 |
Методы, способствующие активизации сознания
|
|
|
|
Основной принцип
Не вызывает сомнений существование в психике человека неосознанного, неосознанных сил. Представления о бессознательном, сложившиеся в психоанализе, за последние десятилетия претерпели существенные изменения и теперь роль его не сводится к конфликтам, возникающим в результате существования инстинктов. Присутствие бессознательного признается на всех уровнях аппарата психики, а также его влияние на все психические процессы. И все же несмотря на такое расширение представлений о роли бессознательного, нам кажется, что значение связанных с инстинктом конфликтов и анализа сопротивления понимается слишком односторонне.
Существенное расширение к настоящему времени теории психоанализа связано с разработкой теории объектных отношений.
Теория объектных отношений основывается на данных, полученных после Фрейда, сначала последователями М. Клейн, затем представителями Я-психологии 50 и 60-х годов (Хартман, Малер и др.), еще позже "психологией самости" Когута и, наконец, Кернбергом. Теория объектных отношений исходит, как известно, из того, что по мере развития ребенка в раннем детстве постепенно, шаг за шагом, формируется его самобытность. Данные, полученные в самое последнее время (Б. Штерн, И.Д. Лихтенберг), свидетельствуют о том, что способность ребенка к восприятию ухаживающих за ним людей (объектов) развивается у него через сравнительно короткое время после рождения. При этом образуются и "откладываются" в психике представления индивида как о самом себе, так и о других людях (так называемых, "объектах"), прежде всего о матери и отце. Этот процесс продолжается на протяжении детства и подросткового возраста, а затем и у взрослого человека. У человека постоянно складываются и откладываются в психике новые представления в виде схем. Одновременно эти внутренние представления определяют формирование межчеловеческих отношений.
|
|
|
Считается, что при психических болезнях эти вошедшие во внутреннюю структуру психики человека схемы нарушаются или становятся неадекватными, что ведет к неосознаваемым действиям. Так, неосознаваемые схемы отношений могут проявляться при общении с другими людьми в том, что эти последние ("объекты") вообще не воспринимаются человеком как нечто реальное и, как следствие, у него возникает отчужденность и чувство, что его не понимают.
В рамках психодинамической концепции оперируют такими понятиями как "субъект", "объекты" и их внутрипсихической репрезентацией как частью бессознательной психической организации.
Схемы отношений, откладывающиеся в психике в виде определенных шаблонов, могут деформироваться под влиянием самых разных факторов: в результате неосознания намерений реальных индивидов, в результате расщепления* [*Расщепление — разделение субъектом позитивного и негативного в образах "Я" и объектов. — Прим. переводчика. ] проекции*, [*Проекция. — Прим. переводчика. ] идеализации, переоценки и т.д. В реальном мире пациента эти нарушения чаще всего переживаются как конфликты отношений. Часто они сопровождаются сильными и вызывающими страдания эмоциями.
Различным авторам удалось на базе сложной метапсихологической концепции разработать психотерапевтические методы и показать возможности их применения на практике. Так, Люборски, например, говорит об "основном конфликте отношений". Внутренняя схема подразделяется здесь на такие сегменты, как "сама личность", "объект", а также соответствующие желания и опасения. Томэ и Кехеле создали вышедший в свет на немецком языке учебник, в котором в доступном виде излагаются эти новые достижения психоанализа.
|
|
|
Любая психотерапия предполагает межличностные отношения — отношения между пациентом и психотерапевтом. И, конечно же, в ходе психотерапии возможны помехи в этих отношениях, конфликты.
Их осознание может быть необходимым или, по крайней мере, полезным психотерапевтическим процессом. В каком объеме методы активизации сознания используются в ПО-терапии? В таком, какой необходим или желателен для определения проблемы. Понимание неосознаваемых взаимосвязей может позволить человеку получить представление как о схемах конфликтов, усвоенных в прошлой жизни, в детстве (вертикальный процесс), так и о схемах его теперешних отношений, где имеют место нарушения (горизонтальный процесс), а также о возможностях исправления этих отношений и адаптации. Лишь новая психоаналитическая трактовка теории объектных отношений открывает возможность ее применения к социальной проблематике и вопросам межличностных отношений. В наше время недоступные непосредственному наблюдению конструкции, которые создавались психотерапевтами в результате представлений о динамике инстинктов, сменились четкими концепциями динамики межличностных отношений.
