 |
Что делать в случае сопротивления изменениям
|
|
|
|
Под сопротивлением понимают все то, что мешает (с точки зрения психотерапевта) психотерапевтическому процессу.
Сопротивлением в ПО-терапии считается любое поведение пациента, мешающее проработке проблемы, обозначенной в заключенном с пациентом контракте (см. разд. 4.3.2).
Такое определение таит в себе потенциальную опасность, особенно реальную в краткосрочной психотерапии. Речь идет в первую очередь о том, что психотерапевты принимают определение буквально. В детали, доступные восприятию лишь с помощью лупы или даже микроскопа, в ПО-терапии не вдаются, а работают преимущественно с тем, что видно пациенту и психотерапевту невооруженным взглядом. В первую очередь ПО-терапия занимается "очевидным".
Сопротивления в ПО-терапии учитываются и прорабатываются в тех случаях, когда они вступают в прямой конфликт с принятыми психотерапевтом целями.
Проработка сопротивления показана лишь в том случае, когда сопротивление мешает достижению целей психотерапии. Сам по себе факт, что психотерапевт расценивает поведение как сопротивление, еще не достаточное основание для психотерапевтической проработки сопротивления. Как у психотерапевта, так и у пациента должны иметься достаточные доказательства того, что сопротивление необходимо проработать, а иначе цель психотерапии не может быть достигнута. Это означает также, что не обязательно "устранять" сопротивление. Можно просто изменить отношение к нему.
Проработка сопротивления в ПО-терапии не является самоцелью.
Психотерапевт, практикующий ПО-терапию, располагает тремя методами обращения с сопротивлением: а) обойти, б) преодолеть, с) проанализировать.
|
|
|
а) Обход сопротивления. Мы уже говорили о том, что в ПО-терапии сопротивлениями занимаются лишь тогда, когда они явно мешают достижению цели психотерапии, и пациенту становится также понятно, что ход психотерапии нарушается, она становится нерезультативной или в ней наступает застой.
Когда сопротивление бывает очень сильным, непреодолимым подобно бетонной стене, часто единственная возможность заключается в том, чтобы его обойти. Это касается в первую очередь тех случаев, когда пациент не сообщает психологические данные, необходимые для анализа.
Обход означает, что мы оставляем сопротивление, как таковое, нетронутым, а лишь находим его новый смысл. Задача тогда заключается в том, чтобы совместно с пациентом построить "золотой мост", по которому можно пройти в обход сопротивлению.
Один из наших пациентов испытывает трудности в работе со своим новым сотрудником, очень напоминающим его брата. С братом у него на протяжении всей жизни шла жестокая борьба за благосклонность родителей. Этот сотрудник поразительно похож на брата. Пациент, для которого был совершенно очевиден перенос, решил не подчиняться сотруднику, а "победить" его. В силу служебной иерархии осуществление решения было бы губительным для пациента. Его саморазрушительное поведение было признано и психотерапевтом, и самим пациентом сопротивлением осуществлению поставленной ими совместно цели: социальной интеграции пациента на работе. Обход сопротивления заключался в том, что психотерапевт и пациент совместно рассмотрели последствия такого неразумного поведения. В результате пациент пришел к выводу, что к своему желанию вести борьбу на рабочем месте он должен отнестись "разумно": иначе ему не избежать прежних шаблонов поведения.
Такой прием позволил справиться с саморазрушительным поведением, но не с сопровождающим его аффектом. И все же были решены две задачи: во-первых, пациент смог избежать повторения своего нежелательного поведения (и тем самым устранил свое сопротивление), и, во-вторых, благодаря этому впервые оказался разорван порочный круг.
|
|
|
Решения, подобные вышеприведенному в ПО-терапии с ее прагматизмом считают удовлетворительными. А также считают, что нет необходимости анализировать или "преодолевать" сопротивление, как это принято в психоанализе. Второй пример показывает, как можно обойти сопротивление, совершенно не затрагивая его.
