 |
Соответствие психотерапевтических методов характеру проблемы
|
|
|
|
Определение проблемы — отправная точка всех размышлений, касающихся выбора методов. На его основании разрабатывается стратегия психотерапии. Стратегия психотерапии — это та руководящая линия, которая определяет применение определенного метода или нескольких методов (см. гл. 8) для достижения психотерапевтической цели. Стратегия описывает путь к цели.
Исследования пока еще не выявили, как изменяют поведение те или иные психотерапевтические методы и вытекающие из них психотерапевтические действия. Мы предполагаем, однако, что, например, тот или иной метод, способствующий активизации сознания, оказывает не то же самое воздействие, как метод, вызывающий активизацию чувств. Оба эти метода могут вести к изменениям поведения, улучшению самочувствия и т.п. Такие предположения позволяют нам сделать упор на описании проблем, наиболее часто встречающихся в амбулаторной практике. Затем, в зависимости от проблемы, подбираются психотерапевтические методы. Подобный подход заменяет, как уже говорилось, нозологические диагнозы, которые не могут служить основаниями для тех или иных действий психотерапевта.
Конструкция ПО-терапии позволяет одновременно работать с несколькими аспектами проблемы, как это описано в разд. 5.4.
В качестве уступки тем, кто интересуется нозологией, мы приводим несколько примеров. Мы хотим подчеркнуть, что диагнозы, основывающиеся на медицинской классификации (в данных случаях на DSM) ничего не говорят о причинах нарушений. В противоположность этому в ПО-терапии поиску причин, осуществляемому в виде анализа проблемы и определения проблемы, отводится центральное место.
1. Человек с низкой самооценкой. В результате определения проблемы удается прийти к выводу, что пациент страдает от нарушений поведения, следствием чего бывает низкая самооценка, порождающая недостаточную веру в собственные силы или агрессивную заторможенность. Пациент демонстрирует негибкое, одностороннее мышление, а в эмоциональном плане — агрессивность. В данном случае в рамках ПО-терапии могут быть использованы описанные в разд. 8.2. стратегии, направленные на решение проблем и изменение шаблонов мышления.
|
|
|
Если же при определении проблемы выясняется, что в данном случае главная роль принадлежит нереализованному стремлению к самоутверждению и его последствиям, то предлагается поведенческий тренинг, поддерживающий чувство собственного достоинства.
Если при определении проблемы оказывается, что сильная агрессивность осознается пациентом или, может им быть осознана, но он не способен проявить ее в отношении объекта в адекватной форме, то показан какой-либо из методов, способствующих проявлению агрессии или уменьшению влияния сдерживающих ее факторов. Такая проблема соответствует, как правило, диагностическим категориям, приводимым ниже. Но мы еще раз подчеркиваем, что формулируемые нами проблемные области не идентичны нозологическим диагнозам, поэтому перечисление диагнозов мы приводим лишь для тех, кому присуще мышление в диагностических категориях.
Диагностические категории, DSM-IIIR, относящиеся к данной проблеме, — это, например:
300.40 Невротическая депрессия
309.00 Продолжающаяся короткое время депрессивная реакция
309.10 Продолжающаяся длительное время депрессивная реакция
309.40 Трудности адаптации к социальным условиям с депрессивной симптоматикой
301.60 Астеническая личность
301.84 Пассивно-агрессивная личность
301.81 "Нарцистические нарушения"
311.00 Депрессивные нарушения
2. Человек, испытывающий нехватку энергии или чрезмерные трудности в общении. Если человек испытывает чрезмерные трудности в общении, то это говорит об его недостаточной социальной компетентности или чрезмерном контроле за своими импульсами. В этом случае психотерапевту предстоит выбирать между, скажем, методами, изменяющими поведение, и методами, активизирующими эмоции. При нехватке энергии может оказаться необходимым повысить активность пациента, указать ему на возможности, какими он располагает, и оказать ему поддержку.
|
|
|
Диагностические категории, имеющие отношение к такой ситуации, это, например:
300.81 Нарушения, вызывающие соматические симптомы
301.60 Астеническая личность или зависимая личность
3. Человек с телесными симптомами. Функциональные или психосоматические недуги могут рассматриваться как недоступные сознанию психические конфликты, проявляющиеся в теле. В психотерапии в таком случае упор делается на методах, активизирующих сознание, а также на методах, способствующих расслаблению, лучшему восприятию своего тела. Часто бывает целесообразно начать с методов, способствующих улучшению восприятия собственного тела, поскольку именно телесные недуги привели пациента к психотерапевту. С помощью методов, активизирующих сознание, во второй фазе можно установить связи между телесными недугами и их причинами.