Один из главных признаков ПО-терапии — ее "прозрачность". Психоаналитические концепции излагаются здесь понятным, ясным, повседневным языком. Они могут найти применение как в ходе анализа проблемы, так и при определении проблемы. Если выбранная психотерапевтом стратегия предполагает применение наряду с другими методами и методов активизации сознания, то в рамках ПО-терапии речь будет идти в первую очередь не об осознании аспектов, связанных с инстинктами, а об объяснении социальных мотивов или схем отношений.
Показания
В межчеловеческих отношениях всегда имеет место элемент бессознательного, понимаемого так, как об этом говорилось выше. Но в ПО-терапии не всегда бывает целесообразно заниматься бессознательным. В начале следует выяснить, показан ли в данном конкретном случае довольно трудоемкий процесс осознания, а также осуществим ли он. Как известно, большинство приемов, используемых в глубинной психотерапии и направленных на активизацию сознания, подходят для долгосрочной психотерапии Изучение психоаналитических краткосрочных видов психотерапии (разд. 1.2) позволяет, однако, утверждать, что при соответствующем подходе методы, способствующие активизации сознания, вполне приемлемы и при ограниченном во времени психотерапевтическом процессе (как это имеет место при ПО-терапии).
|
|
|
Можно допустить, что и в ПО-терапии характер отношения пациента к психотерапевту позволяет увидеть неосознаваемую пациентом модель присущих ему конфликтных отношений. При соответствующих условиях такие наблюдения могут быть использованы при определении проблемы, а их разъяснение может составить часть цели психотерапии. На практике это особенно относится к следующим ситуациям:
а) Когда речь идет о повторяющейся схеме межличностных отношений, которые могут быть поняты как повторение старых схем поведения (навязчивые повторения). Такие искаженные схемы поведения проявляются также в психотерапевтических отношениях и могут, если над ними соответствующим образом не поработать, мешать достижению цели психотерапии.
Пациент незаметно попадает в плен так называемых автоматических мыслей, иррационального мышления или стереотипных установок. Психотерапевт должен решить, будет ли он работать с этими феноменами с помощью исключительно когнитивных методов (см. разд. 8.2), или же эти методы будут использоваться лишь как вспомогательные. (см. также разд. 7.2 "Человек с проблемами в межличностных отношениях", "Человек, недостаточно контролирующий свои побуждения" и "Человек, неадекватно выражающий свои чувства").
б) Когда проблемы пациента связаны не только с его теперешней ситуацией ("здесь и сейчас"), но главным образом объясняются его ранним психическим развитием ("там и тогда").
Тогда обращение к биографии пациента может быть необходимым, но не достаточным условием. Говоря другими словами, распознания неосознанных конфликтов прошлого недостаточно для решения теперешних проблем. Так, например, в случае пациента, страдающего фобией, может оказаться необходимым одновременно с работой по активизации сознания или еще до нее использовать когнитивные стратегии (см. разд. 8.2 и 8.3), чтобы выделить соответствующие симптомы. Точно также в случае пациента, страдающего депрессией, его склонности отступать перед трудностями можно противостоять не только активизацией отношений его с другими людьми, но и активизацией его сознания, что позволит выявить роль присущей ему низкой самооценки в формировании такой склонности.
|
|
|
В соответствии с принципом плюрализма методов активизация сознания часто сочетается с другими методами. (см. также разд. 7.2). Методы активизации сознания показаны в большинстве из приводимых там случаев, особенно же в отношении людей с низкой самооценкой.
в) Когда проблема проявляется преимущественно в виде симптомов, выполняющих недоступную сознанию функцию. Это могут быть соматические нарушения, например, конверсия — в фобиях, навязчивых действиях и т.д. (см. разд. 7.2, особенно "Человек с телесными симптомами", "Человек, неспособный адекватно выразить свои чувства", "Чрезмерно контролирующий себя человек").
г) Когда то или иное поведение пациента или его манера держать себя настолько мешают ходу психотерапии, что продолжение целесообразной работы становится возможным лишь после выявления неосознаваемых мотивов (см. также "Сопротивление").
