 |
Методы изменения привычных схем мышления и установок. Методы, применяемые для решения проблем
|
|
|
|
Основной принцип
На поведение — мышление, эмоции, поступки — оказывают влияние различные факторы. Сюда можно отнести не только биологические детерминанты и конкретные факторы внешнего окружения, но и определенные неосознаваемые, близкие к осознанию и осознаваемые внутрипсихические процессы. Психоаналитическая психотерапия занимается преимущественно неосознаваемыми элементами психики (см. разд. 8.1). Изменение же осознаваемых и близких к осознанию процессов мышления осуществляется с помощью рассматриваемых в данной главе когнитивных методов.
На восприятие и переживания человека оказывают влияние многочисленные субъективные убеждения, ожидания и установки, сложившиеся в результате переработки индивидом своего прежнего опыта. На основе этих убеждений, ожиданий и установок формируются также представления о целях и схемах поведения, предшествующие активному поведению. Такие мыслительные процессы, осознаваемые или близкие к осознанию, и составляют важные элементы осмысленного приспособления к существующим условиям жизни.
Но если вместо процессов мышления действуют жесткие схемы мышления, не адекватные изменившимся жизненным ситуациям, то адаптационные способности индивида ухудшаются. Такие схемы мышления бывают не вполне осознаваемыми, или индивид их не замечает; они как бы автоматически снова и снова проявляются в одинаковым образом переживаемых индивидом ситуациях и в результате не вполне поддаются контролю. Дело может зайти так далеко, что такие так называемые "автоматические мысли" становятся "самосбывающимися пророчествами" и тем самым мешают успешным действиям.
|
|
|
Пассивное поведение страдающего депрессией пациента может быть вызвано тем, что он отрицательно относится к самому себе, высказываясь так: "Я — неудачник, ничего у меня не получается, мне не имеет смысла пытаться решать свои проблемы". Другой пациент, испытывающий трудности в общении, отрицательно относится к своему окружению, поскольку говорит себе: "Все люди отвергают меня, никто не хочет иметь со мной никаких дел, бесполезно стараться установить контакты с другими людьми". Пациент, страдающий фобией, порождает свои страхи, распространяя травматическое переживание, имевшее место в прошлом в определенной ситуации, на все другие подобные ситуации. Он, говоря другими словами, осуществляет генерализацию. Другому пациенту присущи столь большие ожидания в отношении своего окружения и столь высокие требования к самому себе, что реальность никогда не будет соответствовать им и он постоянно будет чувствовать себя неудачником.
Существуют различные возможности изменения вредных привычек мышления и установок. Используя психоаналитический подход (см. разд. 8.1), следует попытаться вскрыть их неосознаваемую подоплеку. Можно использовать и методы поведенческой терапии (см. разд. 8.3) — и начать обучать пациента новому поведению, а также поговорить с пациентом об его привычках мышления, их преимуществах и недостатках, показать пациенту внутренние противоречия и предложить ему альтернативные способы мышления.
Такой когнитивный диалог, проходящий на сознательном уровне, может привести к изменению привычек мышления и установок, что отразится также на переживаниях и поведении пациента, будет способствовать более успешному решению им своих проблем.
Не существует подходящей для всех, единой теоретической концепции когнитивной психотерапии. В принципе речь здесь идет об активизации способности пациента к критическому восприятию и логическому мышлению. При этом предполагается, что пациенту присуще здравое мышление, которое, однако, оказывается незадействованным в некоторых сферах его жизни. Такой психотерапевтический подход может быть назван прагматическим. Здесь мы пытаемся показать недостатки "дедуктивных" схем мышления и побудить пациента думать "индуктивно" в соответствии с реальностью.
|
|
|
"Дедуктивное мышление" означает, что к конкретной реальности подходят на основании общих убеждений, ожиданий или установок.
Кто-нибудь может, например, считать себя слабым и на этом основании делать вывод, что в любом столкновении с окружающими его людьми, будь то коллеги, начальник, партнер или ребенок, он всегда должен потерпеть поражение. Такие дедуктивные выводы оказываются, как правило, "сбывающимися пророчествами".
При индуктивном мышлении выводы, касающиеся тех или иных ситуаций в жизни, делаются индивидом на основании его опыта.
