 |
Тема 4: Физиологические основы ЭКГ и ФКГ
|
|
|
|
(аудиторная самостоятельная работа)
Время: 2 часа.
Мотивационно-воспитательная характеристика темы:
Работа сердца сопровождается рядом проявлений, которые можно зарегистрировать и использовать в качестве показателей его функционального состояния. Знание методов функциональной диагностики и нормальных, физиологических значений основных показателей сердечной деятельности совершенно необходимо для последующего понимания механизмов их нарушений.
Учебная цель:
Изучить алгоритмы анализа нормальной электрокардиограммы и фонокардиограммы.
Содержание занятия:
| Этапы занятия | Цель данного этапа | Время |
| 1Вводный контроль | Проверка исходного уровня знаний с помощью тестового контроля | 10 мин |
| 2.Опрос - беседа | Разбор темы по предложенным вопросам с коррекцией исходного уровня. | 25 мин. |
| 3. Самостоятельная работа студентов с консультациями преподавателя | Закрепление теоретических знаний при выполнении практических заданий, анализ полученных результатов, формулировка выводов, оформление протоколов практических работ. | 45 мин. |
| 4. Завершающий этап | Оценка знаний и умений при решении ситуационных задач и проверке протоколов. | 10мин. |
Вопросы для самоподготовки:
1. Классификация методов исследования деятельности сердца.
2. Метод электрокардиографии, происхождение компонентов ЭКГ
3. Метод фонокардиографии, происхождение тонов сердца.
Самостоятельная работа на занятии:
| Задание | Программа действия |
| 1.Анализ ЭКГ здорового человека 2.Анализ фонокардиограммы | Расшифровка ЭКГ имеет определённую последовательность и включает в себя: -анализ сердечного ритма и проводимости -определение электрической оси сердца -анализ предсердного зубца Р - анализ желудочкового комплекса QRST Анализ показателей ЭКГ проводят, пользуясь стандартными значениями компонентов ЭКГ. Анализ сердечного ритма включает в себя оценку регулярности сердечных сокращений, подсчет их частоты и определение источника возбуждения (пейсмекера) сердца. Для оценки регулярности сокращений сердца (правильный или неправильный ритм сердца) измеряют продолжительность интервала R- R в пяти последовательно записанных циклах и вычисляют его среднюю величину. Определяют в процентах наибольшее отклонение интервала R- R от величины. Ритм считается правильным, если разброс измеренных интервалов R – R не превышает 10% средней величины. - при правильном ритме, зная величину одного интервала, можно рассчитать ЧСС = 60 / R- R, ЧСС= 60-80 уд. в мин. - у здорового человека пейсмекером сердца является СА – узел, и регистрируется синусовый ритм сердца. Признаком его является наличие во II стандартном отведении положительных, одинаковой формы зубцов Р, каждый из которых предшествует комплексу QRS - предсердный ритм возникает тогда, когда источник возбуждения расположен в нижних отделах предсердий, возбуждение по предсердиям распространяется в обратном направлении. На ЭКГ во II и III стандартных отведениях регистрируется отрицательный зубец Р, который предшествует комплексу QRS. ЧСС составляет 60 –80 уд./мин. Ритм из атриовентрикулярного соединения связан с возникновением эктопического импульса в атриовентрикулярном соединении, при этом возбуждение по желудочкам распространяется нормально (сверху вниз) а по предсердиям ретроградно.т.е. снизу вверх. На ЭКГ регистрируются нормальные комплексы QRS и отрицательные зубцы Р. ЧСС при АВ - ритме = 40-50 уд/ мин. - желудочковый ритм (или идиовентрикулярный) возникает тогда, когда источником возбуждения является проводящая системы желудочков – пучок Гиса, его ветви, волокна Пуркинье. Импульсы генерируются в медленном ритме (менее 40 имп/ мин.) - Анализ функции проводимости включает в себя оценку времени проведения возбуждения по предсердиям (длительность зубца Р, проведение его по атриовентрикулярной системе (длительность сегмента Р- Q), проведение по рабочему миокарду желудочков (длительность QRS). Увеличение длительности этих зубцов и интервалов свидетельствует о замедлении проведения в соответствующих отделах сердца. - Анализ зубца Р включает в себя несколько моментов. Продолжительность зубца Р свидетельствует о проведении возбуждения в предсердиях, его полярность является важным признаком локализации пейсмекера сердца (например, положительный зубец Р в I и II отведениях характеризует синусовый ритм). Зубец Р в норме всегда положителен в отведениях I, II, aVL,V 2 - V6, всегда отрицателен в аVR. Увеличение амплитуды