Практическое применение
а) Фокусировка на определенной теме. Как известно, правила классического психоанализа требуют проводить психотерапевтический процесс так, чтобы у пациента образовался так называемый невроз переноса (см. ниже). Вот почему Фрейд требовал от психотерапевтов "неучастия" ("абстиненции"), выражающегося, например, в молчании или в том, что на вопрос пациента психотерапевт отвечает вопросом. В классическом психоанализе пациент должен образовывать так называемые "свободные ассоциации". Ему предлагается сообщать в подходящей для него форме обо всем, что спонтанно (в виде "ассоциаций") приходит ему в голову. Психотерапевт при этом выслушивает фантазии пациента с так называемым "пассивным вниманием". Психотерапевт должен, таким образом, проявлять достаточное внимание к тому, что сообщает пациент, рефлексировать свои собственные мысли и идеи, возникающие в связи с сообщаемым, и время от времени соответствующим образом отвечать пациенту.
В краткосрочной психотерапии вообще, а в ПО-терапии в особенности, структура психотерапевтического процесса бывает значительно более четкой, чем в классическом психоанализе. Практически во всех видах краткосрочной психотерапии ясно обозначается направление работы или же выбирается определенный психодинамический фокус (см. разд. 1.2.). Такой фокус в ПО-терапии может быть сформулирован в виде определения проблемы или ее части в тех случаях, когда задача в первую очередь заключается в выявлении неосознаваемых конфликтов в отношениях. Активизация сознания пациента при этом достигается главным образом посредством разъяснения ему неосознаваемых им (или недостаточно осознаваемых) мотивов, способствующих возникновению конфликтов. Речь может идти об его страхах и опасениях, об его желаниях и надеждах, которые практически всегда бывают связаны со значимыми для него людьми. Таким образом, психотерапевтическая работа бывает направлена на то, чтобы объяснить пациенту, во-первых, его внутренние суждения о "себе" ("я слабый и зависимый"), во-вторых, его мотивы в виде желаний и/или опасений ("мне необходима помощь", "один я пропаду") и, в-третьих, роль, приписываемую им значимой личности, выступающей как "объект" ("только мой муж может дать мне все это").
|
|
|
Как уже говорилось, Люборски назвал подобные убеждения "Основным конфликтом отношений" и дал четкое их описание. Затем многие авторы сообщали, что подобные вопросы приходится рассматривать практически в каждой психотерапевтической сессии. Но в ПО-терапии существует правило, согласно которому рассматриваются лишь те вопросы, которые тесно связаны со сформулированной проблемой.
П р и м е р. У пациентки в возрасте 62 лет после смерти мужа отмечалась патологическая реакция печали, включавшая также чрезмерную идеализацию умершего партнера. В ходе ПО-терапии постепенно удалось выявить вытесненную пациенткой потребность в том, чтобы быть зависимой, которая в другой форме проявлялась также в ее отношениях со старой матерью и третировавшей ее сестрой. По мере осознавания пациенткой этого обстоятельства ее зависимость от различных значимых для нее лиц ("объектов") уменьшалась.
В данном примере пациентка после смерти мужа чувствовала себя бессильной, покинутой женщиной. Болезненные переживания одновременно активизировали те находившиеся внутри ее психики схемы, которые прежде, особенно в детстве, были связаны с чувством неприятия ее значимыми для нее людьми, которые третировали ее (мать, сестра). С помощью установления связи между ранним жизненным опытом, переживаниями в связи с потерей супруга и чувствами в отношении психотерапевта удалось выявить порождавшие конфликт мотивы отношений и добиться устранения конфликтов.
Мужчина в возрасте 30 лет с нарциссическими расстройствами в ходе ПО-терапии все больше и больше осознавал, что его фантазии о собственном величии в конечном итоге были формой компенсации глубоко лежащего чувства недовольства собой. В тех случаях, когда ему как инженеру, специалисту по электронике, давались чрезмерно трудные задания, он никогда не мог возразить начальству и коллегам по работе и брал на себя роль великого специалиста. Фантазии этого человека о собственном величии соответствовали усвоенной им схеме, согласно которой его "Я" было непропорционально раздуто, а "объектам" (значимым для него индивидам) наоборот давалась низкая оценка. Желание блеснуть, вызвать восхищение вело при чрезмерных нагрузках на работе к состоянию полной неудовлетворенности собой, чувству собственной ничтожности и бездарности. При этом пациент ориентировался на другую усвоенную им схему, согласно которой он был слабым, а "объекты" мощными, обладавшими большим превосходством над ним.