Если с определенными жизненными ситуациями индивид может справиться, в других же ситуациях он неизменно терпит неудачу, то этот индивид, зная о своих возможностях и руководствуясь индуктивным мышлением, будет адекватно и критически относиться к любой проблемной ситуации. Решающую роль при этом играет то обстоятельство, что и психотерапевт отказывается от своих склонностей к дедуктивному мышлению. Это означает, что он, изучая происхождение того или иного нарушения пациента, не исходит из каких-то общих абстрактных теоретических представлений, к которым "приспосабливает" данный конкретный случай, а совместно с пациентом рассматривает конкретную реальность, чтобы на этом основании разработать конкретные возможности решения для данного конкретного пациента. При этом психотерапевт может предлагать собственные пути решения проблемы. Эти предложения, однако, должны исходить не из собственных, субъективных суждений психотерапевта, а на основании анализа конкретной ситуации пациента. Пациенту сразу же должна быть понятной связь между результатами такого анализа и предложениями психотерапевта (см. разд. 2.4).
Показания
Когнитивные элементы содержатся в любой психотерапии и выступают в качестве дополнительных или основных средств решения психических проблем любого рода.
|
|
|
Показания к когнитивным методам зависят не столько от особенностей проблемы, сколько от опыта, субъективных установок психотерапевта, отношения к ним пациента и его готовности к работе в соответствии с этими методами. Следовательно, если психотерапевт убежден в том, что с помощью рациональных рассуждений можно разобраться в психических проблемах пациента и решать их, а также способен включить рациональные элементы в эмоциональные отношения пациент-психотерапевт, он должен попытаться целенаправленно решать проблемы пациента с помощью когнитивных методов.
Изучая реакцию пациента на тот или иной предлагаемый ему когнитивный метод, психотерапевт может сделать выводы, касающиеся объема применяемого когнитивного подхода в работе с данным пациентом. При этом уровень умственного развития пациента — не решающий критерий, поскольку психотерапевтический диалог — не дискуссия высочайшего интеллектуального уровня, а разговор на понятном пациенту языке о проблемах, с какими этот пациент сталкивается в своей жизни.
Как раз высокоинтеллектуальные пациенты не самые подходящие кандидаты для когнитивной психотерапии, поскольку они и без того уже жестко организовали свой мир в соответствии со своими субъективными рационализациями* [*Рационализация — защитный механизм, функцией которого является сокрытие от сознания самого субъекта истинных мотивов его действий, мыслей и чувств. — Прим. перереводчика. ] и оказывают самое сильное сопротивление попыткам изменить их схемы мышления. Часто более открытыми когнитивному подходу оказываются те пациенты, которые в меньшей степени размышляют о своих чувствах и поведении. В первом случае когнитивные методы могут оказаться "еще более тем же самым" (П. Вацлавик), а во втором — новым, еще не опробованным средством решения проблем. Таким образом, способность пациента открыто, четко реагировать на когнитивные методы и степень его готовности поставить под сомнение свои прежние установки и образ действий являются решающими факторами. Иногда такая готовность пациента проявляется в реакции удивления: "Я никогда не задавал себе такой вопрос, эту проблему я еще не рассматривал".
|
|
|
Удельный вес когнитивных методов в психотерапии во многом зависит не только от качеств, присущих пациенту и психотерапевту, но и от характера психических расстройств пациентов. Когнитивные методы особенно показаны в тех случаях, когда можно четко выявить последствия или побочные явления конкретных событий жизни или изменений внешних условий жизни (например, переезд, изменения на работе или в семье, переживание неудачи), а пациенту в силу устоявшихся схем поведения или шаблонов мышления не удается приспособиться к изменившимся условиям. Точно также когнитивные методы с успехом могут быть использованы при расстройствах, затрагивающих отдельные аспекты жизни пациентов, психическая структура которых в целом остается ненарушенной (например, неуверенность в себе в определенных жизненных ситуациях, ограниченные фобии, трудности общения, трудности на работе или в учебе, страх перед экзаменами).