Одна пациентка сообщила своему психотерапевту, что не может говорить на определенную тему, она просто не в состоянии произнести необходимые для этого слова. Психотерапевт обсудил с ней способы, облегчающие сообщение. Они договорились, что пациентка напишет то, что не может сказать, и принесет написанное психотерапевту на следующую сессию.
Обход сопротивления показан в тех случаях, когда пациент недостаточно силен, чтобы преодолеть свое сопротивление (см. следующий разд.), или не обладает способностями, необходимыми для анализа сопротивления. Обход дает пациенту больший простор для действий и уменьшает его страх.
б) Преодоление сопротивления. Преодоление сопротивления означает продолжение движения к цели, несмотря на сопротивление, "через него". Преодоление может быть рекомендовано в тех случаях, когда сопротивление, как таковое, распознано, и психотерапевт его оценивает как слабое или неустойчивое. В таком случае мнение пациента не бывает решающим. Здесь уместно сравнение с попыткой разорвать лист бумаги или платок. Совершенно очевидно, что бумага должна быть достаточно тонкой, чтобы можно было ее разорвать. Точно так же и сопротивление не должно быть слишком сильным. В противном случае его следует обойти или проанализировать, если такая возможность имеется.
Пациент во время получасового сеанса психотерапии избегает говорить на основную тему и обращается к ней лишь тогда, когда до конца сессии остается 5 мин. Психотерапевт указывает пациенту на это обстоятельство, и пациент соглашается с тем, что время следовало бы использовать лучше. Психотерапевт и пациент принимают решение начать следующую сессию с обсуждения именно этой темы.
|
|
|
Пример наглядно показывает, что усилия здесь были направлены не на выяснение мотивов сопротивления, а на преодоление сопротивления: было достигнуто соглашение о том, чтобы заняться темой, которую пациент избегал. Если на следующую сессию пациент придет с опозданием, начнет с другой темы и т.д., то психотерапевт прямо напомнит ему о соглашении, достигнутом в прошлый раз, и поставит на повестку дня данную тему. Преодоление сопротивления означает не анализ мотивов сопротивления, а постановку перед пациентом цели, которую он может достичь вопреки своему сопротивлению.
При преодолении сопротивления психотерапевту, возможно, придется действовать достаточно жестко. Он может предъявить пациенту определенные требования, напомнить о достигнутом соглашении и т.д. Возможно, потребуется дополнительная работа по созданию у пациента определенной мотивации для улучшения рабочих отношений. Сопротивления могут возникнуть и в результате недостаточной "гибкости" психотерапевта в ходе психотерапии. Важно, чтобы психотерапевт мог распознать и принять некоторые проявления сопротивления, если они достаточно устойчивы.
в) Выявление и анализ сопротивления. Выявление и анализ сопротивления относятся к числу психоаналитических процедур. Выявление становится необходимым в том случае, когда сопротивление как таковое в начале распознается или предполагается только психотерапевтом, и он желает рассказать о своих предположениях пациенту. Анализ означает большую, часто продолжительную психологическую работу, вряд ли возможную в рамках ПО-терапии, хотя в редких случаях для нее существуют показания. О том, как осуществляется анализ сопротивлений в ПО-терапии, говорится в разд. 8.3.2.
4.3.7. Чувства пациента как часть "переноса"
В нашей модели отношений психотерапевт-пациент (см. разд. 4.3.1) представлены четыре уровня отношений, которые, разумеется, определяются также чувствами. Мы не принимаем психоаналитическую модель, согласно которой все чувства пациента могут рассматриваться как перенос.
|
|
|
Факторами, под влиянием которых складываются эмоциональные отношения в ПО-терапии, можно отнести ограниченную продолжительность времени психотерапии и ориентированность на проблему.
