 |
Шестая ступень: завершение психотерапии
|
|
|
|
Наряду с теми проблемами, которые приводят пациента к психотерапии, особое значение в краткосрочной психотерапии имеет также проблема расставания, проработка которой требует особого внимания, чтобы травма, вызванная расставанием с психотерапевтом, не свела на нет все достижения психотерапевтического процесса.
Разговор о предстоящем процессе расставания пациента с психотерапевтом нельзя откладывать на заключительную сессию. Обсуждение этой проблемы назначают заранее, во всяком случае не позже середины курса психотерапии. При каждом удобном случае к ней возвращаются снова и снова. Завершение психотерапии и расставание пациента с психотерапевтом становятся главной темой 3, 4 последних сессий.
Часто этому оказывают существенное сопротивление как пациент, так и психотерапевт. Пациент по-прежнему желает, чтобы психотерапевт продолжал выполнять свою роль человека, оказывающего ему помощь. Он может выражать это желание, выдвигая все новые и новые проблемы или утверждая, что уже рассматривавшиеся проблемы все еще не решены до конца или даже демонстрировать ремиссию. Психотерапевт может остаться недовольным результатом психотерапии и/или не соглашаться с тем, что он становится ненужным. Тогда оба начинают заниматься всеми возможными проблемами только для того, чтобы избежать действительно актуальной проблемы, какой является предстоящее расставание. В такой ситуации психотерапевт сознательно и в активной форме берет на себя осуществление процесса завершения психотерапии. Для этого он снова и снова центральной темой разговора с пациентом делает предстоящее расставание. При этом другие проблемы, предлагаемые к обсуждению пациентом, не отвергаются. Пациенту предлагается работать над их решением самостоятельно. Признается его компетенция в психотерапии.
|
|
|
Но нельзя оставлять пациента один на один с чувствами, возникающими в ходе процесса расставания и связанными с отношением пациент-психотерапевт. Эти чувства присущи обоим участникам процесса, и их проработку они должны осуществить совместно. Для этого необходима определенная работа, осуществить которую на протяжении одной сессии невозможно. Наряду с уместной печалью возможны проявления регрессивно-депрессивных настроений и/или агрессивных чувств, частично порожденных вновь возвращающимся страхом или обидами, испытанными прежде. Важно при этом, чтобы психотерапевт установил связь этих чувств с предстоящим завершением психотерапии и, если возможно, с болезненными переживаниями расставаний, испытанными пациентом ранее. Психотерапевт может также сообщать о своих собственных, связанных с данной ситуацией, чувствах. Он может сказать, например, что и ему расставание дается нелегко. Высказывания такого рода облегчат пациенту выражение собственных чувств без "потери лица" и избавят его от самокритики по поводу того, что он не может справиться с расставанием самостоятельно. Если проблематика расставания прорабатывается сознательно и откровенно, то пациент начинает ориентироваться на поведение психотерапевта, служащее для него моделью.
Как показывает опыт, активному отношению пациента к проблематике расставания способствует также предоставляемое ему психотерапевтом право самому решать, сколько еще психотерапевтических сессий им предстоит провести совместно (общее число сессий не должно превышать 20). Таким образом, пациент может принять участие в формировании процесса завершения психотерапии и сам определить финальную дату. При этом чувство ответственности за себя подчеркивает его самостоятельность и не дает ему ощущать себя жертвой.
|
|
|
Подводя итоги, следует еще раз подчеркнуть, неполноценное завершение психотерапии, недостаточное время, отведенное для расставления, может свести на нет все ее положительные результаты. Часто задаваемый вопрос о необходимости дальнейших психотерапевтических мероприятий следует, если это возможно, сначала оставить без ответа, и вернуться к нему лишь после определенной психотерапевтической паузы. О такой будущей психотерапии следует говорить не как о продолжении, а как о чем-то новом даже в тех случаях, когда она строится на полученных в ходе ПО-терапии результатах. Говоря другими словами:
Необходимо со всей четкостью и определенностью заявить о завершении текущего процесса психотерапии.
(О психотерапевтических отношениях и завершении психотерапии см. также разд. 4).
Показания к ПО-ТЕРАПИИ
Мы рекомендуем решать вопрос целесообразности назначения пациенту проблемно-ориентированной психотерапии на основании характеристик: пациента, психотерапевта и проблемы.
Опыт показывает, что на основании поставленных пациентам диагнозов в общем нельзя решать вопрос о возможности применения той или иной психотерапии.
И хотя диагноз не определяет методов, используемых в психотерапии, осуществляемой амбулаторно, можно с уверенностью сказать, что для краткосрочной психотерапии явно не подходят пациенты с нарушениями, которые требуют продолжительной психотерапии. Сюда можно отнести нарушения типа психозов, нарцисизм и пограничные состояния, а также "размытые" проблемы, сущность которых неясна.
