 |
Ступени психотерапевтического воздействия
|
|
|
|
Четырехступенчатая модель (рис.2) описывает структуру осуществления проблемно-ориентированной психотерапии. Каждая ступень, взятая в отдельности, недостаточна для обеспечения воздействия "психотерапии". Поэтому, например, упражнения двигательной терапии могут быть признаны "психотерапией" лишь в том случае, когда они выступают как часть стратегической концепции, в рамках которой осуществляется интеграция методов и средств. Применение того или иного метода вне определенной концепции не является психотерапией. С другой стороны, какая-либо стратегическая концепция психотерапии без методических разработок и практического применения будет всего лишь спекулятивной теорией, которая не выдержит проверки практикой.
Стратегия:
структура, предназначенная для достижения через какое-то время цели включает один или несколько методов
Методы: целесообразный набор воздействий, предназначенных для достижения цели
Воздействия: высказывания или действия психотерапевта
Элементы психотерапевтической эффективности
Рис.2. Четырехступенчатая модель психотерапии
Психотерапевтическая стратегия — набор правил (не всегда вполне конкретных) образа действий психотерапевта. Она включает постановку общей цели психотерапии и теоретическую концепцию, которая разъясняет взаимосвязь между психотерапевтическими действиями и поставленной целью.
В основе концепции может лежать какая-либо философско-антропологическая теория, теория психологического развития или теория поведения. Часто концепции психотерапии формируются также под влиянием социальных, общественно-политических или религиозных систем мышления и традиций. В любом случае теория психотерапии должна быть изложена достаточно ясно.
|
|
|
Методы представляют собой сочетания воздействий. Они используются, как это предусмотрено стратегиями, для достижения целей психотерапии — целенаправленного изменения или создания новых элементов поведения.
Методы — конкретные пути к цели. Им мы посвятили главы 7 и 8, где подробно рассматривается их использование и возможности их сочетания.
Воздействия (или интервенции) — конкретные действия или высказывания психотерапевта, в которых методы находят свое отражение.
Воздействия (интервенции) и действия, таким образом, находятся на одном уровне. Воздействия представляют собой практическое осуществление методов, сформулированных скорее в виде эвристических положений. Это конкретные действия или целенаправленные высказывания, предназначенные для достижения специфического воздействия или реакции. Из сказанного до сих пор становится понятным, что воздействия всегда могут быть обоснованы и объяснены в свете той концепции, в рамках которой они осуществляются.
Еще дальше в своих требованиях идет Марер. Он указывает, что любая теория психотерапии должна соответствовать лежащей в ее основе теории человека. Мы, приступая к разработке ПО-терапии, не имели четко сформулированной "Теории человека". Однако обращаясь к разд. 2.1.2 читатель сможет составить представление о нашем понимании "теории человека".
Психотерапевт в ходе общения с пациентом стремится к тому, чтобы совместно с ним сформулировать проблему, предложенную пациентом к рассмотрению. Важная цель ПО-терапии заключается, следовательно, в создании такого общего языка, каким будут описываться все последующие психотерапевтические шаги. Это не однократная процедура, а линия поведения, осуществляемая на протяжении всего психотерапевтического процесса. Цель здесь в достижении все более ясного понимания сложной взаимосвязи обстоятельств, в которые уходит своими корнями "проблема".
|
|
|
Марер считает, что необходимо объяснять происхождение отдельных составных частей интегральной теории. Он полагает, что недостаточно было бы сказать, что психоаналитические элементы объединяются с элементами гештальт-терапии или элементы поведенческой терапии с когнитивными элементами и так создается нечто новое. Следует более подробно разъяснять, как такая связь осуществляется. В нашем учебнике мы достаточно подробно рассказываем, откуда заимствуются те или иные элементы ПО-терапии, и как они могут применяться. Главное при отборе таких элементов — поиск той "субъективной истины", которая устанавливается в ходе взаимодействия психотерапевта и пациента, занятых выбором цели психотерапии.