На определенных этапах психотерапии когнитивный элемент приобретает особое значение. Так, например, первое ознакомление с проблемой и последующий более тщательный ее анализ требуют от психотерапевта когнитивного подхода. Когда ему удается втянуть пациента в этот процесс выявления проблемы и ее анализа, когда он не только в своей голове формулирует гипотезу, касающуюся существующих взаимосвязей, но и может предложить пациенту самому сформулировать такую гипотезу, то это и есть когнитивная психотерапия. Решение о том, когда и в какой мере использовать в дальнейшем ходе психотерапии когнитивные методы, следует принимать в зависимости от конкретной психотерапевтической ситуации.
Практическое применение
Передача информации
Многие проблемы возникают или, по крайней мере, приобретают остроту в результате недостатка информации или как следствие неверной информации. Так и в психотерапии ни одна проблема не может быть решена успешно и с учетом существующих реальных условий, если при постановке цели и выборе стратегии решения исходят из ошибочных предпосылок.
Как правило, психотерапевт обладает большей информацией, чем пациент, что объясняется не только его компетентностью как специалиста, но и тем, что ему был открыт доступ к жизненному опыту его прежних пациентов. В рамках когнитивного подхода считается, что нет оснований не отвечать на конкретные, относящиеся к делу вопросы пациента. Напротив, на такие вопросы, если они имеют отношение к проблеме пациента, следует отвечать открыто и четко. Если Вы из соображений "тактики психотерапии" не хотите ответить на вопрос пациента (немедленно или вообще), то свой отказ Вам следует обосновать так, чтобы пациенту он был понятен.
|
|
|
Нарушения в сексуальной сфере могут служить особенно убедительным примером последствий недостаточной информированности. В результате того, что на эту область жизни налагается табу, иногда имеют место нарушения, в основе которых лежит только отсутствие информации, так что сексуальная терапия в значительной мере заключается в разъяснении или передаче информации. Отсутствие информации, касающейся и других сторон жизни, также может порождать проблемы, или еще более усложнять уже имеющиеся. Так, например, причина конфликтных отношений между матерью и дочерью может быть в отсутствии информации о процессах развития в юношеском возрасте. Своевременное информирование временами облегчает, а иногда даже делает возможным разговор на такие трудные или запретные темы как самоубийства, смерть, гомосексуализм и т.д. При этом важную роль играет не только содержание сообщения психотерапевта, но и то, как он говорит на определенные темы — робко и стесняясь или открыто и свободно. Деловая информация может также способствовать более реалистической, а следовательно, порождающей меньше опасений, оценке проблем или трудностей пациента. Например, конкретная информация о нормальном функционировании организма, сообщаемая пациенту, страдающему кардиофобией или предрасположенному к ипохондрическим опасениям, может уменьшить испытываемый им страх. Другой пример: самооценка человека, находящегося в депрессии, может улучшиться, если ему сообщить, что хронические перегрузки ведут к переутомлению каждого человека. Что печаль с сопровождающими ее физиологическими явлениями, возникающая в результате переживания серьезной потери, представляет собой совершенно нормальную психофизическую реакцию.
Решающее значение в психотерапевтическом процессе может иметь также сообщение о том, где пациент может получить помощь того или иного специалиста или информацию по интересующему его вопросу. Посещение юриста, например, вряд ли решит проблемы супружеской пары, но полученная во время такого посещения информация может иногда способствовать разъяснению ситуации. Посещение консультации по выбору профессии не решит проблемы, с которыми пациент сталкивается на работе, но может снизить значимость этих проблем, показав пациенту, что у него есть альтернатива.
Вопросы, задаваемые психотерапевту, не следует трактовать в первую очередь как феномен переноса в отношениях пациент-психотерапевт. Всегда необходимо уяснить их оправданность по существу.
Методы распознания и изменения мешающих схем мышления и неадекватных установок.
Под схемами мышления мы здесь понимаем осознаваемые или неосознаваемые внутрипсихические процессы с помощью которых из отдельных случаев жизни и переживаний делаются общие выводы, ведущие к формированию личностных установок. Установки — это субъективные убеждения, касающиеся свойств окружающего мира, людей, составляющих окружение индивида, и самого индивида. Они являются также ожиданиями определенного развития событий, их последствий, возможностей индивида (справится он с новой ситуацией или нет). Такие установки оказывают решающее влияние на восприятие и переживание определенных ситуаций, характер эмоциональной реакции и поведение в соответствующих ситуациях.
