Субъективная теория болезни как предмет психотерапии.

Идея о необходимости более целенаправленно и последовательно чем прежде обращаться к мыслям и представлениям пациента получила признание в психотерапии лишь в последние годы и тогда же был введен термин "субъективная теория болезни" (Томмен и др.,1990). Прежде субъективным теориям болезни внимание чаще уделялось в связи с соматическими заболеваниями (Линден, 1985, Турн и др., 1986, Бишофф и Зенз, 1989, Фоллер 1990). В психотерапевтических кругах эта тема затрагивалась сравнительно редко.

Такая ситуация связана с тем, что для психотерапевтов интерес к субъективным концепциям проблемы является чем-то само собой разумеющимся, поскольку в психотерапии речь идет прежде всего о субъективности человека.

Большинство психотерапевтов исследует, в частности, как пациенты интерпретируют свое поведение и других людей. Психотерапевты выявляют, как пациенты упорядочивают и организуют противоречивые представления и фантазии. Они пытаются воссоздать субъективное мировоззрение своих пациентов. Так что в этом смысле мы не делаем в ПО-терапии что-то новое или особенное, а открыто и четко говорим о том, что уже часто делается в практике, преимущественно несистематически и нередко без достаточного внимания.

Исследования подтверждают, однако, предположение, что психотерапевты осуществляют свои действия, руководствуясь главным образом своими теориями и много реже принимают при этом во внимание представления своих пациентов. (Димсдайн и др. 1979, Филлипс и др. 1984). Многие психотерапевты обращают внимание в первую очередь на искажения в созданных пациентами концепциях или на их дисфункциональность. Такое отношение, увы, мешает увидеть симптомы или проблемы как часть и результат определенного конкретно-субъективного видения мира. Подобным образом звук воспринимается как мелодия лишь тогда, когда этот звук мы слышим в контексте всего музыкального произведения.

Мы исходим из того, что психотерапевтические интервенции эффективны лишь тогда, когда встраиваются в конструкцию, созданную пациентом. Если они учитывают стиль, тональность и тематику всей композиции, то могут стать прелюдией, сопровождающей мелодией или контрапунктом.

Другая черта субъективных теорий болезни заключается в том, что они выступают часто как концентрированное описание общественных или социальных конфликтов. Сам пациент не может распознать этот факт и интерпретирует свои трудности или симптомы как "чисто личные". Полагая, что лишь он один сталкивается с подобными трудностями. Причину своих неудач он видит в нехватке у себя способностей. Нередко подобные теории болезни сочетаются с мучительным чувством вины. Типичным примером в этом отношении могут служить женщины, испытывающие чувство вины в связи с булимическими нарушениями аппетита. В начале психотерапии эти женщины редко бывают в состоянии увидеть в своей симптоматике результат оказываемого на них общественного или социального давления или предъявляемых им требований, а объясняют болезнь своим стремлением "быть стройной и иметь высокую самооценку".

От научных теорий требуется, в частности, чтобы они не содержали противоречий. К субъективным теориям мы, разумеется, не можем предъявлять таких высоких требований. В силу их близости к повседневной жизни и влияния, оказываемого на их формирование историей жизни индивида они своей сложностью и емкостью значительно превосходят любые научные теории.

Если продолжить сравнение с научными теориями, то можно сказать, что субъективные теории возникают в процессе взаимодействия человека с его окружением. Восприятие человеком феноменов внешнего мира представляет собой сложный процесс отбора и интерпретации, в ходе которого осуществляется сравнение воспринимаемых феноменов с уже существующими образами и схемами. В результате указанные феномены усваиваются воспринимающим или, наоборот, отвергаются им как неподходящие, что чаще всего происходит параллельно с изменением представлений о внешнем мире. В психоанализе в таких случаях говорят об интроекции и процессах идентификации, или же о проекции и процессах переноса. Пиаже (1976), посвятивший всю свою жизнь изучению этих процессов с позиций психологии развития, назвал такие явления "ассимиляцией" и "аккомодацией" когнитивных структур.

Пол Вацлавик, на которого мы уже ссылались, говорит о нерешенном противоречии между тем, как обстоят дела, и тем, как они согласно мировоззрению многих людей должны обстоять. Страдания, испытываемые в результате подобных противоречий, и заставляют людей обращаться за помощью к психотерапевтам.

Различия между фантазиями и реальностью побуждают некоторых людей заняться тем или иным видом творческой деятельности, но многие не желают заниматься такими бессмысленными (по их мнению) философскими вопросами и посвящают себя более практичным занятиям. И, наконец, имеется третья группа людей (часто называемых "невротиками"), которые явно страдают от невозможности устранения различий между "должно быть" и "есть". В этой связи Вацлавик цитирует одно из высказываний Эпиктета:

"Не сами вещи беспокоят нас, а наши мнения об этих вещах".

Если мы хотим быть хорошими психотерапевтами, то нам, разумеется, следует стараться адекватно представлять мировоззрение нашего пациента. Для этого часто бывает необходимо понять, как на протяжении жизни складывались его схемы восприятия и интерпретации. Это один из основных элементов психотерапевтической работы. В краткосрочной же психотерапии, а следовательно, и в ПО-терапии, особый интерес представляет связанный с возникновением и существованием проблемы сегмент мировоззрения пациента, который заставляет человека обращаться к психотерапевту. В случае болезни или нарушения душевного равновесия в таком сегменте обычно в концентрированном виде, содержатся основные положения мировоззрения человека. В этой связи становится совершенно очевидной необходимость упорядочения и толкования повседневного опыта пациента и его восприятий, что позволяет затем перейти к целесообразным действиям.