 |
Вопросы этики. Поведенческий диагноз
|
|
|
|
Вопросы этики
Диагнозы служат причиной возникновения этических проблем, связанных с их неправильным использованием и имеющимися в них изъянами. Во-первых, достоверность диагнозов не абсолютна: если несколько клиницистов проводят диагностику одного и того же клиента, то возможно, что они не смогут прийти к единому мнению о том, к какой категории следует отнести данного клиента. Диагнозы часто используются непоследовательным образом и имеют отклонения в сторону патологии, а не здоровья. Многие находят этот последний фактор особенно ограничивающим, поскольку большинство консультантов рассматривают комплекс симптомов клиента с позиции развития, а не психопатологии; то есть вместо того, чтобы заниматься исключительно поисками того, что именно не так с нашим клиентами, мы пытаемся обратиться к их внутренним силам, способности к исцелению себя и ресурсам к преодолению закономерных жизненных кризисов.
Другими источниками ошибок, влияющих на точность и валидность психиатрического диагноза, являются ожидания консультанта, его теоретическая направленность, навыки проведения наблюдения, так же как и противоречивое поведение клиента, его отношение к лечению, социально-экономический контекст и схожесть основных ценностных ориентации клиента и консультанта. .
Культурные, расовые и тендерные различия также являются источниками диагностических ошибок (Garretson, 1993; Malgady, 1996; Ritchie, 1994; Sinacore-Guinn, 1995). При постановке диагноза бедных людей чаще называют сумасшедшими, в то время как богатых считают просто эксцентричными.
В классификационной схеме, используемой в наши дни, нет ничего сверхъестественного. Нет достаточных доказательств или данных исследований, поддерживающих отдельные категории, которые соотносятся с различными диагнозами в рамках системы DSM-IV. Кролл (Kroll, 1988) обратил внимание на то, что это особенно справедливо для «личностных расстройств», которые, как полагают, имеют стабильные, относительно постоянные особенности, являющиеся частью характерного для человека стиля деятельности. Хотя существуют буквально десятки таких диагностических классификаций, в которые включены такие типы, как параноидные, шизоидные, шизотипические, демонстративные, нарциссические, антисоциальные, пограничные, избегающие, зависимые, компульсивные, пассивно-агрессивные и атипические личностные расстройства, но при этом они не обязательно являются изолированными друг от друга группами, и список только ими не исчерпывается. Кролл отмечает, что хотя таких диагнозов, как расстройство личности по типу «мачо» или «педанта», не существует, он знает людей, которые, несомненно, соответствуют этому диагнозу. Кроме того, хотя предполагается, что пограничные, нарциссические и демонстративные личности — это действительно разные типы личностей, но встречаются клиенты, соответствующие одновременно критериям всех трех типов. Чтобы еще больше все усложнить, я добавлю, что традиционные диагностические системы, такие как DSM-IV, с легкостью можно обвинить в том, что они поощряют консультантов смотреть на людей, как на ярлыки. В одном обзоре литературы по так называемым трудным клиентам — имеются в виду клиенты, не отвечающие привычным ожиданиям консультанта — этих
|
|
|
Глава 8. ОЦЕНКА, ТЕСТИРОВАНИЕ И ПРОЦЕСС ДИАГНОСТИКИ □ 223
самых клиентов называли «людьми с нарушениями произвольного поведения», «стрессовыми», «ненавистными», «раздражающими» и даже «страшилищами».
Трудные клиенты сами напуганы. Мы называем их поведение сопротивлением; обычно мы пытаемся препятствовать ему или устранить его как с врага, которого нужно уничтожить. Конечно же, эти люди — не кровожадные барракуды, пытающиеся съесть нас живьем. Часто трудные клиенты — это просто люди с более сложными проблемами, чем те, с которыми мы обычно сталкиваемся, и их стиль взаимодействия отличен от того, чего бы нам хотелось. Вешая на них ярлыки, мы только искажаем правду, которую сопротивляющиеся клиенты пытаются донести до нас о своей боли, даже если их способы коммуникации иногда вводят в заблуждение и раздражают (Kottler, 1992, р. 391).