Краткосрочность психотерапии порождает чувство ответственности. Психотерапевтический контракт, в котором открыто говорится о сроках психотерапии, сразу же порождает проблему зависимости. Период продолжительностью в 20 недель — обозримое время. С самого начала психотерапии на горизонте маячит ее окончание. Реакции пациентов на этот факт обычно бывают двух типов: 1) эмоции пациента бывают не настолько сильными, чтобы можно было говорить об его зависимости от психотерапевта; 2) отношения пациент-психотерапевт превращаются в настоящую проблему (см. разд. 5.2.-5.4, где дается определение проблемы). Вот почему так важен бывает отбор пациентов для ПО-терапии (см. гл. 6). Пациенты, главные проблемы которых могут быть решены только в ходе продолжительных, глубоких в плане эмоций отношений, для ПО-терапии не подходят.
Перенос часто происходит спонтанно еще до встречи пациента с психотерапевтом. Проблемно-ориентированная психотерапия не способствует возникновению "невроза переноса", а скорее препятствует ему. С учетом этого обстоятельства и следует осуществлять отбор пациентов для ПО-терапии.
Тема предстоящего расставания пациента и психотерапевта в любом случае вновь затрагивается в середине курса психотерапии.
В ходе продолжительной психотерапии бывает достаточно времени для формирования эмоциональной зависимости — психотерапевтической связи особого качества. ПО-терапевт использует временное структурирование психотерапии не в последнюю очередь для постановки вопроса "автономия или зависимость", так что эта тема, как нить Ариадны, проходит через всю психотерапию, и уж во всяком случае обязательно через ее вторую половину.
Мы уже говорили о том, что следует делать при сопротивлении, а теперь рассмотрим аналогичные приемы, используемые в случаях переноса.
а) Обход реакции переноса. Если психотерапевту известны обстоятельства, порождающие реакцию переноса, он должен сознательно препятствовать их возникновению: ему следует отвлекать пациента, успокаивать его, преуменьшать значение указанных обстоятельств. Он может также игнорировать реакцию переноса или сделать все возможное, чтобы соответствующее поведение не получало подкрепления.
П р и м е р: пациентка, чей отец отличается крайне деспотическим характером, осуществляя перенос постоянно, требует от психотерапевта советов, которые затем категорически отвергает. В то же время она чувствует себя непонятой.
|
|
|
Здесь стратегия обхода заключается в том, чтобы обозначить препятствие и затем совместно с пациенткой обойти его. Психотерапевт может сказать примерно следующее: "Теперь мы снова оказались в щекотливой ситуации: Вы просите у меня совета, а затем отвергаете его. Как мы поступим сейчас?" Психотерапевт стремится к тому, чтобы участники процесса могли в случае необходимости сказать: "Снова мы оказались в щекотливой ситуации. Оставим этот вопрос".
Обход целесообразен только тогда, когда реакция переноса — составная часть решаемой проблемы. И наоборот, если реакция переноса составляет часть проблемы, она должна учитываться при определении проблемы или даже трактоваться как отдельная.
Когда преодоление и обход не способствуют дальнейшему бесперебойному ходу психотерапии, может оказаться необходимым рассмотреть смысл переноса, а также возможно обратиться к истории жизни пациента.
б) Преодоление реакций переноса Преодоление реакций переноса, конечно, не устраняет их, но снижает их эффективность в решающие моменты психотерапии.
Смысл преодоления и обхода переноса заключается лишь в том, чтобы ослабить силу реакции переноса, устранить ее отрицательное влияние на процесс психотерапии.
С этой целью в первую очередь исключаются все моменты, провоцирующие перенос. Сюда относятся все те действия психотерапевта, которые вызывают у пациента сильную фрустрацию или порождает в нем пассивность, а также вызывают регрессию пациента. Преодоление переноса может быть осуществлено в результате длительной конфронтации с этим явлением и с реальным положением вещей. В случае мешающей реакции переноса психотерапевт немедленно осуществляет такую конфронтацию и указывает пациенту на неадекватность его реакции, избегая при этом критики.
П р и м е р: "Вы видите сейчас, насколько сильный гнев порождает в Вас мое замечание, а это мешает Вам двигаться к цели. С Вами такое происходит постоянно, и в тех случаях, когда вы общаетесь с другими людьми. В прошлом Ваш лучший друг унизил Вас. Я, однако, другой человек, и у меня нет намерений Вас унижать".
