Обзор направлений краткосрочной психотерапии. Место, занимаемое среди них ПО-терапией

Эффективностьб психотерапии сегодня убедительно подтверждена многочисленными исследованиями. Так, например, Смит, Глосс и Миллер (1980) (Smith. Gloss, Miller) осуществили анализ свыше 475 экспериментов, в которых соблюдались требования контроля за надежностью получаемых результатов. Граве (Grave) (1990) на материале свыше 800 исследований, проведенных с соблюдением таких требований контроля, еще раз показал оправданность плюрализма методов. Объектами всех этих исследований были преимущественно те формы психотерапии, которые принято называть краткосрочными, имея в виду их протяженность во времени. При этом следует отметить, что понятие "краткосрочная психотерапия" предполагает противопоставление понятию "долгосрочная психотерапия". Долгосрочные формы психотерапии представлены преимущественно психодинамическими направлениями, основывающимися на психоанализе. Краткосрочность других подходов обусловлена областями их применения: различные формы семейной психотерапии, изменение шаблонов поведения, телесно-ориентированная психотерапия, психотерапия в кризисных ситуациях и т.д.

Исследования практики различных видов психотерапии, проводящейся в амбулаторных условиях, достаточно убедительно показывают, что обычно такая психотерапия предполагает примерно 20-26 сессий. Ограничение числа психотерапевтических сессий соответствует и все более усиливающимся требованиям ограничения продолжительности психотерапии, которые исходят со стороны страховых обществ.

Эти выходящие на первый план "тактические" аргументы заслоняют порой то обстоятельство, что сегодня имеются различные формы краткосрочной психотерапии, разработанные в соответствии со строгими, прошедшими проверку концепциями. При этом краткосрочные формы психотерапии основываются почти всегда на тех же принципах, что и долгосрочные, так что обе эти стратегии ("краткосрочная" — "долгосрочная") благотворно взаимодействуют с пользой для каждой из форм. Следует отметить, в учебном процессе, когда говорят о долгосрочной психотерапии, почти всегда имеют в виду преимущественно психоанализ. Лишь в редких случаях в учебных курсах психотерапии краткосрочные ее формы приравниваются по их значению к долгосрочным формам психотерапии. Однако с учетом тех требований, какие предъявляет практика психотерапии, ограниченные во времени формы психотерапии необходимо изучать столь же тщательно, как и традиционные долгосрочные формы.

Если обратиться к истории психотерапии, то окажется, что большинство ее видов, а психоанализ в первую очередь, были краткосрочной психотерапией в сегодняшнем ее понимании. Психоанализ, проводившийся Фрейдом в начале его деятельности, продолжался от нескольких недель до нескольких месяцев. Как правило, за это время Фрейд добивался успеха. Однако позже Фрейд утверждал, что успех здесь был обусловлен эффектом "переноса", и, таким образом, он поставил под сомнение эффективность своих первых случаев психоанализа. Фрейд предостерегал от попыток ускорить процесс психотерапии и критически относился к предпринятым позже Ференци (Ferenczi) и Ранком (Rank) (1923) усилиям по интенсификации психоанализа. В 40-е годы Александер и Френч (Alexander,French) (1946) были наиболее активными среди тех, ко старался сократить продолжительность процесса психоанализа посредством структурирования. В 60-е годы, наконец, были предприняты первые попытки использовать в случаях классических невротических нарушений технические элементы психоанализа в концентрированном виде, что, собственно, положило начало динамической краткосрочной психотерапии. Ниже дается краткое описание некоторых из моделей краткосрочной психотерапии.

Мэлэн и Тэвистокская группа. Группа учеников Балинта (Balint), среди которых ведущее положение занимал Мэлэн (Malan) (1965), восприняла идею своего учителя, согласно которой основной конфликт в любом случае психотерапевтических отношений может быть решен посредством переноса. В основе концепции, разработанной этой группой, лежала мысль о необходимости распознания динамического фокуса, выражающего специфический конфликт, проявляющийся в начале в детстве, прежде всего в отношениях с родителями, позже — в других межличностных отношениях и, наконец, в психотерапии в виде конфликта переноса. Эта так называемая "треугольность" прошлого, настоящего и психотерапевтических отношений стала методической основой работы с пациентом. Уже в ходе процесса обследования пациента предпринимались попытки выявить его способность распознать конфликт, о котором говорилось выше. Если удавалось установить фокус, то последовательно проводилась соответствующая линия и в первую очередь всегда, когда это было возможно, изучался перенос в отношениях пациента с родителями.

