кальция при АГ |
| Сочетание ИГ с ИБС (стенокардия, особенно вазоспастическая, ИМ в анамнезе без признаков ХСН), с атеросклерозом сонных или периферических артерий, ХОБЛ, МС и СД. Дополнительно для дигидро- пиридинов: изолированная систолическая АГ у пожилых, АГ у беременных, сопутствующая брадикардия. Дополнительно для верапамила и дилтиазема: АГ в сочетании с поражением почек при наличии протеинурии, суправентрикулярной тахиаритмии без участия дополнительных путей проведения. | К приему дигидропиридинов: тяжелая ХСН (IIБ – III стадии), острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда), тахиаритмии К приему верапамила и дилтиазема: АВ-блокада II –III степени, синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла, тяжелая ХСН (IIБ –III стадии), тахи аритмии у больных и синдромом WPW |
При приеме антагонистов кальция возможны побочные эффекты: головная боль, гиперемия кожи лица, «приливы» после приема нифедипина и других дигидропиридинов из-за местной вазодилатации. По этой же причине часто развиваются отеки голеней и стоп, обусловленные повышением проницаемости сосудистой стенки. Прием короткодействующего нифедипина обычно вызывает тахикардию. При лечении варапамилом, напротив, возможно развитие брадикардии и АВ-блокады.
Не рекомендуется одновременное применение верапамила и β – адреноблокаторов, в связи с возможным снижением сократимости миокарда, функции синусового узла и АВ- проводимости.
а-адреноблокаторы блокируют а1 – адренорецепторы гладкомышечных клеток сосудов, что способствует артериолярной и венозной вазодилатации, снижению ОПСС и АД. Эта группа препаратов показана для лечения тяжелых форм АГ у больных с сопутствующей доброкачественной гиперплазией представтельной железы (расширяют просвет уретры) и дислипидемией (улучшают липидный спектр крови0.
Применяют следующие препараты:
- празозин по 1-2 мг по 2-3 раза в сутки;
- доксазозин (кардура) по 1-4 мг 1 раз в сутки.
Из-за частых побочных эффектов (ортостатический коллапс, головные боли, отеки ног, сердцебиение, сухость во рту) применяются редко.
Агонисты имидазолиновых рецепторов продолговатого мозга назначают больным АГ на фоне метаболического синдрома или сахарного диабета.
К ним относятся:
- моксонидин (цинт, физиотенз) по 0,4 мг 1 раз в сутки;
- рилменидин (альбарел) по 1мг 1 раз в сутки.
Наряду с современными гипетензивными препаратами, существуют гипотензивные лекарственные средства, устаревшие из-за малой эффективности или серьезных побочных действий. Некоторые из них находят применение в клинической практике при особых показаниях. Например, популярных в свое время антиадренергический препарат центрального действия – клофелин (клопамид) в настоящее время используется только при купировании гипертонических кризов, а метилдопа (допегит) применяется при лечении АГ у беременных.
Антиадренергические препараты периферического действия (резерпин, раунатин) также не используются из-за большой частоты побочных эффектов, хотя некоторые больные преклонного возраста не отказываются от привычного для них комбинированного препарата адельфана (резерпин + гидролазин + гидрохлортиазид). В этих случаях врач должен убедить больного в целесообразности применения современных – более эффективных и безопасных лекарственных средств.
В большинстве случаев лечения АГ проводится комбинированная медикаментозная терапия, которая оказывает более выраженный гипотензивный эффект и уменьшает риск побочных действий за счет уменьшения дозы каждого из комбинированных средств.
|
|
|