Показаны же для ПО-терапии все нарушения, вызванные распознаваемыми причинами. При этом речь идет скорее об острых, чем о хронических, и скорее о четко выраженных, чем о слабо сформированных нарушениях. Сюда относятся в первую очередь острые депрессии, состояние страха, фобии, острые реакции на высокую нагрузку, истерические и функциональные психосоматические нарушения, а также "нервные срывы", если они не могут быть устранены антикризисными мерами. Проблемно-ориентированная психотерапия подходит также в случаях нарушений, которые могут быть объяснены "недостатками поведения", такими как неспособность человека добиться чего-либо существенного, отсутствие чувства собственной значимости, чрезмерный конформизм, а также неспособность распознать собственные чувства и потребности.
|
|
|
Разговор с пациентом, на основании которого принимается решение о пригодности ПО-терапии в данном случае, лучше построить так, чтобы в него вошел приводимый позже комплекс вопросов. Жесткая схема первого интервью редко оказывается пригодной. С самого начала пациент должен себя чувствовать как личность, индивид. Для этого вопросы должны соответствовать особенностям его личности и его устремлениям.
Актуальная проблема
1. В чем заключается проблема? Почему пациент пришел именно теперь?
2. Понятна ли непосредственная причина его прихода?
3. Можно ли установить границы проблемы? Если нет, то готов ли пациент из ряда проблем выбрать определенное их число и сосредоточиться на этих проблемах?
4. Можно ли сказать, что в результате изменения состояния выбранной таким образом проблемы произойдут такие изменения в состоянии других проблем, в отношении которых прямое воздействие невозможно?
5. Сталкивается ли пациент с этими проблемами впервые в своей жизни? Если нет, то как долго они существуют? Что пациент предпринял до сих пор в этой связи?
Способность к установлению межличностных отношений
1. Позволяют ли ответы пациента на вопросы об его отношениях с друзьями в детстве, молодости и взрослом возрасте сделать вывод об его способности длительное время поддерживать эмоциональные связи?
2. Каковы его отношения с родителями, братьями/сестрами и друзьями?
3. Как переносит пациент потери близких ему людей.
Ответственность
1. Способен ли пациент увидеть то, что ему принадлежит активная роль в формировании и сохранении своего состояния?
2. Обладает ли он способностью увидеть себя и свою роль в жизни, или же он убежден в том, что вину за его состояние несет окружающий его мир?
3. Присуща ли пациенту мотивация к каким-либо изменениям, или же такая мотивация навязывается ему извне, людьми, относящимися к его окружению?
|
|
|
Анализ проблемы
1. В чем сильные стороны пациента? В умении устанавливать отношение; в его достижениях; в том, как он играет определенные роли?
2. Чем обусловлены сильные стороны пациента? Какие свойства и качества развиты у него особенно хорошо?
В гл. 5 описывается подход к анализу проблемы в ПО-терапии.
Обычно процесс установления показаний для психотерапии проходит довольно быстро. Но прежде чем решить вопрос о том, подходит ли для данного пациента ПО-терапия, необходимо бывает рассмотреть особенности: пациента, психотерапевта и ситуации, в которой находится пациент.
Особенности пациента
Тщательные эмпирические исследования показали, что психотерапевты при отборе пациентов для психотерапии важными считают следующие качества последних:
¨ Дифференцированность чувств: насколько выражено многообразие эмоционального репертуара пациента?
¨ Искренность: насколько сильно впечатление психотерапевта, что пациент излагает ему "субъективно пережитую истину", что он ничего не скрывает и ничего не искажает?
¨ Стремление произвести впечатление: насколько, по мнению психотерапевта, пациент, рассказывая о своих переживаниях, играет стараясь произвести на него впечатление?
¨ Способность выдерживать нагрузки психотерапевтического процесса: насколько, по мнению психотерапевта, пациент готов выдержать те неприятные переживания, которые сопровождают психотерапию?
¨ Напряженность: нет ли у психотерапевта впечатления, что пациент легко возбуждается, находится в напряжении вне зависимости от ситуаций, с которыми сталкивается, или подвержен чувству страха?
¨ Вербальные способности: насколько хорошо может пациент выражать словами то, о чем говорит.
¨ Интеллект: как психотерапевт примерно оценивает интеллект пациента?
¨ Способность к интроспекции: насколько пациент способен "заглянуть в себя", насколько ему доступна саморефлексия?
¨ Интроверсия/экстраверсия: общителен ли пациент, импульсивен, оптимистичен, или его скорее можно назвать спокойным, серьезным, осторожным, сдержанным, замкнутым?
¨ Испытываемые страдания: насколько, по мнению психотерапевта, пациент действительно страдает?
¨ Поведенческий репертуар: насколько разнообразен поведенческий репертуар пациента, знает ли он, что он может предпринять в той или иной ситуации?
Выше речь шла о субъективных оценках психотерапевта, даваемых некоторым качествам пациента. Эти качества образуют, как уже говорилось, так называемую основу имеющих значение для психотерапевта свойств и способностей пациента, на которых основывается оценка пригодности пациента к краткосрочной психотерапии. Названные личностные качества полезно, как показали эмпирические исследования, оценивать, решая вопрос о том, подходит ли ПО-терапии для данного пациента.
|
|
|