Психотерапия показана широкому кругу пациентов. Авторов нового метода сначала удивляло, что несмотря на вынужденное несоблюдение критериев отбора пациентов, краткосрочная психотерапия оказывалась вполне успешной, полученные результаты были такими же хорошими, как при долгосрочной психотерапии. Было высказано предположение, что психотерапевт, признавая способность пациентов осуществлять интроспекцию, особенно интроспекцию своих эмоциональных реакций, тем самым мотивировал их. Уже на стадии оценки, как отмечалось выше, их реакция на первые попытки интерпретации бывала положительной*. [*Интерпретация — принятая в психоанализе техническая процедура, превращающая бессознательное, находящееся вне сознания пациента, в сознательное — Прим. переводчика. ]

В ходе сессии пациент и психотерапевт сидели лицом друг к другу, как во всех рассматриваемых здесь формах краткосрочной психотерапии обычно пациент посещал психотерапевта один раз в неделю. Число сессий составляло 20-30 (в исключительных случаях - 40). Мелен считает, что более важным фактом, чем число сессий — достаточно раннее установление даты завершения психотерапии.

Если говорить о странах немецкого языка, то уже в 1972 г. Лох (Loch) разработал концепцию психоаналитической краткосрочной психотерапии, весьма близкую концепции Мелена.

Менн: "Психотерапия за 12 часов". Примерно в то же самое время, что и Мелен, свою модель краткосрочной психотерапии разрабатывал бостонский психоаналитик Джим Менн (1973, 1978). Его побудили к этому длинные очереди пациентов, стремившихся попасть на прием к психотерпевтам, в частности, в Бостонском университете, где он работал. Вот почему он, руководствуясь в первую очередь прагматическими соображениями, с самого начала решил резко ограничить число сессий и назвал свою разработку "12-часовой психотерапией".

Придерживаясь психодинамических взглядов, Менн постоянно подчеркивал важность ограничения времени психотерапии с психотерапевтической точки зрения. Он также считал, что психотерапевту важно с самого начала иметь определенный "фокус", названный им "central issuе"* [*"Сentral issuе" — основной вопрос.]. Он исходил из того, что большинству пациентов присущ негативный образ самого себя, что порождает в них желание без конца получать поддержку, и в то же время им присущ страх перед тем, что обстоятельства могут привести к преждевременному завершению отношений или к потере важного объекта, рассматривающегося пациентом как источник поддержки.

Что касается методики, то в первые несколько недель психотерапии Менн делал упор на объяснение этого стремления пациента к неограниченной во времени поддержке. Затем обсуждался тот факт, что возможности даже самого благожелательного психотерапевта ограничены, и рассматривалась амбивалентность позиции, занимаемой пациентом в ходе психотерапевтических отношений. В заключительной фазе в центре внимания оказывалась подготовка пациента к предстоящему расставанию с психотерапевтом, направленная на преодоление потребности пациента в зависимости.

Какой-либо специальный отбор пациентов из числа лиц, обращавшихся за помощью, не осуществлялся, так что спектр пациентов был достаточно широким. Менн указывает, что условием прохождения его психотерапии является "Сильное Я" пациента, но не уточняет это понятие. В первую очередь он обращает внимание на предрасположенность пациентов к быстрым эмоциональным реакциям, на их способность выдерживать эмоциональные нагрузки и своевременно выходить их состояния эмоциональной вовлеченности в ситуацию. Из широкого спектра больных, которым показана эта модель психотерапии, Менн исключает лиц, находящихся в пограничных состояниях, страдающих психозами, испытывающих глубокую депрессию, а также больных с органическими нарушениями. Курс психотерапии у Д. Менна ограничен 12 психотерапевтическими сессиями (по 60 мин каждая!). В некоторых случаях психотерапия может проводиться в виде 24 получасовых встреч пациента с психотерапевтом один раз в неделю или 6 двухчасовых встреч также один раз в неделю. Завершение психотерапии — центральная тема на протяжении всего психотерапевтического процесса, и постоянное обсуждение предстоящего окончания лечения осуществляется, по крайней мере, с седьмой сессии.