|
|
|
Использование медицинской модели в психотерапевтическом консультировании горячо и страстно осуждалось как морально неприемлемое такими влиятельными учеными, как Томас Шац, Р. Д. Лейнг, Ирвинг Гоффман, Теодор Сарбин, и даже председателем Верховного Суда США Уорреном Бергером (Edwards, 1982). Критики предостерегают от использования диагностической схемы, заимствованной из медицинской модели, поскольку ее понятия скорее описательны, чем нормативны; эта модель ориентирована на фиксирование симптомов, а не поведения, на поиск объективных причин, на использование в лечении биологических вмешательств, а клиенты в рамках этой модели определяются как «больные». Уэйкфилд (Wakefield, 1997) полагает, что DSM-IV чересчур перенасыщено и включает в себя даже те диагностические критерии, которые не обязательно свидетельствуют о наличии психических нарушений.
Кроме того, диагнозы могут быть бесчеловечны, поскольку они вешают на людей ярлыки, от которых тем не избавиться. Некоторые клиницисты особенно озабочены злоупотреблениями такими терминами, как минимальная дисфункция мозга, гиперки-незия, отсталость при описании агрессивных, активных или легко отвлекающихся детей. Хотя в некоторых случаях использование этих ярлыков, свидетельствующих о наличии нарушений поведения или органических проблем, может быть оправданным, но есть и другие примеры, когда поведение ребенка — это закономерная реакция на сбивающие с толку сообщения родителя или учителя. Между тем ярлыки остаются в головах других людей и в записях, которые так и будут тянуться за ребенком, куда бы он ни шел. По этой причине так важно использовать как можно менее травмирующие ярлыки, которые бы точно отражали имеющееся состояние. Между тем при работе с клиентами, имеющими тяжелые психические нарушения, консультантам и школьным консультантам следует, когда это необходимо, объединять свои усилия с усилиями врачей, оказывающих первую помощь, и других специалистов, занимающихся охраной психического здоровья. (Сего5ку, Rodgers, Breen, 1997).
|
|
|
Существуют альтернативы диагностическим системам, основанным на медицинской модели, которая приравнивает проблемы клиента к патологическим процессам. Например, Бой (Boy, 1989) описывает диагностический метод, основанный на клиент-Центрированной модели, которая делает акцент на индивидуальности и уникальности человека, а не пытается загнать его в свою ячейку. Вы уже знаете, что консультанты, применяющие в работе стратегический подход, предпочитают использовать описательные диагнозы, которые выражены в форме, подразумевающей наличие решения. Использование модели развития при постановке диагноза — другой альтернативный
224 □ Часть 2. ПОДХОДЫ К КОНСУЛЬТИРОВАНИЮ
вариант, позволяющий оценить текущее состояние клиента в терминах когнитивных, языковых, физических, нравственных, личностных факторов, так же как и факторов восприятия себя и социальных отношений (Capuzzi, Gross, 1995).
Поведенческий диагноз
Использование функциональных поведенческих ярлыков — другой альтернативный вариант стратегии оценки и диагностирования. Во время этого процесса поведение, характерное именно для этого клиента, описывается при помощи выразительного, иллюстративного и индивидуального языка не только для того, чтобы консультант мог понять, над чем именно нужно работать, но и для того, чтобы помочь самому клиенту понять как, где, когда и с кем проявляются его обреченные на провал паттерны поведения. Таким образом, существуют психотерапевтические преимущества в использовании функциональных поведенческих ярлыков:
1. Клиенты обучаются методам определения и описания сложных, абстрактных и неоднозначных процессов при помощи точных, полезных терминов.
|
|
|
До: «Ну, я точно не знаю. Кажется, я просто больше не могу сосре-
доточиваться».
После: «Я испытываю сложности с планированием времени занятий
в выходные, особенно когда я позволяю своей девушке и брату меня отвлекать».
2. Клиенты понимают, что они уникальные люди со своими проблемами, отличными от проблем других людей.
До: «Мне сказали, что я наркоман».
После: «Как только в школе начинает увеличиваться давление на меня,
я превращаюсь в человека с повышенной тягой к марихуане и
кокаину».