Оба примера показывают, что осознание никогда не означает лишь понимание на когнитивном уровне. Оно всегда вызывает соответствующие чувства, которые пациент должен постепенно научиться принимать и выражать (см. также разд. 8.4).
б) Формирование психотерапевтических отношений
Конфликты в отношениях могут проявляться тогда, когда выученные в прежних отношениях схемы поведения оказываются неуместными в новых условиях. Не вызывает сомнений, что люди бывают склонными прибегать к выученным ранее схемам поведения ("шаблонам") и в новых ситуациях, которым они, эти схемы, не соответствуют. Эти ранее заученные и тогда, возможно, полезные формы поведения, теперь предстают анахронизмами, особенно когда они в неизменном виде применяются в отношениях с другими людьми. Повторение таких "сценариев" происходит, как правило, неосознанно. В психоанализе этот феномен получил название "навязчивое повторение". Будучи элементом любого человеческого общения, он выступает также в психотерапевтических отношениях как так называемая реакция переноса. Склонность к спонтанному переносу проявляется, следовательно, не только в психотерапевтических ситуациях, но в ходе психотерапии она поддается проработке. Есть люди, у которых в результате такой "путаницы" постоянно возникают трудности в новых ситуациях или при установлении контактов с новыми людьми. Им явно необходимо в определенной мере активизировать свое сознание. В классическом психоанализе с этой целью прибегают к поддержке регрессии и избегают реакции переноса. Здесь важную роль играет диалог, что предполагает совместные (с участием и клиента, и психотерапевта) определение проблемы и времени достижения цели. Психотерапевт в общении с пациентом не ограничивается активным слушанием, все его поведение "ориентировано на пациента", он старается выразить свое уважение к пациенту, соглашаясь в ходе диалога с ним. Но при активизации сознания в ПО-терапии правило классического психоанализа, согласно которому психотерапевт в ходе сессии большей частью молчит или же отвечает на вопросы пациента вопросами ("абстиненциям"), неприемлемо (см. разд. 4 и 3.2). Пациент и психотерапевт в ПО-терапии совместно определяют проблемы и намечают время достижения цели, а это предполагает диалог. ПО-терапевт в общении в пациентом не ограничивается активным слушанием, все его поведение "ориентировано на пациента".
Мы постоянно побуждаем пациента к тому, чтобы он рассказывал о своих проблемах в их внутреннем и внешнем развитии от одной психотерапевтической сессии к другой. Часто это не только выраженное словами содержание, изобилующее объяснениями, но и контекст, в котором оно предлагается. Поэтому в начале разговора пациенту предоставляется неограниченная свобода высказывания, поскольку именно в первых фразах, произнесенных в начале сессии, может содержаться бессознательное обращение к психотерапевту. Сказанное относится и к последним, иногда уже "из-за двери", замечаниям, пожеланиям и вопросам. Для понимания важных аспектов переживаний пациента в ходе психотерапевтических отношений Штрупп предлагает психотерапевтам задавать себе следующие вопросы:
1. Как видит меня пациент и какие чувства ко мне он испытывает?
2. Как видит пациент мои планы, установки и чувства в отношении его?
3. Какие содержащие эмоции фантазии я вызываю у пациента?
4. Как воспринимает пациент свое отношение ко мне и какие его реакции могли быть следствием наших прежних взаимодействий в ходе психотерапии?
