 |
Ориентированность на пациента
|
|
|
|
Представляется само собой разумеющимся, что психотерапия осуществляется с учетом способностей, потребностей и целей пациента. Под ориентированностью на пациента мы понимаем не только симпатию и эмпатию в отношении пациента, но и конкретную направленность психотерапевтической работы, которая трактуется как сотрудничество между пациентом и психотерапевтом. При таком подходе психотерапевт в ходе психотерапевтических отношений воспринимается пациентом не только как психотерапевт, но и как человек и партнер по работе. Таков один из существенных аспектов прозрачности психотерапии, когда становится возможным принятие психотерапии пациентом. Другими особенностями ПО-терапии являются ориентированность на проблему и ограниченность во времени.
В начале психотерапии не только определяется время проведения сессий, но пациенту даются исчерпывающие объяснения основных элементов концепции ПО-терапии, чтобы он мог решить, подходит ли ему такая психотерапия. Ориентированность на пациента предполагает создание предпосылок для активного участия пациента в психотерапии. Ему предстоит выступать инициатором психотерапии и активным ее участником. А это значит, что исходным моментом и основой психотерапевтической работы должно быть понимание пациентом проблемы, т. е. своей "субъективной теории болезни" (см. также разд. 2.4.). От субъективной теории болезни зависит подход к объяснению проблемы и нахождение решения, в котором пациент может принять активное участие. Задача психотерапевта — побудить пациента к этому. Психотерапевт должен вдуматься в модель объяснения, предлагаемую пациентом, проанализировать ее совместно с ним, и затем предложить определение проблемы, содержащее предложения по конкретным стратегиям ее решения. Важно, чтобы этот процесс был возможно более "прозрачным" и для пациента. Только в этом случае пациент сможет принимать активное участие в выборе целей и стратегий психотерапии.
|
|
|
Ориентированность на пациента означает, что психотерапевтическая работа строится в первую очередь в зависимости от характера проблемы пациента, понимания им проблемы, его представления о цели психотерапии. И лишь затем на организацию такой работы оказывают влияние теории и система ценностей психотерапевта.
Этот психотерапевтический принцип в значительной мере определяет позиции психотерапевта (см. разд. 4.2.); в соответствии с ним психотерапевт должен попытаться непредвзято рассмотреть проблему пациента и выслушать его, что он сам может сказать о своей ситуации. Другими словами, психотерапевту наряду с эмпатией должна быть присуща способность совершенствовать свое понимание и интуицию. Тогда уменьшается опасность того, что психотерапевт станет подменять реальность своими психотерапевтическими конструкциями и будет формулировать проблему пациента, исходя из своих теорий.
Методический плюрализм
Под методическим плюрализмом мы понимаем прагматический подход, предполагающий использование многих методов. В этом случае психотерапевт в своей работе руководствуется не теорией того или иного психотерапевтического направления, а прежде всего решает практическую задачу: как за непродолжительное время, отводимое на краткосрочную психотерапию, можно наилучшим образом добиться изменений, соответствующих представлениям пациента о цели психотерапии. Для этого различные психотерапевтические методы в ходе психотерапии могут применяться, чередуясь друг с другом, параллельно или одновременно, интегрировано. Вышесказанное означает не беспорядочное обращение к множеству методов, а дифференцированное использование различных методов для решения частных задач, представляющих собой разнообразные аспекты проблемы (см. разд. 7.2.).
|
|
|
Принцип плюрализма методов, осуществляемый в ПОТ, предполагает использование следующих методов:
¨ активизации сознания,
¨ изменения шаблонов мышления и установок,
¨ решения проблем,
¨ изменения поведения,
¨ активизации переживаний,
¨ расслабления и улучшения восприятия пациентом своего тела,
¨ поддержки,
¨ системных изменений.
(Более подробное описание этих методов см. в разд. 8.1 -8.7.)
