 |
Прагматический эклектицизм
|
|
|
|
Эклектический подход не означает произвольного, лишенного рефлексии применения психотерапевтических методов, при полном игнорировании их теоретических основ или пренебрежении к "философии" поведения и принятия решений. Точно так же не может быть разумной психотерапия, если в ее основе не лежат определенные представления о человеке.
Основная (антропологическая) идея, лежащая в основе нашего подхода, заключается в том, что каждый человек выступает как целостное существо в определенном социальном и экологическом контексте, а также как существо активное, с целенаправленным поведением, находящееся в постоянном взаимодействии со своим природным и социальным окружением.
В эклектицизме можно выделить два основных направления:
Прагматический эклектицизм. Здесь отвергаются признанные теории с их претензиями на исключительность. Важнейшим критерием выбора и применения психотерапевтических методов выступают их польза и возможность применения в конкретных ситуациях.
Теоретический эклектицизм. В рамках этого направления предпринимается попытка (в психотерапии до сих не увенчавшаяся успехом) сформулировать своего рода метатеорию, находящую широкое применение.
Наша концепция стоит ближе к прагматическому эклектицизму, но в то же время ее авторам присущи объединительные устремления. Подробно об этом пойдет речь в следующей главе.
Достойно удивления, что с течением времени понятие "эклектический" приобрело негативное значение. Историкам науки стоило бы провести исследования и выявить причины этого обстоятельства. Первоначально эклектиком называли человека, не желавшего присоединиться к той или иной школе, поскольку он отчетливо видел ее ограниченность. Эклектик был независим в духовном плане. Из этого вытекает, что он постоянно должен был стремиться к интеграции различных моделей мышления.
|
|
|
На практике прагматический эклектицизм заключается в том, что для решения какой-либо проблемы мы обращаемся к различным теориям и используем различные приемы. Главное при этом — достичь согласия с пациентом в вопросе выбора эффективной стратегии решения проблемы, с которой он сталкивается, и найти удовлетворяющие его пути достижения целей, которые он перед собой ставит.
Психотерапия как решение проблем
Парадигма решения проблем
Авторы настоящего учебника используют эклектический подход. Это предполагает, что мы в определенной степени "беззастенчиво" используем психотерапевтические инструменты, которые в результате оценки ситуации представляются нам наиболее подходящими для достижения намеченной цели. Учебник содержит принципы отбора пациентов, модель процесса психотерапии и описание методов принятия решений. Все это мы называем вспомогательными средствами. В учебно-дидактической модели "обучения, основывающегося на проблемах" ("problem based learning"), предложенной Барроуз (Barrows, 1986), существует понятие "проблемные ящики" ("problem boxes"). "Проблемный ящик" -- это комплект различных вспомогательных средств, предоставляемых обучаемому для решения проблемы.
Учебное занятие в этой модели обучения начинается с постановки проблемы. Затем проблема анализируется шаг за шагом и в конце-концов с помощью самых различных методов находится ее решение. "Проблемные ящики" могут быть использованы как при анализе проблем, так и при их решении; их можно сравнить со своего рода "библиотекой". И наша концепция ПО-терапия предусматривает использование таких "ящиков" (см. гл. 8). Многие из предлагаемых нами методов возникли в результате систематически проводившегося в последние годы поиска того общего, что присутствует в различных направлениях психотерапии. (см., например, Гарфилд 1990, Голдфрид и Сафран (Goldfritd, Safran), 1987, Петцольд (Petzold), 1984, 1988). В принципе, сказанное относится ко всем представленным в гл. 8 методам, которые в разной мере и частично под различными названиями находят применение в различных психотерапевтических школах.
|
|
|
Предположение, согласно которому психотерапевтическое решение проблемной ситуации возможно, в принципе, с помощью многочисленных и равноценных средств, позволяет предложить обширный набор методов.