Как правило, мы активно побуждаем пациента рассказывать о том, что его в данное время занимает. Психотерапевт, используя соответствующую технику ведения беседы, так направляет ход разговора, что он касается главным образом вопросов, связанных с определением проблемы. Во всяком случае следует иметь в виду, что именно в ходе активизации сознания пациента психотерапевту возможно придется столкнуться с сопротивлением со стороны пациента (см. ниже), так что иногда к намеченной цели приходится идти обходным путем. Чаще всего, однако, процесс строится в соответствии с классической схемой психодинамической психотерапии: 1. Выяснение ситуации; 2. Конфронтация; 3. Интерпретация; 4. Перенос в реальную жизнь. Эти шаги подчиняются, как кажется, внутренней логике, но они соответствуют и логике парадигмы решения проблемы (см. разд. 2.3 и 8.2).
Выяснение ситуации означает совместный с пациентом сбор информации, необходимой для полного понимания определенных аспектов проблемы. Здесь мы прямо и косвенно побуждаем пациента высказываться по важным для него вопросам: "Можете Вы добавить к сказанному что-нибудь еще?" Что именно имел при этом в виду Ваш начальник?", "А потом?", "Да?" и т.д.
Конфронтация. Смысл этого шага заключается в том, чтобы показать или разъяснить пациенту те его действия, мысли, желания, опасения и т.д., которые он до сих пор не был в состоянии увидеть. В буквальном переводе "конфронтация" (confrontatio) означает "лицом к лицу". Именно так надлежит пациенту обратиться к различным частям самого себя и, если это возможно, объединить их.
Хотя термин "конфронтация" ассоциируется с агрессивностью, для нас он означает отнюдь не критику пациента, а скорее совместную с ним попытку выявить неосознававшиеся им до настоящего времени или недостаточно осознававшиеся взаимозависимости.
"А может быть, Вы опасались, что если Вы расскажете мне об этом своем желании, то это вызовет у меня такое же отрицательное отношение к Вам, как у Вашей жены?" Следует иметь в виду, что как выяснение ситуации так и конфронтация блокируют определенные эмоции. Поэтому могут оказаться полезными также методические приемы, рекомендуемые в разд. 8.4.
Интерпретация или объяснение. Смысл этого шага заключается в том, чтобы показать пациенту внутреннюю смысловую связь, существующую между неосознаваемыми чувствами, желаниями, опасениями или поведением в отношении людей, с которыми он контактировал или контактирует.
"Когда Вы сегодня спрашивали меня о моей предстоящей поездке, я заметил у Вас проявления страха. Затем мы говорили о смерти Вашей жены и о Вашем больном отце. Я спрашиваю себя, не беспокоит ли Вас мысль о том, что я не вернусь?"
В классическом психоанализе интерпретация осуществляется преимущественно на материале, относящемся к переживаниям раннего детства. Его, этот материал, следует организовать по-новому или реконструировать. Но в ПО-терапии, как и в других видах краткосрочной психотерапии, интерпретация осуществляется также и на материале настоящей ситуации пациента без непременного обращения к начальному периоду его биографии.
Мы относимся к интерпретации, предлагаемой психотерапевтом, как к своего рода гипотезе. Именно как гипотеза интерпретация предлагается и пациенту. Не существует абсолютных истин, доступных только психотерапевту и не доступных пациенту. Возможны различные гипотезы и пациенту должно быть ясно, что предлагаемая психотерапевтом трактовка — одна их таких гипотез.
Перенос в действительность. В результате описанных выше приемов выяснение ситуации, конфронтация и интерпретация пациент осознает то, что прежде было недоступно его сознанию. Но этого недостаточно. Его следует побуждать к тому, чтобы он на практике в общении со значимыми для него людьми использовал новое понимание, развивал соответствующие навыки.
Этот шаг в методическом отношении тесно связан с когнитивными методами, подробно рассматриваемыми нами в разд. 8.2. и 8.3.
Некоторые из приводимых примеров позволяют понять, что в основе психотерапии, направленной на активизацию сознания, лежат наблюдения, касающиеся реакции переноса.
Спонтанный перенос означает повторяющееся применение усвоенных ранее схем в неподходящих для этого или неверно трактуемых обстоятельствах.
Эти искаженные внутренние схемы во многом корреспондируют с невротическими расстройствами, присущими пациенту. Мы обращаемся в ПО-терапии к феноменам переноса в тех случаях, когда они выступают спонтанно, будь то в ходе отношений пациент-психотерапевт или в соответствующем опыте пациента, нашедшем словесные выражения.