Сифниос (Sifneos): Краткосрочная психотерапия, основывающаяся на провоцировании у пациентов тревожности. Сифниос который также работал в Бостоне (в тогдашней Общей больнице Массачусеттса), в 60-е годы, как бы сам того не желая, предпринял попытку разработки метода краткосрочной психотерапии. В то время у него был пациент, испытывавший проблемы фобического характера, которому вскоре предстояло жениться. Это обстоятельство побудило Сифниоса отказаться от ортодоксального психоаналитического подхода, в соответствии с которым эффективной признавалась лишь долгосрочная психотерапия с 4-5 сессиями в неделю. Исходя из предположения, что ситуация пациента обусловлена в первую очередь эдиповым комплексом, он разработал концепцию, которая должна была позволить быстро и эффективно проработать перенос и сопротивление в условиях эдипова конфликта. Его методический подход предусматривает жесткую конфронтацию, а внешним наблюдателем воспринимается даже как содержащий в себе внушение, поскольку в данном случае используется каждая возможность переноса значения в рамках эдиповой ситуации. Психотерапевт играет здесь настолько активную роль, что иногда дело доходит до конфронтации и при этом он подавляет возникающее у пациента чувство зависимости.

Эта форма психотерапии, как свидетельствует опыт, показана относительно "здоровым" пациентам, молодым людям, обладающим высокой мотивацией, с достаточной "Силой-Я", устойчивым к страху и временно испытывающим конфликт в своих отношениях. Многие из этих пациентов являются студентами колледжей, так или иначе имеющими отношения к Сифниосу, преподающему в этих колледжах.

Своеобразие контингента пациентов Сифниоса побуждало его постоянно повторять, что эти YAVIS (молодые, привлекательные, владеющие словом, интеллигентные, успешные) пациенты, обладающие относительно большой "Силой-Я", имеют право на адекватное лечение. Была разработана довольно гибкая программа психотерапии, включающая 12-16 (иногда 20) сессий. Довольно часто пациенты спонтанно выражают желание прекратить психотерапию ранее указанного срока.

Дейвенлу: "Широкофокусная краткосрочная психодинамическая психотерапия”. Дейвенлу (Davanloo) (1978), который и сегодня работает в Монреале, получил профессиональную подготовку в Бостоне. Это определило влияние на него авторов, речь о которых шла выше, особенно Мэлэна, с которым он в последние годы работал больше всего. В концепции Дейвенлу наибольшее внимание уделяется очень ранней фокусировке на сопротивлении и на организации пациентом сопротивления. При этом, в отличие от Сифниоса, Дейвенлу не ограничивает круг своих пациентов теми, кто испытывает эдиповы конфликты. Предпочтение он отдает пациентам с относительно ригидной структурой характера ("панцирный характер") или пациентам с навязчивыми состояниями, т. е. таким пациентам, которым, казалось бы, краткосрочная психотерапия не показана. Такой контингент пациентов требует особых методов, и такие методы были разработаны Дейвенлу. Начиная с первой сессии он активно выступает против занимаемой пациентом позиции сопротивления участию в психотерапевтическом процессе. При этом в своих разъяснениях он дает интерпретацию защиты пациента, особенно примитивных ее форм. Как и Мэлэн, он осуществляет "трангуляцию", причем обращает внимание на аспекты переноса, обусловленные конфликтами в раннем детстве. Делается это не как обычно в форме осторожной попытки интерпретации, а посредством предъявления пациенту очевидного факта. При этом он мирится с такими сильными аффектами пациентов, как гнев, или с проявлениями враждебности, но старается трактовать их как феномены переноса. В тех случаях, когда такая жесткая конфронтация с пациентом не может быть принята пациентом, Дейвенлу завершает психотерапию преждевременно. Он всегда доминирует над пациентом. Отличие его психотерапии заключается в том, что большинство сессий записывается на видеокассеты и сразу же после их завершения обсуждается в кругу коллег. Как правило проводится 15-30 сессий с интервалом в неделю.