В числе диагностических категорий по DSM-IIIR:
300.10 Истерический невроз
301.50 Истерическая личность
306. Телесные функциональные нарушения психического происхождения
307.50 Другие нарушения и некоторые нарушения в привычках,касающихся питания
311 Нарушения, связанные с переходом в другую религию
308.10 Преимущественно нарушения сознания
309.82 Трудности адаптации к телесным недугам
4. Человек с проблемами в межличностных отношениях. Проблемы в межличностных отношениях могут проявляться в виде острых конфликтов в отношениях или в виде хронических нарушений способности устанавливать и поддерживать отношения. В последнем случае краткосрочной психотерапии недостаточно. Здесь необходима продолжительная работа. В легких случаях проблем с отношениями иногда на сессию можно пригласить партнера или же психотерапевт может заняться партнером отдельно. Если же речь идет о конфликтах или длительное время продолжающихся нарушениях в отношениях, рекомендуется так называемая "психотерапия партнеров", осуществляемая вне рамок ПО-терапии. Проблемы отношений, в которых преобладает сексуальная симптоматика, переносятся на специальные сессии. Проблемы отношений присутствуют во многих нарушениях, но диагностические ключи не содержат их точного описания. К ним могут быть отнесены также все картины параноидных состояний и случаев повышенной чувствительности. И они мало подходят для ПО-терапии. Человек с повышенной чувствительностью получает больше пользы от психотерапии когнитивного типа, осуществляемой без чрезмерного обращения к эмоциям, чем от психотерапевтических мероприятий, направленных на повышение его активности, в которых он может увидеть угрозу для себя.
|
|
|
Значительно чаще имеют место нарушения, которые по традиции называют "истерическими". Чрезмерная потребность в самоутверждении, в привлекательности, а также демонстративное выражение своих эмоций и эгоцентрическая установка ведут к трудностям в формировании отношений. В психотерапии в таких случаях часто бывает показан анализ проблем, содержащий конфронтацию, и стратегия, направленная на изменение поведения.
Диагностические категории по DSM-IIIR:
300.23 Социальная фобия
301.50 Истерическая личность
5. Человек, испытывающий страх и напряжение. Наиболее частым клиническим проявлением порожденного конфликтами напряжения является страх. Синдром страха, если только речь не идет о фобиях, не обязательно порождается какой-то определенной причиной. В этом случае целесообразно, пожалуй, поискать такую причину с помощью методов, способствующих активизации сознания, и совместно с пациентом разработать теорию, с помощью которой он мог бы объяснить происхождение своего состояния страха. В случае фобий или других состояний, при которых источники страха очевидны, могут применяться стратегии, предусматривающие десенсибилизацию или изменения когнитивных структур.
|
|
|
Диагностические категории по DSM-IIIIR:
300.00 Невроз страха
300.20 Фобия
308.00 Острая реакция на чрезмерные нагрузки, в которой преобладают эмоциональные нарушения
309.20 Трудности адаптации с симптоматикой преимущественно в сфере эмоций
312.30 Нарушения в социальном поведении с симптоматикой в сфере эмоций
300.01 Синдром паники
6. Человек, неспособный в достаточной мере контролировать свои побуждения. Недостаточный контроль за побуждениями имеет место тогда, когда пациент испытывает трудности в межличностных отношениях в результате несдержанности, вспыльчивости и необдуманных поступков. В некоторых случаях подобное поведение может служить тревожным сигналом приближающейся декомпенсации. У других пациентов оно может быть просто выученным, хроническим образом действий. В качестве психотерапевтических мероприятий здесь могут быть полезны методы, направленные на изменение поведения, в сочетании с когнитивными методами, с помощью которых пациент может предвидеть утрату контроля и противостоять ей. Если психотерапевт видит в таких нарушениях симптом какой-то глубоко лежащей причины, то эту причину следует поискать с помощью когнитивного анализа или методов, направленных на активизацию сознания.