Отсюда следует, что "лицо" проблемно-ориентированной психотерапии не постоянно, оно выглядит иначе в каждом из случаев ее применения. Невозможно также заранее предсказать ход ПО-терапии. Тем самым мы хотим сказать, что "Когда-Что-Как-Для чего" должны устанавливаться для каждого конкретного случая. Это обстоятельство делает, казалось бы, нашу концепцию психотерапии уязвимой для критики, поскольку невозможно предсказать и контролировать в определенном смысле ход психотерапии в конкретном случае. Мы, однако, отнеслись бы к таким упрекам спокойно, понимая, что требования критиков выполнимы лишь при условии, что человек является замкнутой системой компьютера, а не открытой системой, живым существом.
Проблема глазами пациента
2.4.1. "Субъективная теория болезни"
Различие между многими школами психотерапии, в частности — в том, как они видят и оценивают причины симптоматического поведения. Любая сколько-нибудь серьезная стратегия психотерапевтического вмешательства заключается соответственно в том, чтобы разъяснить пациенту соответствующие причины. Это делается в надежде на то, что результатом новой и адекватной оценки проблемного поведения будет новая когнитивная ориентация, которая в конце концов окажет положительное влияние на поведение данного индивида. С такой стратегией вмешательства всегда бывает связана попытка изменения привычных и одновременно дисфункциональных ("невротических") черт пациента в духе соответствующей теории психотерапии. Такие теории содержат указания относительно того, какие характеристики или схемы приемлемы и способствуют решению проблемы, а какие нет. Соответствующие правила мы встречаем не только в когнитивной психотерапии, но и во всех глубинно-психологических и гуманистических подходах.
|
|
|
Оценка и направленное изменение субъективного понимания причин болезни присущи, очевидно, всем вербальным формам психотерапии. Пациенты должны понять, что их прежние представления о причинах их заболевания ошибочны, и что существует лучшее, научно обоснованное понимание болезни.
И мы в ПО-терапии придаем большое значение изменению субъективного объяснения причин заболевания.
В отличие от большинства школ психотерапии мы не считаем концепции пациента заведомо "дисфункциональными" (как это делают в когнитивной психотерапии) или "рационализациями", защитными механизмами (как это принято в школах глубинной психологии). Мы считаем "субъективные теории болезни" весьма важными характеристиками индивида, отражающими не только сугубо личную точку зрения этого человека, но и присущее ему понимание социальной и культурной реальности, в которой он живет.
П р и м е р. Медицинская сестра 34 лет, незамужняя, видит связь между испытываемыми ею приступами паники и агорафобии и ее отношениями с инженером того же возраста, занимающим важную должность. Она начала испытывать приступы страха примерно семь лет назад, когда познакомилась с этим мужчиной. (Главным в ее "личной" теории является то, что она видит связь между страхами и проблемами в ее отношениях с мужчиной.) В отличие от нее ее друг ведет себя уверенно, относится к ней обычно свысока и часто бывает агрессивен. До сих пор ей не удавалось успешно противостоять ему (страх, по мнению пациентки, как-то связан с агрессивностью и общим стилем его поведения). Не могла она и развивать с ним отношения. Мысли о разрыве также вызывают у нее сильнейший страх, объяснений которому она вообще не находит. Однако отношения причиняют ей большие страдания. Это явно тот элемент ее переживаний, которому она пока не может найти места в созданной ею концепции проблемы; однако, она, чувствует, что ее теория нуждается в дополнении. Пациентка, таким образом, понимает, что ее страх особенно усиливается тогда, когда она чувствует потребность в независимости, не желает быть контролируемой и хотела бы распоряжаться собой. (Ее субъективная теория болезни гласит: если невозможно будет в полной мере реализовать ее потребность к самостоятельности, это приведет ее к болезни.) На протяжении всей ее жизни проблема самостоятельности всегда имела для нее первостепенное значение. Поэтому она никак не могла понять, почему она выбрала такого человека, который постоянно ограничивает ее в удовлетворении этой важной для нее потребности (здесь в теории ее болезни снова обнаруживается пробел, в существовании которого пациентка отдает себе отчет).