Хотя такая психотерапевтическая интервенция и содержит в себе элементы "конфронтации" и "когнитивного анализа" (см. разд. 4.3.4), она не направлена на активацию сознания пациента. Она останавливает реакцию переноса путем конфронтации пациента, во-первых, с фактом замены одного индивида другим, и, во-вторых, с чрезмерно интенсивным чувством. Кроме того, из последней фразы ясно следует, что происхождение реакции переноса более подробно не будет исследоваться и что пациент доложен обратиться к обстоятельствам текущей действительности.
Реакции переноса в ПО-терапии рассматриваются в тех случаях, когда:
1. Реакция переноса становится настолько интенсивной, что обойти перенос невозможно, как невозможно предвидеть его последствия и/или возникает серьезное сопротивление дальнейшему ходу психотерапии.
2. В результате сильного переноса рабочие отношения ухудшаются настолько, что пациент более не чувствует необходимости вести себя в соответствии со своей ролью.
3. Конфликты в переносе непосредственно связаны с теперешним конфликтом.
4. Пациент способен понять и принять объяснение переноса, увидеть свою реакцию переноса, понять и принять полученное от психотерапевта объяснение и сделать для себя соответствующие выводы, касающиеся и его поведения за пределами кабинета психотерапевта.
Считается целесообразным в ПО-терапии приступать к объяснению переноса лишь в том случае, когда до конца психотерапии остается еще достаточно много сессий, на которых такое объяснение может быть проработано. Не будет пользы от обращения к переносу, когда психотерапия уже заканчивается.
С переносом не работают:
1. Когда феномен переноса недостаточно выражен.
2. Когда чувство переноса хотя и бывает сильным, но не связано с прорабатываемой проблемой и не мешает дальнейшему ходу психотерапии.
3. Когда рабочие отношения между психотерапевтом и пациентом еще недостаточно крепкие и указание на перенос может повредить им.
4. Когда пациент не способен понять объяснение переноса, предлагаемое ему психотерапевтом.
Завершение психотерапии
Начало конца
Поскольку проблемно-ориентированная психотерапия продолжается не более 15-20 сессий, уже с самого ее начала, а уж наверняка с середины, дата ее завершения находится в поле зрения пациента. Два показателя характеризуют приближение окончания психотерапии: остающееся число сессий (общее число сессий бывает установлено заранее) и степень приближения к запланированной цели психотерапии. И хотя при числе сессий от 15 до 20 максимум пациент отчетливо видит, что завершение психотерапии близко, психотерапевт должен постоянно обращать внимание пациента (примерно с середины курса) на близкое завершение психотерапии. Делать это можно в виде таких замечаний как "На то, чтобы лучше разобраться в этом, у нас остается еще примерно шесть сессий". Тем самым эффективность ПО-терапии как краткосрочной психотерапии может быть повышена. Ограничение продолжительности курса психотерапии стимулирует и пациента, и психотерапевта. Обоим ясно, что психотерапевтический максимализм невозможен, и в рамках остающегося времени необходимо делать все возможное, чтобы приблизиться к поставленной цели.
Сопоставление поставленной цели и прогресса, достигнутого в ходе психотерапии, дает еще одну возможность не упускать из виду приближение завершения курса. Сравнению теперешнего состояния с тем, какое соответствует поставленной цели, способствуют такие вопросы: "Где мы сейчас находимся?", "Чего мы до сих пор добились?", "Может пациент в этом состоянии один продолжать движение в нужном направлении?"
Завершение
Завершение психотерапии в идеальном случае совпадает во времени с достижением поставленной цели. При неблагоприятном исходе психотерапия заканчивается с наступлением заранее оговоренного срока.
Как узнать, что наступило время заканчивать психотерапию или что поставленная цель достигнута? Обычно в ПО-терапии с самого начала психотерапевт и пациент договариваются о точном числе сессий. Устанавливают, например, что их будет "не более 20". Если психотерапия проходит успешно, то число сессий может быть уменьшено, и это, как правило, не вызывает проблем. Опасность при сокращении продолжительности психотерапии заключается в том, что могут быть упущены из виду еще имеющиеся у пациента глубинные проблемы. Энтузиазм пациента и психотерапевта, порождаемый достигнутым успехом, может вести к неоправданной оптимистической переоценке улучшения состояния пациента. Следствием может быть регрессия, наступающая после преждевременного завершения психотерапии.