зубца Р (норма 2,5мм) может свидетельствовать об увеличении массы предсердий (гипертрофия) Анализ желудочкового комплекса - зубец Q всегда отрицателен, непостоянен. Оценка его амплитуды и длительности имеет большое клиническое значение (их увеличение является ЭКГ-признаком инфаркта миокарда) -зубец R всегда положителен, изменение его амплитуды позволяет оценить амплитуду зубца Q, а его сопоставление с амплитудой зубцов R в других отведениях – положение электрической оси сердца. -зубец S всегда отрицателен, непостоянен, в клиническом плане имеет значение для определения электрической оси сердца, гипертрофии миокарда. - анализ сегмента S – T имеет важное клиническое значение, его смещение ниже (более 0,5мм) или выше (более 1мм) изолинии является грозным патологическим признаком (ишемия миокарда) - анализ зубца T включает определение направления (полярности), формы, амплитуды, их изменения могут свидетельствовать о нарушении коронарного кровотока и обменных процессах в сердце. Зубец Т (как и зубец Р) всегда положителен в отведениях I, II, аVL, V2- V6, всегда отрицателен в аVR. По ЭКГ можно определить электрическую ось сердца: при нормальном положении оси зубец R наибольший во II отведении, при отклонении оси сердца влево (левограмма) зубец R наибольший в I отведении, при отклонении вправо (правограмма) – в III отведении Проведите сравнительный анализ амплитуды и длительности I и II тонов сердца. Важное значение имеет интервал от начала I тона (в норме он равен 0,06 с), поэтому фонограмму обычно регистрируют одновременно с ЭКГ I тон (систолический) длительность его 0,07 – 0,13 с. II тон (диастолический) длительность 0,06 – 0,10с Расстояние от начала I тона до начала II тона называется механической систолой, интервал QRST на ЭКГ – электрической систолой Участок ФКГ от начала II тона до начала I тона называется механической диастолой. У здорового человека тоны и паузы сердца при 75 уд/мин имеют следующую продолжительность: I тон – 0,11 с, первая пауза -0,6с, II тон – 0,07с, вторая пауза 0,42 с У детей и молодых людей, а у лиц пожилого и среднего возраста при поражении миокарда и изменении его упруго-эластических свойств на ФКГ регистрируются III и IV тоны: III тон - тон наполнения, протодиастолический, отстоит от начала II тона, 0,11 – 0,22сек IV тон (предсердный) возникает через 0,04 – 0,06 с после начала зубца Р на ЭКГ I и II тон называются клапанными, III и IV - мышечными. |
Вопросы для самоконтроля:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Какой зубец ЭКГ отражает деполяризацию предсердий?
2. Какой сегмент ЭКГ отражает атриовентрикулярную задержку?
3. В виде какого комплекса ЭКГ регистрируется деполяризация желудочков?
4. Подсчёт ЧСС по ЭКГ.
5.Что отражает зубец Т ЭКГ?
6. Как определить правильность ритма по ЭКГ?
7. Что такое электрический вектор сердца?
8. Чему равен угол альфа при нормограмме?
9. Чему равен угол альфа при правограмме?
10. Названия I, II, III, IV тонов.
11. Компоненты I и II тонов.
Тестовый контроль:
1. По электрокардиограмме можно судить о: 1.характере возникновения и распространения возбуждения по миокарду;2. сердечном выбросе; 3. силе сокращений сердца; 4. величине АД 5. величине КД
2. Электроды для регистрации ЭКГ в 1-ом стандартном отведении располагаются так: 1. правая рука – левая рука; 2.левая рука – левая нога;3. правая рука - левая нога;4. правая нога – левая нога; 5.правая и левая нога – левая рука
|
|
|
3. Зубец Р на электрокардиограмме отражает: 1.возбуждение в желудочках 2.реполяризацию в желудочках 3. возбуждение предсердий 4. реполяризацию предсердий 5. проведение возбуждения через атриовентрикулярный узел
4. Комплекс QRS на электрокардиограмме отражает: 1. возбуждение предсердий; 2. возбуждение желудочков; 3. реполяризацию желудочков; 4. реполяризацию предсердий; 5.проведение возбуждения через атриовентрикулярный узел
5. Зубец Т на электрокардиограмме отражает: 1. реполяризацию желудочков; 2.возбуждение предсердий; 3. возбуждение желудочков; 4. проведение возбуждения через атриовентрикулярный узел
6. Интервал Т – Р на электрокардиограмме соответствует: 1.диастоле желудочков; 2. общей паузе сердца; 3.систоле предсердий; 4.систоле желудочков; 5.диастоле предсердий
7. Сегмент «Р – Q» отражает процесс: 1. деполяризации желудочков; 2. деполяризации предсердий; 3. реполяризации желудочков; 4. реполяризация предсердий; 5. деполяризация атриовентрикудярного соединения, проведение возбуждения от предсердий к желудочкам.