Но так называемый невроз переноса, хорошо известный по классическому психоанализу, в ПО-терапии не провоцируется. Уже упоминавшееся нами так называемое основное правило психоанализа создает условия для того, чтобы присущие пациенту искажения в понимании действительности проявлялись в его отношении к аналитику. Так постепенно все хитросплетения внутренних конфликтов предстают как нарушения в мышлении и поведении и становится возможной интерпретация.
Лишь в редких случаях в ПО-терапии оказывается желательным сознательное провоцирование регрессивных реакций переноса, поскольку их проработка требует продолжительного времени и управлять ею бывает сложно. Но не следует препятствовать спонтанным проявлениям реакции переноса.
(см. также разд. 4.4, где рассматриваются различные приемы, используемые в ПО-терапии в случаях реакций переноса и сопротивления).
Противоречия между элементами "себя". Ставшие частью внутренних структур психики человека схемы содержат совершенно различные, частично противоречивые его представления о самом себе, связанные с соответствующими ожиданиями в отношении окружения. Часто целесообразно бывает показать пациенту, какие противоречащие друг другу элементы сосуществуют в нем в одно и то же время: сила и слабость, зрелость и детскость, чувство вины и уверенность в себе, представления о себе как о человеке, не представляющем ценности, и заносчивость. Демонстрируя пациенту существование в нем таких элементов, мы даем ему возможность найти компромисс или из противоречащих друг другу представлений о себе и мире создать единую картину.
Обращаясь к пациентке мы можем, например, сказать: Маленькая, ищущая защиты девочка, находящаяся внутри Вас, снова позвала на помощь, когда Вы подумали, что не сможете выдержать неделю отпуска без моей поддержки. Но зрелая женщина в Вас знает по опыту, что Вы справитесь с тревожностью, которую, возможно, будете испытывать".
Ведению внутреннего диалога можно способствовать, давая составным элементам пациента имена: "Маленькая Катаринка в Вас", "Взрослая Катарина" и т.д. Так пережитое в прошлом вновь обретает актуальность (см. также разд. 8.4).
Сопоставляя составляющие его элементы, пациент может, в зависимости от обстоятельств испытывать облегчение, утешение, веру в себя или критическое осознание себя и т.д.
Расщепление. При определенных болезнях — чаще всего при пограничных состояниях личности, но не только — возможно одновременное существование представлений, несовместимых, как кажется, друг с другом. В таких случаях в психоанализе говорят о расщеплении, часто используя английское слово "splitting". Речь здесь идет о противоречивых внутренних схемах, в соответствии с которыми лица, выступавшие в роли значимых, заботившихся о пациенте на первых фазах его развития, особенно мать, воспринимаются им или как "очень хорошие", или как "очень плохие". Во время процесса психотерапии такое явление может найти выражение в представлениях и фантазиях о психотерапевте претерпевающих большие и стремительные изменения. В ходе одной сессии он может восприниматься по-разному: то тем, без которого не обойтись, то вызывающим разочарование, то агрессивным. Нелегкая задача психотерапевта — показать пациенту внутреннюю противоречивость его представлений. Важно предотвратить принятие пациентом как установки "все хорошо", так и установки "все плохо". Большей частью пациент оказывается способным принять адекватную трактовку, при том, однако, условии, что в этот период времени он оценивает психотерапевта положительно. Психотерапевт может сказать: "На нашей прошлой сессии Вы полагали, что я желаю Вам зла, поскольку я упомянул о предстоящем завершении психотерапии. Вы высказывали обо мне весьма нелестное мнение. Сегодня Вы другой, я чувствую Вашу откровенность и доверие. И я думаю, что мы оба можем согласиться с тем, что со временем даже хорошие психотерапевтические отношения становятся ненужными". Снова и снова, в самых различных обстоятельствах следует обращать внимание пациента на то, что в нем существуют различные противоречивые элементы. Цель заключается в том, чтобы пациент мог воспринимать психотерапевта как индивида, содержащего в себе одновременно хорошее и плохое, силу и слабость. Такой полученный в психотерапии опыт позволит пациенту не впадать в крайности, воспринимать значимых лиц из своего окружения более реалистично, избегая их восприятия "хорошими" или "плохими".