Если завершение сроков психотерапии приближается, а желаемых успехов нет, то этот вопрос следует открыто обсудить с пациентом. Возможно придется увеличить число сессий (но не более чем на пять). В таких случаях, конечно, оба участника процесса психотерапии, проявят сильное желание заменить краткосрочную психотерапию среднесрочной или даже долгосрочной. Рекомендуем в любом случае завершать ПО-терапии как таковую, а не увеличивать ее продолжительность, добавляя многочисленные сессии. Предпочтительнее закончить курс в установленные сроки и договориться о возобновлении психотерапии после паузы, продолжающейся несколько месяцев. Два обстоятельства говорят в пользу такого решения:
1) возможное спонтанное выздоровление пациента;
2) тот подтверждаемый опытом факт, что психотерапия оказывает последействие, т.е. ее результаты могут проявиться после ее завершения.
Оба вышеназванных феномена вызываются, возможно, одной причиной. Так или иначе после паузы пациенту приходится снова принимать решение.
Он может:
1) не возобновлять психотерапию,
2) снова обратиться к тому же психотерапевту,
3) сменить психотерапевта.
Опыт, полученный пациентом в ходе психотерапии, наверняка облегчит ему принятие решения.
Трудно бывает при оценке результатов психотерапии или при обосновании необходимости ее завершения ответить на вопрос: "Достигнута ли цель?" Высказаться по этому вопросу могут три стороны: пациент, психотерапевт и представитель окружения пациента. Наиболее веским согласно принятой в ПО-терапии концепции считается мнение пациента. Обстоятельная дискуссия, по поводу успехов, достигнутых в ходе психотерапии, состояния пациента и испытываемого им удовлетворения позволяет получить наиболее достоверный ответ на поставленный вопрос. Если пациент хочет закончить психотерапию, а психотерапевт не считает его решение разумным, важно бывает рассмотреть мотивы пациента. Возникает вопрос: не стремится ли пациент, желая закончить психотерапию, уклониться от чего-либо.
Рекомендуем через три месяца после окончания психотерапии провести обсуждение ее результатов, причем договориться об этом следует после завершения психотерапии. За эти три месяца, когда психотерапия как таковая не проводится, часто происходят такие изменения в поведении пациента, каких не удалось бы добиться в ходе психотерапии.
В ходе такого отсроченного обсуждения легче бывает правильно оценить эффект психотерапии. Кроме того, такое обсуждение позволяет принять решение о целесообразности продолжения психотерапии. Новый курс психотерапии не обязательно должен вестись тем же психотерапевтом.
5. Структурирование времени и содержание
Психотерапии
Проблемно-ориентированная психотерапия отличается от продолжительной психотерапии тем, что бывает ограничена заранее определенными сроками и проблемами. Это, так сказать, внешние рамки психотерапии. Внутри этих рамок складываются психотерапевтические и межличностные отношения, которые, с одной стороны, составляют основу и являются движущей силой совместной работы, а с другой — могут порождать надежды, ожидания, желания, а также зависимости, далеко выходящие за рамки этой психотерапии. Такая динамика процесса отношений частично протекает неосознанно, и присуща, как показывает опыт, обоим участникам процесса: как пациенту, так и психотерапевту. При продолжительной психотерапии, где нет четко обозначенной цели и временных ограничений, ход этого процесса можно не контролировать, предоставив ему возможность развиваться в соответствии с собственной динамикой. Но в ПО-терапии такой подход был бы вредным, поскольку результатом может быть разочарование и пациента, и психотерапевта.
Поэтому следует разработать стратегии, которые придали бы психотерапевтическому процессу некую структуру. На нее мог бы ориентироваться психотерапевт в ходе своих действий, и она в то же время была бы понятной пациенту.