При клаустрофобии страх вызывается не объективными условиями ситуации. Страх и реакцию избегания порождают субъективные представления о данной ситуации как об опасной. При этом восприятия, переживания, процесс переработки информации (схемы мышления), эмоциональные реакции и поведение воздействуют друг на друга, являются элементами процесса с обратной связью или элементами системы, деятельность которой нарушается, если нарушается деятельность какого-либо из ее элементов. В ходе когнитивной психотерапии в первую очередь бывает необходимо обнаружить те поврежденные элементы, которые легче всего поддаются выявлению, элементы, "неисправность" которых легче всего продемонстрировать, чтобы затем с помощью рациональных рассуждений и аргументации их можно было заменить. При этом не ставится вопрос о том, какие элементы были повреждены первыми — установки, восприятие или поведение и т.д. Хронология событий чаще всего не может быть установлена, а мы, осуществляя психотерапевтический процесс, руководствуемся прагматическими соображениями и прилагаем свои усилия там, где замечаем нелепость, противоречие, так сказать, "дверь в замкнутой системе мышления".
(В дальнейшем, чтобы упростить изложение, вместо терминов "ожидание", "восприятие", "опасение", "предубеждение" и т.д. будем пользоваться обобщающим термином "установка".)
Существуют типичные схемы искаженного мышления и неадекватные установки. Приводимое ниже их перечисление не претендует на полноту и предназначено лишь для того, чтобы дать представление о направлениях поиска когнитивных нарушений и о возможностях использования когнитивных приемов для осуществления необходимых изменений.
Сверхобобщение: из одного события, имевшего место в прошлом, делаются выводы, касающиеся подобных событий в будущем. "Человек, потерпевший неудачу однажды, обречен на неудачу".
Мышление "Все или ничего". В расчет принимаются только экстремальные решения или возможности. "Или мне удается все, за что я берусь, или вообще не стоит ничем заниматься".
Преувеличения. Какая-нибудь небольшая проблема превращается в проблему всей жизни. "Если я не смогу справиться с этим заданием, я должен отказаться от своей профессии".
Избирательное восприятие: индивид видит только недостатки той или иной ситуации. Сознание регистрирует только собственные слабости и достоинства других. Воспринимаются также только негативные или позитивные качества партнера. "Я постоянно терплю неудачи, а другим всегда все удается. Мой партнер не может понять меня".
Эмоциональное мышление. Все события, особенно негативные, индивид соотносит с собой. "Всегда, когда я отправляюсь в отпуск, идет дождь".
Произвольные или иррациональные выводы: индивид устанавливает зависимость между обстоятельствами, логически никак друг с другом не связанные. "Поскольку я не умею играть в теннис, женщины будут отвергать меня".
Достоинствам противопоставляются недостатки: как бы в противовес каждому из своих достоинств индивид находит в себе недостатки, в каждом положительном переживании — какой-нибудь отрицательный элемент. Это мышление по схеме "Да, но". "Хотя я и добился успехов в своей профессиональной деятельности, я плохой отец семейства".
Нормативное мышление: дела должны обстоять так, как они должны, по мнению индивида, обстоять. " Не должно быть ничего такого, чего не должно быть".
Утопические ожидания: ожидания индивида в отношении себя и/или других бывают нереалистичными. "Все люди должны считать меня симпатичным. Я всегда должен быть успешным. Я не должен допустить ни одной ошибки".
Автоматические мысли: это мимолетные мысли, не являющиеся итогом размышлений индивида, часто даже незамечаемые им. Они всегда возникают в определенных ситуациях и имеют оценочный характер: "Это опасно. С этим я не справлюсь".
Мешающие схемы мышления и неадекватные представления могут быть изменены с помощью сознательного когнитивного процесса. Для этого необходимы следующие четыре шага:
¨ Распознание
¨ Вербализация
¨ Анализ
¨ Изменение
Каждый отдельный шаг сам по себе может вызвать изменения.