О позитивном влиянии так называемых независимых от той или иной школы или "неспецифических фактов воздействия" свидетельствует, кроме того, то обстоятельство, что пациенты, как правило, говоря об успехе психотерапии, приводят одни и те же причины, вне зависимости от того, к какой "школе" относится их психотерапевт. (Текстор, 1990) (Textor).
Одним из таких "неспецифических факторов" представляется выраженная направленность психотерапии на решение конкретной проблемы. Это не только предполагает структурирование психотерапевтического процесса, но и позволяет осуществить психотерапию за короткий срок. Мы можем сформулировать цель нашей концепции следующим образом:
Психотерапия направлена в первую очередь на улучшение способности пациента решать свои проблемы. Это должно позволить ему стать в конце психотерапии своим собственным психотерапевтом.
Фидлер (1981) (Fiedler) говорит в этой связи: "Цель психотерапии -- самопомощь". В гуманистических направлениях психотерапии уПО-терапииребляются имеющие такое же значение термины "саморегуляция" и "самоактуализация".
Признание того факта, что пациент сам способен решать свои проблемы, влечет за собой определенные последствия. Одно из них заключается в том, что мы отказываемся от попыток переструктурирования личности пациента и его "исцеления".
Как по социальным, так и по психологическим причинам невозможно свести воздействие на пациента только к психотерапии.
|
|
|
Правильнее, по нашему мнению говорить об изменении образа жизни индивида в условиях конкретной жизненной ситуации с учетом всех его индивидуальных особенностей, а не об исцелении больного. Поэтому мы бываем удовлетворены, когда имеет место так называемый "частичный успех" — успех в выбранной проблемной области. Такой "частичный успех" позволяет надеяться, что со временем подобные изменения произойдут и в других областях. Закон общей теории систем гласит: изменения в одной области какой-либо системы способствует перемещениям во всей системе и тем самым изменениям в ней (Делл, Гулишян, 1981) (Dell, Goolishian). Говоря прагматическим языком, пациента следует как можно скорее вновь сделать способным жить без психотерапевтической помощи, которая заключается в устранении "зажимов" в определенных областях системы или в улучшении структуры системы, что позволяет надеяться на самоорганизацию всей системы.
Процесс решения проблемы
Проблемный подход берет свое начало в психологии мышления (см., например, Дернер, 1979)(Doerner). Присущ он и новой "когнитивной науке" ("cognitive science"), где выражается, в частности, в разработке компьютерных программ.
Основной постулат подхода, предлагаемого когнитивной психологией, заключается в следующем: возникновение (и изменение) когнитивных структур осуществляется в результате конкретного поведения или действий и его/их последствий для индивида и его окружения. Согласно Пиаже (1976), перенос отношений индивид-окружение в когнитивные структуры представляет собой не пассивное копирование, а активный процесс созидания. Его результатом бывают когнитивные и эмоциональные схемы, в которых в концентрированной и обобщенной форме представлен предшествовавший опыт. Эти схемы можно считать матрицами, с помощью которых проверяются текущие планы поведения, а затем санкционируется их осуществление. Здоровый человек изменяет свои схемы по ходу дела и таким образом приспосабливается к изменениям в своем окружении.
Иначе обстоит дело с невротиками. Невротик строго придерживается "старых" схем и постоянно пытается перенести когда-то опробованную схему поведения в новые ситуации. Окружение, однако, не соглашается соответствовать представлениям и схемам невротика. Поэтому индивиду необходимо собственные схемы гибко приспосабливать к новым ситуациям. Граве (Grawe, 1987), чья концепция тесно связана с учением Пиаже, определяет психотерапию как "стимулирование развития схем". Его понимание психотерапевтического процесса очень близко нашему. Ему присущ интегративный подход, выход за рамки одной какой-либо школы. (Граве, 1988).
|
|
|
В течение своей жизни люди, сталкиваясь с различными ситуациями, событиями и другими людьми, формируют внутреннюю модель окружения. Она в значительной мере состоит из собрания "правил" эффективных действий в часто повторяющихся проблемных ситуациях отношений индивид-окружение.