Далее рассматриваются еще два автора, ориентированных преимущественно на психоанализ. В их концепциях центральное место занимают вопросы поведения, трактуемые прежде всего в свете психоаналитической теории объектных отношений. В отличие от рассмотренных выше авторов, они отошли от классической психоаналитической "Я-теории".

Страпп: "Ограниченная во времени психодинамическая психотерапия". Страпп (Strupp), будучи учеником Салливэна (Salliven), всегда стоял в стороне от классического психоанализа и пытался выявить факторы психотерапевтического воздействия с помощью объективизации процесса психотерапии. Отсюда проистекала его восприимчивость к новым веяниям в психотерапии, источником которых был первоначально бихевиоризм, а затем преимущественно когнитивная психология. Предложенная им и разрабатываемая далее концепция краткосрочной психотерапии несет на себе ярко выраженные следы психодинамического опыта ее автора, но в значительной мере она свободна от влияния той или иной школы, а в качестве ее основы выступает категория отношений. На первый план выходит диада пациент-психотерапевт. Прежде всего анализируются имевшие место отклонения в отношениях и устанавливается фокус, которому следуют в последующих сессиях. Этот динамический фокус понимается как межличностная проблема. Причем психотерапевт трактует себя в качестве некоего нового "значимого объекта", который следует противопоставить более ранним, частью травматизирующим, частью идеализируемым значимым объектам. Методика строится на том, что в рамках психотерапевтического отношения "здесь и сейчас" наблюдаются и объясняются нарушения поведения пациента. При этом психотерапевт учитывает свое собственное восприятие пациента, которое должно быть не нежелательным "контрпереносом", а своего рода реакцией чувствительного датчика, воспринимающего подлинную ситуацию в отношениях. Воздействия психотерапевта, не привязаны к той или иной школе, а всегда направлены на улучшение способности пациента устанавливать и поддерживать отношения. При выборе пациентов Страпп не выдвигает серьезных ограничений, хотя на основании собственного опыта отдает предпочтение YAVIS-пациентам. Пациент должен быть способен осуществлять рефлексию различных аспектов этих отношений.

Курс психотерапии у Страппа включает 20-30 сессий с интервалом в неделю, что дает возможность осуществить желательные изменения. Дата окончания психотерапии заранее не устанавливается, но в заключительной фазе психотерапевтического процесса завершению психотерапии уделяется первостепенное внимание.

Л.Люборски: "Принципы психоаналитической психотерапии — учебное пособие по поддерживающе-экспрессивному методу". Лестер Люборски (Luborsky) был одним из первых психоаналитиков, пытавшихся осуществлять системное исследование процесса психотерапии. Концепция ориентированной на психоанализ психотерапии появилась в результате многолетних научных исследований. Разработанные им принципы приемлемы как в долгосрочной, так и в краткосрочной психотерапии. Люборски придерживается следующей точки зрения: каждый пациент испытывает неосознанное желание или потребность, и его поведение определяется его отношениями с другими. Следствием такой позиции бывает, с одной стороны, определенная реакция самого пациента, с другой — определенные реакции его партнеров, с которыми он вступает в те или иные отношения. У каждого пациента можно выявить ограниченное число тем, содержащих этот основной конфликт. Когда эти связи, названные Люборски "Темы основных конфликтных отношений" бывают определены, можно их использовать в психотерапии. В методическом отношении Люборски в своей работе следует основным принципам психоанализа. Однако большое значение он придает и экспрессивным, и поддерживающим методам. Использование экспрессивных методов означает, что психотерапевт, демонстрируя большой интерес к пациенту ("активное слушание"), побуждает его изложить свои проблемы и установить связь между ними, а позже, возможно, дать им соответствующую интерпретацию. Защитный или поддерживающий аспект проявляется в совместной постановке целей, в хороших рабочих отношениях и постоянной поддержке усилий пациента, направленных на выявление неосознанных им (пока) составляющих его поведения. Цель заключается не столько в том, чтобы решить конфликты, связанные с потребностями человека, сколько в том, чтобы смягчить отрицательные последствия межличностных отношений, в которых принимает участие пациент. Люборски полагает, что эти принципы годятся в работе с большинством пациентов, не страдающих психозами, и поэтому не видит необходимости в каких-то ограничениях при выборе пациентов. В ходе психотерапии психотерапевт и пациент сидят лицом друг к другу; продолжительность психотерапии ограничена 6-25 сессиями (если в силу особенных обстоятельств нет нужды в долгосрочной психотерапии), в неделю проводится 1-2 сессии.