1. Распознание. Пациента можно расспрашивать об его установках в отношении: определенных проблемных ситуаций, лиц, с которыми он конфликтует, его, пациента, поведения и эмоциональных реакций. Часто, однако, такие установки не вполне осознаются пациентом или же он до сих пор не обращал на них внимания. Тогда следует попытаться побудить пациента положить конец повторяющемуся стереотипному поведению или своим реакциям на такие установки. Иногда эти установки проявляются в так называемых автоматических мыслях. Это мимолетные, молниеносные интерпретации или оценки ситуаций. Автоматические мысли, так сказать, объясняют ход реальных событий и тем самым предопределяют восприятие, переживание и эмоциональную реакцию. Такие автоматические мысли, как правило, не замечаются пациентом, но часто пациент может распознать их, "прислушиваясь" к себе более тщательно. Психотерапевт предлагает пациенту в определенных реальных ситуациях делать короткие паузы, заполняемые рефлексией, когда внимание пациента бывает направлено на эти мысли, и он, возможно, записывает их. Другой вариант: в ходе психотерапевтический сессии пациенту предлагается представить подобные ситуации, а затем психотерапевт спрашивает его, какие мысли приходят ему при этом.
2. Вербализация. Для выявление таких мыслей или установок следует добиваться чтобы пациент произносил их (вербализация) в конкретной форме и, желательно, от первого лица, по возможности в гротесковой форме. Например: "Поскольку я провалил этот экзамен, я ничего не добьюсь в своей жизни, так что мне уже можно ни о чем не беспокоиться". Затем смотрят, в каких еще ситуациях проявляются подобные установки и не стали ли они своего рода жизненными правилами, которые также следует вербализировать.
3. Анализ. Затем психотерапевт вместе с пациентом старается проанализировать возникновение и последствия подобных установок. При этом можно придерживаться следующей схемы:
а) Эмпирический анализ. Соответствуют ли установки, убеждения пациента фактам? Верна ли предпосылка, исходя из которой делается вывод? В приведенном выше в качестве примера случае следует выяснить, что конкретно означает "провалил": не выдержал пациент экзамен или всего лишь получил невысокую оценку.
б) Логический анализ. Соответствует ли вывод фактам, событиям, основным переживаниям? Не являются ли выводы произвольными, односторонними, нелогичными, неправдоподобными, слишком далеко идущими? В приведенном выше примере пациент в своих выводах заходит слишком далеко, и выводы эти противоречат опыту, который показывает, что оценка на экзамене не предопределяет возможность достижения профессионального успеха.
в) Прагматический анализ. Какие практические последствия влечет за собой та или иная установка? Полезны или вредны ее последствия? Установка в приведенном выше примере ведет к пассивности, возможно, к депрессии, отказу пациента от продолжения образования и в конце-концов становится "сбывающимся пророчеством", т. е. оказывается в высшей степени вредной.
4. Изменения. Уже первые три шага могут вести к изменениям установки или создают предпосылки для целенаправленного когнитивного воздействия: становится возможным дать пациенту дополнительную объективную информацию (см. разд. 8.2.,3а) для реалистической оценки той или иной ситуации или проблемы. В некоторых случаях представляется возможным указать пациенту на положительные аспекты ситуации, которая воспринимается им как проблемная. Мы стремимся к тому, чтобы пациент перестал воспринимать ситуацию как драматическую, что сделает возможными полезные, рациональные рассуждения. Сложные проблемы следует по возможности делить на составляющие их вопросы, рассматривать каждый из которых по отдельности бывает проще.
Решение проблем следует осуществлять поэтапно (см. разд. 8.2.,3в).
Другая возможность изменения установок заключается в том, что психотерапевт указывает пациенту на те его качества, опыт, а также события, которые несовместимы с его негативной установкой. Тем самым ставится под сомнение обоснованность установки пациента или ее, установки, универсальность. Этот прием основывается на испытываемой каждым человеком "потребности в согласованности", т.е. на его стремлении к соответствию установок и опыта. Ошибочные установки возникают в результате того, что "реальность" воспринимается односторонне, искаженно или тенденциозно и "соответствует" таким предвзятым установкам или предубеждениям. Если нам удается найти в истории жизни пациента или его ситуации убедительные факты, противоречащие такой установке, то существующая установка в силу "потребности в согласованности" оказывается неприемлемой и подлежит исправлению.