В результате люди могут, как правило, довольно хорошо регулировать свои отношения с окружением. Однако такое происходит не всегда. Эффективный прежде способ решения проблем в новой и иначе структурированной ситуации часто оказывается неподходящим. И все же человек в новых ситуациях упорно старается применять старые способы решения проблем. В психоанализе такое поведение называется "навязчивым поведением". Вацлавик (Watzlawick) говорит в этой связи о "все том же самом" и о "самом эффективном способе ПО-терапииерпеть катастрофу":
"По причинам, которые пока еще недостаточно хорошо изучены, человек, так же как и животное, склонен рассматривать способы оптимальной адаптации как нечто, раз и навсегда заданное и не подлежащее пересмотру. Это наивное допущение делает нас слепыми в отношении того факта, что некогда оптимальные стереотипы имеют обыкновение со временем все больше и больше превращаться в анахронизмы. Одновременно оно мешает нам увидеть какие-то другие вполне реальные, осуществимые, а возможно и более эффективные решения, которые не только открываются перед нами сейчас, но были и раньше. Таким образом, двойная слеПО-терапииа ведет к двойному результату. Во-первых, она делает все более и более бесполезным избранные некогда решения и все более и более безнадежной общую ситуацию. Во-вторых, возрастающее ощущение дискомфорта вкупе с непоколебимой убежденностью, что на свете существует только одно-единственное решение, оставляет перед нами только один-единственный выход из положения — с удвоенной, с утроенной энергией продолжать в том же духе. И чем старательнее вы продолжаете в том же духе, тем глубже погружаетесь в трясину все того же самого несчастья"*. [* П.Вацлавик. Как стать несчастным без посторонней помощи. М., 1990., с.19.]
|
|
|
В нашей концепции проблемно-ориентированной психотерапии мы также склоняемся к тому, о чем Вацлавик говорит здесь с легкой иронией. Речь идет о том, чтобы ослабить или нарушить "старые" эмоциональные и когнитивные структуры (которые всегда потенциально являются также поведенческими структурами) и тем самым проложить путь к творческим решениям. В отличие от когнитивной терапии (Хоффман) (Hoffman, 1979), в которой ослабление старых структур осуществляется исключительно путем "когнитивного переструктурирования", мы предусматриваем использование с этой целью многочисленных и разнообразных, в том числе и невербальных, методов и приемов (см. гл. 8).
Предложенная Дернером (Doerner, 1979) типология способов решения проблем помогает распознать структурные признаки этого процесса.
Дернер предлагает такую классификацию связанных с проблемами структурных признаков, которая представляется подходящей для создания концепции психотерапевтических процессов, и приводит различие между эпистемической и эвристической структурами*. [*От греческого "эпистемос" — значение. — Прим. переводчика ].
Эпистемическая структура представляет собой, так сказать, репертуар знаний человека, является для него носителем информации или служит его банком данных. Здесь содержится ответ на вопрос ЧТО?
Она доставляет информацию о состоянии дел в области реального. В психотерапии мы постоянно и различными способами обращаемся к эпистемической структуре знания пациента, особенно тогда, когда сообщаем информацию, позволяющую ему увидеть свою проблему в новом свете, а также тогда, когда мы предлагаем ему опытным путем улучшить знание обстоятельств, способствующих возникновению проблемы. Это может быть, например, случай, когда мы рекомендуем пациентке с булимическими нарушениями вести дневник, в котором она записывает что и когда ест. Тем самым мы рассчитываем обострить ее восприятие порождающих симптомы факторов. Эта пациентка может, например, обнаружить, что желание есть охватывает ее всегда в то время, когда она разочаровывается в других людях. Как следствие она может по-новому организовать мир своих субъективных переживаний в той или иной ограниченной проблемной области.