Всем рассмотренным выше авторам присуща общая черта: они не только ведут свое происхождение из психоанализа, но и используют основные принципы психоанализа в рамках краткосрочной психотерапии. В последние годы, однако, появились новые формы краткосрочной психотерапии, весьма далекие от психоанализа. Здесь следует назвать интерактивную модель психотерапевтической школы Пало Альто (Вацлавик и Уиикленд), основывающуюся на особой теории коммуникации. Да и большинство видов поведенческой психотерапии относится к краткосрочной психотерапии. Особый интерес в контексте нашей концепции проблемно-ориентированной психотерапии представляют две рассматриваемые ниже модели.

Клерман: интерперсональная психотерапия. Психиатр Клерман (Klerman) совместно со своей женой, социологом медицины Мирной Вайсман (Myrna Weisman), разработал концепцию краткосрочной психотерапии, предназначенной для оказания помощи той популяции пациентов, которая наиболее близка ему. Он изучал депрессию, и ему было важно в дополнение к классическим психофармакологическим формам лечения иметь в своем распоряжении эффективные методы поддержки пациентов. На базе разработанной еще в 20-е годы Харри С.Салливэном и швейцарцем Адольфом Майером (Adolf Meyer) теории межличностных отношений он предложил психотерапевтический подход, при котором в центре внимания оказывались межличностные отношения пациентов (главным образом, пациентов с депрессией). В основе его методики лежит следующее положение: психотерапевт выясняет проблемы, связанные с межличностными отношениями пациента, и пытается создать у последнего соответствующую установку на адаптацию. Клерман не обращается к ранним конфликтам, а работает в соответствии с принципом "здесь и сейчас". Имея дело с депрессивными пациентами, он обращает внимание прежде всего на реакцию печали и межличностные конфликты, а также на всевозможные ролевые изменения. Этот вид психотерапии предназначается в первую очередь, как уже говорилось, пациентам, страдающим депрессией, но не психозами. Как показали многочисленные контрольные исследования, этот вид "поддерживающе-адаптирующей" психотерапии особенно эффективен как добавление к лечению с использованием психофармакологических средств. Как правило, удается добиться долгосрочного улучшения социальной адаптации пациентов. Организация психотерапии зависит от тяжести состояния страдающего депрессией пациента. В большинстве случаев психотерапия продолжается 12-16 недель (одна сессия в неделю) и часто сочетается с лечением антидепрессантами.

Бек: Когнитивная психотерапия. Аарон Бек (Beck) также первоначально был психоаналитиком, но работая в рамках классического психоанализа, стал склоняться к выводу, что необходимо создать прагматическую, более ориентированную на проблемы пациента концепцию. Особенно большое влияние оказала на него когнитивная психология, где главное внимание в разработанной модели уделяется когнитивным источникам болезни пациента. Бек исходит из того, что многие пациенты страдают от "автоматических (негативных) мыслей" или мыслят в соответствии со схемами, закрепляющими предшествовавший отрицательный опыт. Его метод соответственно направлен на исправление этих "логических ошибок", содержащиеся в усвоенных пациентом схемах мышления. Для этого он разработал многочисленные стратегии, которые могут использоваться в работе психотерапевта последовательно или одновременно, в зависимости от обстоятельств. Примерами таких логических ошибок в мышлении пациента могут служить: восприятие лишь одного, определенного аспекта проблемной ситуации; чрезмерное обобщение, которое пациент делает на основе единичного случая; оценка малозначащего события как катастрофы и т.д. Для преодоления таких когнитивных искажений используются соответствующие стратегии.