Мы можем также показать неадекватность той или иной установки, прослеживая шаг за шагом последствия и убеждаясь в том, что она ведет к абсурду. Остроумная формулировка установки или ее утрирование также парадоксальным образом могут вызвать здоровое сопротивление пациента.
При изменении установки важно бывает опробовать новую установку на практике. Поэтому всегда, когда только это возможно, пациенту следует давать "домашние задания", выполняя которые он использует новые установки и при этом постепенно накапливает положительный опыт, добиваясь успехов. Давая пациенту домашние задания необходимо следить за тем, чтобы они не были слишком трудными и не превышали возможностей пациента. Иначе он будет испытывать неудачи, а это может привести его к старым схемам поведения и шаблонам мышления.
Успешное применение на практике новых стратегий в большей степени способствует устойчивым изменениям, чем сугубо теоретические объяснения.
в) Стратегия решения проблемы. Многие психические нарушения, трудности, симптомы можно отнести к проявлениям беспомощности, т.е. неспособности решить существующие проблемы, конфликты, принять необходимые решения или к следствиям неудавшихся попыток решения. В большинстве случаев проблемы решаются в соответствии с уже существующими внешними правилами (традиции, общественные нормы, "в силу обстоятельств" и т.л.) или чисто интуитивно на основании жизненного опыта индивида без дополнительных размышлений. Лишь тогда, когда эти "шаблоны решений" оказываются уже недостаточными, проблемы превращаются в такую "ПРОБЛЕМУ", которая делает человека беспомощным. Тогда следует попытаться посмотреть на проблему со стороны, систематически и рационально анализировать ее и разработать новые стратегии решения. Таким стратегиям можно научиться и они могут применяться в качестве психотерапевтических методов. Главный принцип заключается в следующем: процесс решения проблемы следует разделить на расположенные в логической последовательности этапы (шаги) и тем самым сделать весь путь от постановки проблемы до ее решения и достижения поставленной цели обозримым. В качестве образца может служить приводимая ниже схема.
Шаги решения проблемы:
1. Создание позитивной установки: проблема может быть решена.
2. Субъективное изложение проблемы пациентом.
3. Системный анализ проблемы.
4. Дифференцированное оперативное определение проблемы.
5. Безоценочный поиск альтернативных решений.
6. Реалистическая оценка альтернатив.
7. Принятие решения и его осуществление.
8. Проверка результатов.
1. Создание установки: Важной и при некоторых обстоятельствах решающей предпосылкой успешного решения проблем является убеждение в том, что проблемы, в принципе, поддаются решению и что, вообще говоря, стоит активно заниматься их решением. У пациентов, особенно страдающих депрессией, такой установки часто нет. Они или считают, что решить проблему невозможно, или ждут, что решение придет только извне, от какого-то "Deus ex machina"* [*Deus ex machina (лат.) — Бог из машины. — Прим. переводчика. ]. В таком случае необходимо целенаправленное изменение установки (см. разд. 8.2.3,б), касающейся не какой-то определенной цели, а решения проблем вообще. Для этого пациенту предлагается ознакомиться со следующими утверждениями:
¨ проблемы относятся к числу нормальных явлений жизни.
Успешное решение проблем обычно воспринимается как нечто само собой разумеющееся. Только, якобы, неподдающиеся решению проблемы обращают на себя внимание;
¨ проблемы, с которыми имеют дело в психотерапии, в принципе, не отличаются от прочих проблем и заданий, с которыми мы справляемся ежедневно. Другими словами, у каждого есть репертуар хорошо работающих стратегий решения проблем, к которому можно вернуться при решении возникающей проблемы, лишь расширив или слегка изменив его;
¨ каждая проблема в конце концов так или иначе решается. Человек или становится жертвой такого развития или принимает в нем активное участие и от него зависит результат. Ничего не делать — тоже решение, имеются, возможно, решения получше;
¨ большинство проблем не следует решать немедленно и поэтому как попало.
И личные, психические проблемы доступны системному анализу и поддаются решению в результате основательного обдумывания.
Такая позитивная установка является предпосылкой для следующего шага. Ее достижение часто бывает главной проблемой стратегии решения проблемы.
|
|
|