Однако одной лишь эпистемической структуры недостаточно для осуществления сколько-нибудь сложной деятельности. Мы знаем это из собственного опыта: для решения проблем, связанных с взаимодействием с окружением, недостаточно лишь много знать. Необходимы, кроме того, планы действий. Вот здесь и вступает в игру эвристическая структура.
Эвристическая структура — это своего рода хранящаяся в нашей голове библиотека. В ней имеются планы, методы мышления и стратегии поведения, с помощью которых можно найти или создать способы решения проблемных ситуаций. Здесь содержится ответ на вопрос КАК?
Нет никаких сомнений в том, что в психотерапии мы имеем дело преимущественно с эвристической структурой. Используя технические термины, можно предложить такое определение эвристических методов ("эвристик"): они как можно точнее устанавливают, какие операции следует осуществлять и в какой последовательности. В этом смысле можно говорить об эвристической структуре как о стратегии решения проблем. Когда одна из наших пациенток спрашивает, что ей делать с охватывающим ее чувством агрессии, мы можем ответить, например, так: "Используя приводимые Вами конкретные примеры мы будем совместно с Вами стараться понять функцию этого чувства. В результате мы совместно разработаем стратегию, которая даст возможность или адекватно выражать агрессивные чувства, или эффективно справляться с критическими ситуациями".
Ступенчатая модель
Для структурирования психотерапевтического процесса мы предлагаем пользоваться ступенчатой моделью (см. разд. 2.5. и гл. 5). Она предназначена для определения в ходе практической работы или подготовки специалистов целей концепции краткосрочной психотерапии.
(1) Проблема
Общая ориентация
Описание проблемы
Анализ проблемы
(2) Цель
Анализ целей
Выбор цели
Планирование изменений
(3) Перенос
Поведенческий эксперимент
Оценка поведения
Обеспечение переноса
Само собой разумеется, что такая ступенчатая модель процесса решения проблемы может быть представлена лишь в идеально-типичной форме. В сложной жизненной и психотерапевтической ситуациях решение той или иной проблемы будет протекать не столь последовательно и гладко. В повседневной практике время прохождения отдельных фаз будет различным и часто окажется невозможным привести четкие границы между отдельными фазами.
Сделаем еще одно уточнение: процессы решения проблем никогда не протекают у людей алгоритмически. Другими словами, они не идут по каким-либо логическим или заранее предвидимым схемам.
Мы, психотерапевты, не можем "программировать" или в соответствии с планом "осуществлять" какие-либо изменения в наших пациентах.
Это положение представляется нам особенно важным, поскольку концепция, ориентированная на парадигму решения проблем, может быть ошибочно воспринята как детерминистическая. Намного больше вероятность того, что психотерапевтическое воздействие приведет когнитивно-эмоциональные системы в неустойчивое состояние. Однако возникшая в результате такого воздействия неустойчивость создает хорошие предпосылки для выбора новых путей дальнейшего движения. Осуществлять или контролировать этот процесс извне не следует, иначе пришлось бы применять методы "промывки мозгов".
Будучи психотерапевтами мы должны всегда тщательно взвешивать возможные последствия психотерапевтических воздействий. Иногда их эффект бывает более сильным и не таким, на какой рассчитывали мы и пациент. По утверждению Граве, психотерапия является "всего лишь" стимуляцией развития схем. Когда ей это удается, т. е. когда она вызывает движение в оцепенелых структурах, то можно сказать, что самое главное уже сделано.
Интеграционные аспекты
Критики эклектического подхода в психотерапии не могут теперь обвинять его в ненаучности. Эклектическая концепция психотерапевтического мышления и действия в наше время соответствует всем критериям "научности". Поэтому современный эклектицизм, в том числе модель ПО-терапии, может быть включен в интегративную объединенную концепцию психотерапии.
|
|
|