Названные методы заимствованы из известных школ психотерапии. Мы же стремимся применять их недогматически в соответствии в концепцией ПО-терапии руководствуясь тем, насколько они подходят для решения проблем наших пациентов, и отдаем себе отчет, что на практике всегда вступают в действие различные факторы, ограничивающие возможность применения тех или иных методов. К числу таких факторов относятся, например, способности пациента и интерес к психотерапевтической работе, а также опыт психотерапевта.
Поскольку ПО-терапия не ориентирована на одну какую-либо психотерапевтическую школу, опытный психотерапевт получает возможность использовать весь спектр своих умений. В то же самое время такая независимость от школ позволяет и менее опытному психотерапевту целенаправленно работать с использованием своих ограниченных средств, если он в своей работе будет осуществлять структурирование, о котором рассказывается в следующем разд.е.
Структурирование
Мы уже подчеркивали, что ПО-терапия предполагает целенаправленные и активные действия. Во времени она бывает ограничена 15—20 сессиями. При этом необходимо, с одной стороны, иметь в своем распоряжении достаточно времени для установления прочных и конструктивных психотерапевтических отношений, а с другой, осуществлять совместную работу спокойно, несмотря на лимит времени. Это требование приобретает особое значение при работе с пациентами, не отличающимися способностями выражать словами происходящее с ними и осуществлять интроспекцию. Не особенно опытному психотерапевту для работы также требуется больше времени. С другой стороны, в соответствии с нашей концепцией период психотерапии должен быть легко обозримым для обоих участником ее процесса. При периодичности одна сессия в неделю этот период составляет полгода. Число сессий само по себе играет, однако, не столь важную роль, как решение о максимально возможном числе сессий, принимаемое совместно в ходе первой встречи пациента с психотерапевтом. Наш опыт показывает, что когда оба участника процесса психотерапии знают срок ее обязательного завершения, это создает специфическую динамику процесса, заставляет как пациентов, так и психотерапевтов концентрироваться на существенном.
|
|
|
Наряду с такими внешними ограничительными рамками помощью в целенаправленном ведении психотерапевтического процесса служит внутреннее структурирование ПО-терапии. С этой целью мы разработали структурную схему, предполагающую ступенчатое расположение элементов психотерапии (см.гл. 5). Каждая ступень психотерапии служит базисом для последующей ступени. Мы сознательно говорим не о фазах психотерапии, отдаленных друг от друга. На самом деле скорее имеет место постепенный переход, возвращение же к предшествовавшим ступеням всегда возможно в ходе психотерапии, а часто и необходимо. На основании стратегии решения проблемы, принятой в когнитивной психотерапии, мы подразд.яем процесс психотерапии на следующие составляющие:
Ступени психотерапии
1. Создание устойчивых доброжелательных отношений и установление конструктивных рабочих отношений между пациентом и психотерапевтом как прочный фундамент всего процесса психотерапии.
2. Изложение проблемы пациентом, включая его "субъективную теорию болезни".
3. Анализ проблемы с учетом существующих в настоящее время условий, истории жизни пациента и функционального значения проблемы.
4. Определение проблемы, постановка цели и планирование психотерапии.
5. Проработка проблемы и использование полученных результатов в реальной жизни вне рамок психотерапии.
|
|
|
6. Завершение психотерапии.
Представленный выше план может служить ориентиром для психотерапевтов. Мы не считаем его жесткой схемой, в соответствии с которой должна проходить психотерапия. Необходима гибкость в подходе, учет характера проблемы. Сказать заранее, сколько времени займет та или иная ступень психотерапии и каков ее удельный вес в общем процессе невозможно. Существуют, например, проблемы, решение которых в значительной мере зависит от анализа условий их возникновения и здесь соответствующей ступени отводится очень много времени. В других случаях упор делается на опробование новых схем поведения или на разъяснение взаимодействия между психотерапевтом и пациентом. (Подробно о названных выше ступенях психотерапии см. разд. 5.1.-5.6.)
|
|
|