3. Клиенты описывают свое поведение таким образом, что подразумевается возможность его изменения.
В то время как личностные особенности стабильны, инвариантны и постоянны, поведение можно изменять.
До: «Я застенчива. И я всегда была такой».
После: «Да, иногда я становлюсь застенчивой, когда встречаю нового
парня, которого нахожу привлекательным».
4. Клиенты определяют характерное для них поведение в ситуациях, в которых они испытывают сложности.
До: «Я подавлен».
После: «Я чувствую подавленность в отношении моей работы и брака,
в которых чувствую свою беспомощность что-либо изменить».
5. Клиенты берут на себя ответственность за свое деструктивное поведение, а не перекладывают ее на что-то, что находится вне зоны их контроля, например, на плохие гены.
Глава 8. ОЦЕНКА, ТЕСТИРОВАНИЕ И ПРОЦЕСС ДИАГНОСТИКИ □ 225
«Я пассивна. В моей семье все такие. Чего же другого можно ожидать в таком случае? »
«В некоторых новых для меня ситуациях я веду себя пассивно, так как приучена позволять другим людям брать ответственность на себя. Но в других ситуациях, где я чувствую себя более комфортно, я веду себя вовсе не пассивно».
В рамках процесса оценки существуют несколько методологий, которые можно использовать для сбора ценных данных, постановки рабочих диагнозов и формулирования отдельных поведенческих заданий. В этом отношении стандартизованное тестирование является бесспорно полезным. Однако все усилия, прилагаемые к проведению оценки и тестирования, являются эффективными лишь в контексте психотерапевтических отношений.
Резюме
В этой главе мы представили краткий обзор основных тем, имеющих отношение к тестированию и оценке. Эта область достаточно обширна, ее содержание противоречиво, а потребность в технической экспертной оценке и в убедительных заключениях огромна. С точки зрения этики, консультанты не могут обойти стороной процесс оценки; ведь их работа состоит в том, чтобы наблюдать, оценивать, диагностировать и проводить вмешательства. Оценка является предметом наших споров, и мы надеемся на ваше растущее осознание того, что использование как можно большего числа серьезных процедур оценки, включая и стандартизованные измерения, обеспечит и клиента, и консультанта максимальным количеством потенциально полезной информации. Единственный вопрос заключается в том, будет ли оценка будет проведена на надежной теоретической основе?
|
|
|
Вопросы для самостоятельного изучения
1. Каким образом в вашей жизни те или иные тесты или процедуры оценки повлияли на принятые вами решения?
2. Вспомните о случае, когда вас кто-то оценивал. Каким был для вас этот опыт? Что в нем вы хотели ли бы изменить? Исходя из своего опыта, что вы собираетесь делать по-другому с позиции оценивающего?
3. Используя все то, что вы узнали и поняли о различных диагностических ярлыках, используемых консультантами и психотерапевтами, проведите собственную диагностическую оценку. Заимствуйте как можно больше слов из профессионального жаргона, как если бы вы составляли подробный отчет о своем клиенте.
4. Кроме медицинской модели, используемой в предыдущем задании, существует также ряд других диагностических моделей (развития, феноменологическая, поведенческая, системная), которые также иногда применяются в работе. Опишите один из аспектов своей жизни на языке одной из этих альтернативных моделей.
До: После:
226 □ Часть 2. ПОДХОДЫ К КОНСУЛЬТИРОВАНИЮ
Модель развития — текущий уровень функционирования в терминах норм, соотнесенных со стадиями и возрастом.
Феноменологическая модель — сущность вашего опыта с использованием минимального количества ярлыков.
Поведенческая модель — конкретное описание наблюдаемого поведения. Системная модель — акцент на факторах, определяющих особенности взаимодействия внутри вашей семьи и между людьми вашего круга. 5. Приведите три примера тестовых вопросов, которые, как вы полагаете, в точности оценят ваши знания о процессе оценки, полученные при работе над этой главой. Опишите сложности, с которыми вы столкнулись, создавая методики оценки собственной успешности.
|
|
|