8. Первый тон ФКГ соответствует фрагменту ЭКГ: 1.зубцу Р; 2.комплексу QRS; 3. зубцу Т; 4.начальному отделу сегмента ST; 5.интервалу Р-Q;
9. Второй тон ФКГ соответствует фрагменту ЭКГ: 1. интервалу Р - Q; 2. зубцу Q; 3. окончанию зубца Т; 4.зубцу R; 5.комплексу QRS;
10. К биполярным отведениям ЭКГ относятся: 1.стандартные отведения; 2. усиленные от конечностей; 3. грудные по Вильсону
Ответы к тестам:
1.- 1; 2 – 1; 3 – 3; 4.- 2; 5 – 1; 6 – 2; 7 – 5; 8 – 2; 9 -3; 10 – 1.
Ситуационные задачи:
1. На ЭКГ отмечено раздвоение зубца R. О чем это свидетельствует?
(ответ: возбуждение желудочков сердца возникает синхронно, поэтому зубец R в норме слитный. Если он раздвоен, это свидетельствует о том, что возбуждение в одном желудочке запаздывает по сравнению с другим, что говорит о замедлении проведения возбуждения по одной из ножек пучка Гиса.)
2. После бурного собрания трудового коллектива, резкой критики в адрес руководства начальник цеха для «успокоения» выкурил пачку сигарет. Придя домой, он почувствовал резкие боли за грудиной. Врач скорой помощи сделал ЭКГ, на которой обнаружен низкий вольтаж зубцов, расстояние РQ = 0,32сек. Как Вы оцените функцию миокарда? Что можно предположить у больного?
(ответ: снижение вольтажа зубцов, отражающего суммарный потенциал кардиомиоцитов, свидетельствует об уменьшении количества кардиомиоцитов, участвующих в процессе возбуждения, что может быть следствием нарушения питания миокарда в результате спазма сосудов, кровоснабжающих миокард. Интервал РQ удлинён, что свидетельствует о нарушении атриовентрикулярной проводимости – частичная атриовентрикулярная блокада, в данном случае причиной явился стрессовый фактор, который усилил действие симпатической системы и адреналина на сосуды сердца. Состояние усугубилось избыточным курением.
|
|
|
3. Молодой человекастенического телосложения проходил медосмотр и на ЭКГ определили самый высокий зубец R в III стандартном отведении выше, чем во II и I
стандартных отведениях. Определили глубокий S в AVL и высокий R в AVF. Дайте заключение. Обоснуйте его
(ответ: у больного обнаружено отклонение электрической оси сердца вправо, что является вариантом нормы и обусловлено астеническим телосложением)
4. Больной обратился к врачу после перенесённого миокардита с жалобами на перебои в работе сердца. На ЭКГ зафиксированы преждевременные, деформированные комплексы QRS наряду с нормальными комплексами. Ваше заключение.
(ответ: у больного экстрасистолы, скорее всего желудочковые, поскольку на ЭКГ зафиксированы деформированные комплексы QRS наряду с нормальными)
5. На ЭКГ у больного расстояние между соседними зубцами R составляет 0,5 сек. Вычислите число сердечных сокращений и сделайте заключение.
(ответ: ЧСС = 60:0,5= 120 уд/ мин. У больного тахикардия.)
Основная литература:
1. Нормальная физиология. Учебник. / Под ред. А.В, Завьялова. В.М. Смирнова.- М.: «Медпресс-информ», 2009
2. Физиология человека. Учебник./ Под ред. В.М. Покровского, Г.Ф. Коротько.- М.: Медицина, 1998, 2003
3. Физиология человека. Учебник./ Под ред. Н.А. Агаджаняна, В.И. Циркина.-СПб: СОТИС, 1998, 2000, 2001, 2002
4. Физиология человека. Учебник./ Под ред. В.М. Смирнова. М.: Медицина, 2002
5. Нормальная физиология. Учебник. / Под ред. Р.С. Орлова, А.Д. Н Орлова. М. Издателькая группа «ГЭОТАР-Медиа», 2005
6. Нормальная физиология. Учебник. / Под ред.В.Н. Яковлева. М.: Издательский центр «Академия», 2006
7. Руководство к практическим занятиям по нормальной физиологии / Под ред. С.М. Будылиной, В.М. Смирнова. М.: Издательский центр «Академия», 2005
Дополнительная литература:
1. Основы физиологии человека / Под ред. Б.И. Ткаченко, СПб, 1994
2 Физиология человека. Учебник./ Под ред. Г.И. Косицкого, М.: Медицина, 1985
3. Физиология человека. Учебник./ Под ред. Р. Шмидта, Г. Тевса. М.: Мир, 1996 Т.3
4. Руководство к практическим занятиям по физиологии / Под ред. К.В.Судакова М.: Медицина, 2002
|
|
|