Что касается показаний, то первоначально метод был предназначен для пациентов, страдающих депрессией, но со временем его стали с успехом использовать и в работе с пациентами, которые испытывали страх, страдали фобиями, мании, а также с пациентами, которые имели психофизиологические проблемы (анорексия, избыточный вес).

Чаще всего сессии проводятся один-два раза в неделю на протяжении семи недель, а затем во время второй, заключительной фазы полученные благоприятные изменения закрепляются с помощью 1-2 сессий в месяц.

Критические обзор изложенных моделей краткосрочной психотерапии. Практически все представленные здесь формы краткосрочной психотерапии были разработаны авторами, первоначально придерживавшимися психоаналитической ориентации. Поэтому нет ничего удивительного в том, что они содержат общие элементы. Однако концептуализация рассматриваемых проблем осуществляется в них по-разному. Кроме того, взгляды этих авторов скорее дополняют друг друга, чем вступают в противоречие. В когнитивной краткосрочной психотерапии в центре внимания прежде всего: процесс мышления, схемы мышления и те искажения, которые они содержат. В интерперсональной краткосрочной психотерапии рассматриваются в первую очередь межличностные отношения и социальная поддержка со стороны окружения. В собственно психодинамических краткосрочных моделях психотерапии, в свою очередь, отправной точкой работы служит внутренний опыт пациента, полученный в предшествовавших и существующих в настоящее время отношениях. Что касается приемлемых методов, то между ними существует определенное сходство: если психоаналитический термин "защита" понимать как попытку пациента представить воспринимаемую действительность так, чтобы сделать ее переносимой, то мы получаем когнитивные искажения, которые могут быть исправлены. Эти когнитивные искажения оказывают также соответствующее влияние на поведение пациента. Однако авторы психодинамических моделей краткосрочной психотерапии во главу угла ставят вызывающие страх импульсы, которым противостоят осуществляющие внутренний контроль "Я" и "Сверх-Я", что порождает соответствующие конфликты.

В когнитивной краткосрочной психотерапии первоочередная задача — выявить когнитивные искажения и обратить внимание пациента на наличие в его мышлении ошибочных схем (на что указывал Пиаже). И здесь имеется определенное совпадение с тем, что в психоанализе называется теорией объектных отношений. В соответствии с этой теорией ожидания, касающиеся отношений, выступают в психике как репрезентации отношений субъект-объект. Таким образом, в обеих моделях встает задача распознать неосознаваемые схемы поведения и разъяснить их пациентам. Сходство еще более усиливается в силу того, что обе модели сориентированы на "здесь и сейчас", на текущие психотерапевтические отношения. Интерперсональная психотерапия также близка теории объектных отношений. Ведь понимание текущих межличностных отношений означает не что иное, как понимание интернализированных элементов субъекта и объекта, о чем говорилось выше. И здесь исходят из того, что предшествовавший опыт отношений обусловливает текущее поведение. Различия между отдельными моделями краткосрочной психотерапии наиболее отчетливо проявляются в используемых ими методах. Когнитивная и межличностная краткосрочные психотерапии — директивные, они направлены, прежде всего, на текущее поведение. В психодинамических формах краткосрочной психотерапии усилия психотерапевта бывают направлены на повышение активности пациента. Чтобы он осознал и преодолел свое "искаженное" поведение, и это должно открыть перед ним возможность опробовать новые, более адекватные модели поведения.

Анализ концепций, разработанных различными авторами, показывает, насколько они близки друг другу в методическом отношении. С другой стороны, однако, оказывается, что элементы, которым отдается предпочтение в тех или иных методах (факторы воздействия), могут выступать и в других сочетаниях. Это дает нам возможность выбирать те из этих элементов, которые могут найти применение при проблемно-ориентированном подходе, и включать их в разработанную нами концепцию ПО-терапии.