в) Сопротивление.
Уже сам факт необходимости активизирующих сознание психотерапевтических мероприятий указывает на то, что существуют неосознанные мотивы, создающие препятствия на пути к осознанию пациентом присущих ему конфликтных представлений. Известно, что каждый человек защищается от мучительных воспоминаний с помощью таких механизмов, как, например, вытеснение, отрицание, рационализация, обратное чувство и т.д. Эта проблематика хорошо разработана в психоаналитическом учении о защите, принимаемом ныне всеми. И современные психодинамические трактовки исходят из учения о защите от неосознаваемых конфликтов. Эти конфликты вполне могут быть связаны с обусловленными инстинктами желаниями, как это первоначально показал психоанализ "Я". В соответствии с теорией объектных отношений всегда устанавливается связь между этими желаниями и определенными конфликтами в отношениях.
Именно конфликты в отношениях чаще всего побуждают наших пациентов обращаться к психотерапевту. Делая этот шаг, они проявляют готовность понять в ходе психотерапии недоступные им до сих пор, т. е. отвергаемые, представления, порождающие конфликты. И если в ходе психотерапевтического процесса они ведут себя так, как будто вовсе не заинтересованы в расширении сознания, то здесь мы отнюдь не имеем дело с сознательным решением. Такое их поведение представляет собою скорее неосознаваемое ими сопротивление, направленное против процесса психотерапии. Пациент надеется, что таким образом ему удастся избежать вызывающее кратковременную боль осознание, сохранить порожденные неврозом привычки и поведение, которые являются для него также источником "вторичной выгоды". В ходе прежних попыток пациента решить проблему, с которой он сталкивается, они могли выполнять определенную функцию. Поэтому мы настоятельно советуем психотерапевту в начале проявлять сдержанность в отношении сопротивления пациента. Лишь в тех случаях, когда пациент существенно мешает ходу психотерапевтического процесса, необходимы соответствующие контрдействия, осуществляемые в приемлемой для пациента форме (об этом уже шла речь в разд. 4.3.6).
Сопротивлению в ПО-терапии не придается такое большое значение, как в психоанализе. Психотерапевт, работающий в соответствии с принципами ПО-терапии, задает себе вопрос: "В какой момент сопротивление изменениям становится столь значительным, что в ходе психотерапии против него приходится принимать меры?" Не каждое сопротивление следует устранять. В некоторых случаях сопротивление способствует адаптации, в силу чего выполняет важные функции.
Психотерапевту полезно помнить о том, что и он сам может провоцировать сопротивление, что служит доказательством способности пациента к адаптации.
В тех случаях, когда психотерапевт полагает, что столкнулся с сопротивлением, мы рекомендуем ему задать себе следующие вопросы:
¨ какое чувство вызывает сопротивление?
¨ какой мотив скрывается за сопротивлением?
¨ как выражает пациент сопротивление?
Целенаправленная работа с сопротивлением может оказаться необходимой лишь тогда, когда предпринимавшиеся до сих пор психотерапевтические действия не привели к преодолению или обходу сопротивления.
К интерпретации сопротивления в ПО-терапии приступают лишь тогда, когда нет никаких сомнений в его существовании и пациент признает, что сопротивление имеет место.
Психотерапевт в ПО-терапии должен постоянно задавать себе вопросы: что я хочу интерпретировать* [*Интерпретация — техническая процедура, которая все, что находится вне сознания пациента, превращает в сознательное. — Прим. переводчика ], почему я хочу интерпретировать и как я могу сделать интерпретацию понятной для пациента? Возможно потребуется задать и некоторые дополнительные вопросы:
¨ Какие представления или воспоминания вызывает мешающее чувство?
¨ С чем связаны (в прошлом или настоящем) мешающие чувства и побуждения?
¨ Каковы возможные последствия поведения, понимаемого как сопротивление, вне психотерапии?
¨ Вел ли себя пациент подобным образом когда-нибудь в прошлом?
Ниже рассматриваются схемы поведения, наиболее мешающие, как правило, ходу психотерапии. Между ними существует внутренняя связь — каждая из них является сопротивлением — и они легко переходят друг в друга. Они требуют определенного подхода, и поэтому вкратце остановимся на каждой из них.