|
|
|
П р и м е р. Учительница 28 лет полтора года испытывает мучительное чувство внутренней пустоты. Ее посещают также мысли о самоубийстве. Часто она воспринимает себя как постороннего человека. Начались эти неприятности, когда пациентка решила переехать из родительского дома в собственную кооперативную квартиру. После принятия этого решения пациентка стала испытывать сильный страх. Возникновение этого состояния, было для нее неожиданным, объяснить которое она не могла. Психиатрическое лечение антидепрессивной терапией, нисколько не изменило ее состояние: чувство страха сохранялось. За два месяца до обращения к ПО-терапевту пациентка предприняла серьезную попытку самоубийства, к которому она тщательно готовилась и долго обдумывала. Пациентка считает, что ситуация, в которой она оказалась, — результат проблем, имевших место в прошлом. Объяснить, однако, что это за проблемы, она не может. Это вообще характерная черта многих субъективных теорий болезни: пациент считает, что причины теперешней проблемы забыты им или подверглись вытеснению. (Отсюда следует, что теория болезни, предлагаемая глубинной психологией, стала всеобщим достоянием.)
Одновременно эта пациентка выдвигает еще два дополнительных объяснения. Она видит в своей депрессии неотвратимый удар судьбы, с которым необходимо смириться. (Фаталистический компонент теории болезни.) И, наконец, пациентка считает свою проблему обусловленной биологически: проблема, дескать, связана с процессами в мозгу и, таким образом, не поддается контролю с ее стороны.
|
|
|
Этот пример свидетельствует о потребности больного человека найти приемлемое объяснение своего психического и физического состояния. Нередко такие субъективные теории содержат противоречия. Изо всех сил стараясь заинтересовать психотерапевта своей проблемой и получить эффективную помощь эта пациентка выдвинула одновременно три теории.
В силу различных причин психологически целесообразно приписывать определенным способам поведения неосознаваемые, т. е. недоступные сознанию мотивы, особенно в тех случаях, когда сам человек не может объяснить свое поведение или свои симптомы. Поведением человека управляют, однако, не только неосознаваемые мотивы, но и осознаваемые им намерения, планы и цели. Подобно ученому, формулирующему ту или иную теорию, люди выдвигают гипотезы, касающиеся наблюдаемого поведения и переживаний, делают из них определенные выводы в отношении поведения и проверяют их в реальной жизни. Еще в начале нашего столетия психологическая наука начала интересоваться тем, как люди объясняют свое поведение с помощью так называемых "дилетантских теорий". Но лишь в последнее время "субъективные теории" снова вызывают интерес академической психологии (см. Грёбен, Шиле) (Grоeben, Sheеle). Главный вопрос, возникающий при обращении к этой проблематике, таков: какой репертуар объяснений, какие наивно-психологические теории находятся в распоряжении обычного человека и какие он использует, когда пытается объяснить свое поведение и поведение других людей?
В отличие от большинства школ психотерапии в ПО-терапии мы рассматриваем "субъективные теории болезни" не как помехи в психотерапевтическом процессе, подлежащие устранению, а как часть "когнитивного фонда" индивида, который представляет интерес для психотерапевтов и заслуживает признания ими. Мы не скрываем своего интереса к этим "наивно-психологическим теориям", используемым нашими пациентами для объяснения своих проблем. В них мы находим совершенно особенные сочетания обоснований, важные образцы языка, вообще способ видения мира, присущий данному человеку.
Правильно понять человека, обращающегося за психотерапевтической помощью, мы можем лишь в том случае, когда нам бывает открыт мир его субъективного мышления. Понимание этого мира определяет направленность психотерапевтической работы и позиции психотерапевта. Мы уделяем здесь так много внимания вопросу субъективных теорий болезни потому, что за долгие годы психотерапевтической работы на основании собственного опыта пришли к убеждению, что адекватное понимание субъективных концепций наших пациентов — один из важнейших факторов психотерапевтического воздействия.
Одним из центральных элементов ПО-терапии является внимание к теоретическим концепциям пациента, касающимся его повседневной жизни, особенно если они связаны с его проблемной ситуацией. Здесь, по нашему мнению, кроются предпосылки целостного и реалистического понимания пациента психотерапевтом и успешного завершения психотерапевтического процесса.
|
|
|