Такая структура также помогает постоянно держать в поле зрения общие задачи, установленные в пределах достижимого. В задачи психотерапевта входит активное ведение психотерапевтического процесса. При этом он должен проявлять достаточную деликатность и проницательность, и в то же самое время не лишать пациента самостоятельности, не брать его под свою "опеку". Активному участию в процессе пациента должно способствовать его ознакомление со ступенчатым планом психотерапии, приводимым ниже:
Организация психотерапии
СТУПЕНИ
6.Завершение
5. Проработка проблемы
4. Определение проблемы
3. Анализ проблемы
2. Понимание проблемы пациента
1. Отношения “психотерапевт-пациент”
Ход психотерапии
Рис. 4. Ступени психотерапии
Такой ступенчатый план показывает, как можно разумно структурировать психотерапевтический процесс. Он складывается из "строительных деталей" ПО-терапии, располагаемых в той логической последовательности, которая присуща процессу решения проблемы, и образует "лестницу". Речь здесь идет о примерном плане, который может служить ориентиром. Здесь не имеются в виду резко отделенные друг от друга фазы, этапы психотерапии. Переход от одной фазы к другой осуществляется постепенно, фазы как бы перекрывают друг друга и предыдущая фаза служит фундаментом, основой для следующей, надстраиваемой на ней. В ходе психотерапии можно и нужно постоянно возвращаться к предшествовавшим ступеням. Это следует делать, например, когда в результате полученного опыта нужно по-новому сформулировать проблему или когда возникают трудности в отношениях пациент-психотерапевт (перенос, контрперенос). С другой стороны, иногда целесообразен резкий переход от одной ступени к следующей при решении какого-то аспекта проблемы. Такое возможно, например, когда уже в первой части психотерапии пациент решает приступить к решению определенных вопросов в своей реальной жизни еще до того, как завершит анализ проблемы.
На какой сессии следует завершать ту или иную ступень — не существует какого-либо единого правила определения. От личности и способностей пациента (и психотерапевта), а также от рассматриваемой проблемы зависит, сколько времени понадобится для прохождения той или иной ступени. Имеются проблемы, решение которых в значительной степени заключается в анализе обстоятельств, их порождающих, так что соответствующая ступень психотерапии занимает очень много места. В других случаях упор делается на опробование новой схемы поведения в реальной жизни; решение проблемы бывает связано с приобретаемым здесь опытом. Другие проблемы с самого начала требуют прежде всего взаимодействия между пациентом и психотерапевтом, так что проработка проблемы начинается уже на первых ступенях психотерапии. Несмотря на то, что на практике психотерапевтический процесс протекает по-разному, можно сказать, что, как правило, к середине курса психотерапии следует достичь 5-й ступени (Проработка проблемы), чтобы осталось достаточно времени для конкретного осуществления изменений и своевременного завершения психотерапии.
Проблемы, с какими обращается к психотерапевту пациент должны стоять в центре его внимания. К их решению психотерапевт и пациент приближаются в ходе психотерапии, преодолевая одну ступень за другой. Но особенности каждой краткосрочной психотерапии порождают еще одну важную проблему, играющую особую роль на протяжении всего курса психотерапии. Речь идет о расставании.
С самого начала краткосрочная психотерапия содержит в себе противоречие: здесь складываются и поддерживаются устойчивые и конструктивные межличностные отношения, но в то же время участники психотерапии осознают скорое завершение этих отношений. Важно поэтому начать конкретно и целенаправленно заниматься проблемой такого расставания не позже середины курса психотерапии. Тема расставания, в качестве сопутствующей, сохраняется в психотерапевтической работе вплоть до завершения последней.
Приводимые ниже описания отдельных ступеней психотерапии позволяют получить представление о психотерапевтических приемах и методических подходах, используемых на каждой из этих ступеней. Авторы видели свою задачу не в том, чтобы дать какие-то рецепты или наставления, а в том, чтобы показать читателю возможность активного ведения психотерапевтического процесса.
|
|
|