Негативный перенос. В этом случае на психотерапевта переносятся (проецируются) те элементы внутренних схем, которые связаны с опытом, полученным с внутренними объектами* [*Внутренние объекты — в психоанализе "внутренние репрезентации людей", отличающиеся от реальных личностей. — Прим. переводчика. ], характеризуемыми пациентом как плохие, вызывающие снижение его самооценки, чувство, что он покинут, а также порождающие у него отвращение. При воспоминаниях о таких плохих или злых объектах чаще всего возникают такие чувства, как злость, страх или враждебность. Под влиянием чувства зависти, ревности, соперничества эти чувства могут распространяться и на тех людей, которые обычно воспринимаются как "хорошие объекты".
Если оставить такие чувства без внимания, т. е. не осознать их внутреннее происхождение, они могут мешать процессу психотерапии или даже сделать его невозможным.
П р и м е р. Отличавшаяся повышенной чувствительностью 52-летняя пациентка, страдавшая фобией и проходившая по этому поводу психотерапию, испытала сильное разочарование, неожиданно узнав об отсрочке следующей сессии. Она подвергла психотерапевта резкой критике, утверждая, что он очень мало помог ей в преодолении испытываемых ею страхов. Еще раз в своей жизни она убедилась, что ею пренебрегают и ее не понимают, — такой вывод можно было сделать из ее слов. На это психотерапевт заметил: "Вы действительно должны быть разочарованы в связи с тем, что перерыв в психотерапии придется сделать именно сейчас. Ведь Вы обратились ко мне, чтобы как можно быстрее избавиться от давно уже испытываемых Вами страхов. И вот теперь Вы констатируете, что Вас, Ваши потребности не понимают". Предлагая такую интерпретацию, психотерапевт стремился не только к эмпатическому восприятию чувств пациентки, он дал ей свидетельство именно того понимания, которого она, по ее мнению, до сих пор была лишена. В результате пациентка смогла избавиться от излишнего напряжения и совместно с психотерапевтом занялась работой по выявлению причин испытываемого ею страха перед одиночеством.
Отреагирование. Этим термином обозначается поведение, с помощью которого пациент проявляет свои внутренние конфликты и чувства преимущественно драматическим образом, вместо того, чтобы осознать их и выразить словами. Отреагирование может иметь место как в ходе психотерапии, так и вне ее рамок; в любом случае с помощью отреагирования пациент в символической форме показывает, что его угнетает, и о чем он не может сообщить как-нибудь иначе.
К сожалению, понятие "отреагирование" часто употребляется в уничижительном смысле, для обозначения враждебного поведения пациента. Но подлинный его смысл по-прежнему заключается в том, что пациент испытывает внутренние страдания, и не знает другого способа поведать о них. Нам следует относиться к таким случаям со всей серьезностью, как и подобает психотерапевтам.
П р и м е р. Пациентка, о которой рассказывалось выше, (см. "Негативный перенос"), хотя и реагировала конструктивно на эмпатическую интерпретацию психотерапевта, в заключительной части сессии в силу своей внутренней амбивалентности не могла уже более сдерживать гнев, вызванный разочарованием. На две последующие сессии она приходила с опозданием в 15-20 мин, оправдываясь тем, что трудно, якобы, найти место для парковки автомашины. Поскольку прежде она всегда бывала пунктуальной, эти объяснения не казались психотерапевту убедительными. На каждой сессии он возвращался к случаю, когда ему пришлось сообщить ей о своем неожиданном переносе сессии на более поздний срок. В конце концов пациентка согласилась с тем, что, испытывая злость, "хотела досадить психотерапевту". Так она получила возможность на этот раз адекватными словами выразить злость и разочарование, которые прежде отрицала. При этом пациентка осознала, что именно опыт отношений с другим значимым для нее лицом вызвал у нее такую резкую реакцию на случай с психотерапевтом.
Установление границ. Не всегда сложные объяснения и интерпретации воспринимаются пациентами так легко. Иногда приходится очень настойчиво напоминать им о контракте, заключенном ранее с психотерапевтом. Четкое структурирование ПО-терапии не только помогает психотерапевтам добиться ограниченн
|
|
|