Диагностические категории по DSM-IIIIR:
301.83 Пограничные нарушения
301.70 Асоциальная личность
301.50 Истерическая личность
7. Человек, осуществляющий чрезмерный контроль за собой. Люди, чрезмерно контролирующие себя, неспособны действовать спонтанно, так как в своих поступках следуют определенным схемам. Их часто огорчает собственная замкнутость, неспособность быть откровенным. О неспособности выражать свои чувства речь пойдет еще впереди, здесь же остановимся главным образом на навязчивом поведении, которое воспринимается самим пациентом как неадекватное или нецелесообразное. Часто пациент борется с этим, усваивая определенный образ действий или размышляя на определенные темы. Но нежелательные схемы поведения или навязчивые мысли вновь и вновь возвращаются. Такие схемы поведения могут касаться и каких-либо мелких элементов, и склонности контролировать все свое поведение, требовать от себя обязательного соответствия тем или иным нормам социальной адаптированности или результативности.
Психотерапия прежде всего здесь должна быть направлена на ослабление существующих жестких схем поведения. Всего лишь обдумывание нежелательного поведения и изменение отношения к нему обычно не дает большого успеха. Значительно эффективнее оказывается использование нового образа действий в прежних ситуациях, как это описано в разд. 8.3. Люди, чрезмерно контролирующие себя, часто бывают неспособны достаточно полно выражать свои чувства и избегать скованности, особенно в определенных ситуациях. В работе с людьми, чрезмерно контролирующими себя, скованными, подойдут методы, которые способствуют проявлению эмоций: улучшают восприятие собственного тела и позволяют добиться расслабления.
|
|
|
8. Нервный человек. Словом "нервозность" неспециалисты обозначают самые различные психические нарушения — как незначительные, так и серьезные. Однако обычно речь идет о беспокойстве, проявляющемся или в движениях, или скрытно, без каких-либо заметных нарушений поведения. Пациент испытывает сильный стресс, чувствует себя загнанным, неспособным расслабиться, и нередко демонстрирует функциональные соматические нарушения. Вторичные нарушения часто ведут к страданиям. Падает, например, работоспособность, и пациенты жалуются на ухудшение способности к концентрации или повышенную утомляемость.
Такие жалобы трактуются в ПО-терапии как серьезные признаки декомпенсации, и в них нетрудно бывает увидеть симптомы того или иного нарушения. Начинать принято в ПО-терапии с рассмотрения нарушений как таковых, а не обращаться к предполагаемым причинам. Особенно это касается тех случаев, когда пациент испытывает страдания в результате тех или иных нарушений, и не может распознать лежащие в их основе причины.
Психотерапия включает методы, способствующие улучшению восприятия пациентом своего тела, и методы расслабления. Результатом уже через непродолжительное время бывает восстановление адаптационных возможностей пациента даже в тех случаях, когда предполагаемые причины нарушений не устраняются. Если в результате такого лечения симптоматика не улучшается, следует расширить стратегию психотерапии, дав предварительно новое определение проблемы (см. разд. 5.2 и 5.3).
9. Человек, неадекватно выражающий свои чувства. Лишь в очень редких случаях пациенты по собственной инициативе рассказывают о своей неспособности выражать чувства или о неадекватном их выражении Значительно чаще такой диагноз ставит психотерапевт. В последнее время все чаще обращают внимание на то, что пациенты оказываются неспособны распознать и соответствующим образом выразить свои чувства. В случае соматических болезней такое нарушение обозначают термином "алекситимия", но как показывает практика, это нарушение часто выступает совместно со многими другими. С неспособностью выражать чувства или с неадекватным их выражением часто бывают связаны: навязчивое поведение; депрессия, не сопровождающаяся проявлениями сильных эмоций; функциональные нарушения, общая нервозность.
Методы, способствующие проявлению эмоций (см. разд. 8.4), как и методы улучшающие восприятие пациентом своего тела и его способность к расслаблению, могут применяться в этих случаях как вспомогательные психотерапевтические средства. Эти методы следует использовать в дополнение к другим психотерапевтическим средствам. Но методы, направленные на улучшение способности пациента проявлять эмоции, не могут считаться достаточной и разумной психотерапией, если не сочетаются с другими стратегиями.
Методы психотерапии
|
|
|
