 |
Сигмавидная, слепая, восх-щ и нисх-щая кожа сдвигается к пупку
|
|
|
|
Сигмавидная, слепая, восх-щ и нисх-щая кожа сдвигается к пупку
Поперечно ободочная, большая кривизна желудка –вверх.
Сигмовидная кишка- удаётся прощупать у всех здоровых людей, за исключением лиц с высокой степенью ожирения. Методика пальпации: пальпацию проводят в левой подвздошной области по направлению к пупку перпендикулярно оси сигмовидной кишки (кишка расположена параллельно паховой складке) со смещением кожи живота, затем пальцы погружают в глубь подвздошной ямки, после чего возвращают их в исходное положение, при этом " соскальзывая" с пальпируемого органа. В процессе соскальзывания ощущается сигмовидная кишка в виде довольно плотного гладкого цилиндра диаметром примерно 1-2 см, безболезненного при пальпации; урчания при этом не отмечают.
Слепая кишка- пальпируют 80% аналогичным образом к пупку в правой подвздошной области (ось слепой кишки расположена чуть более вертикально по отношению к стоящему больному) в виде безболезненного цилиндра, толщиной 2-3 см (в два поперечных пальца), урчащего при пальпации.
Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки 40-50% прощупываются с помощью бимануальной пальпации. Для создания твердой основы кисть левой руки помещают на поясничную область справа и слева. Пальцы правой руки устанавливают перпендикулярно оси восходящей или нисходящей кишки. Кожу к пупку. Скольжение погруженными в брюшную полость пальцами осуществляют кнаружи.
Для определения нижней границы желудка применяют:
1)метод перкуссии-снизу вверх тимпанический звук с разным характером.
2) метод ауск-пенркуссии –удары и выслушиваем через стето-фогнендоскоп
3) метод аус-аффрикции – движения пальцем-шорох, стетофонендоскопом.
|
|
|
4) метод выявления шума-плеска по В. П. Образцову – стакан воды, удары по эхпигастральной области сверху вниз. Точный метод.
Пальпацию поперечной ободочной кишки 60-70 % проводят на 2-3 см ниже найденной границы желудка, либо одной правой рукой, сначала установив её на 4-5 см справа от средней линии, затем - слева, либо бимануально - установив пальцы обеих рук справа и слева от средней линии. Кожу вверх.
Желудок. 50% Большую кривизну желудка можно выявить в виде валика. Её обнаруживают, ощупывая эпигастральную область на разных уровнях. Кожу вверх. Привратник желудка прощупывают справа от позвоночника в виде тяжа различной плотности. При патологических изменениях привратник становится более плотным и болезненным. Пальпация желудка иногда позволяет обнаружить опухоль.
+Ощупывание прямой кишки производят с помощью указательного пальца, введённого в прямую кишку через задний проход (пальцевое исследование прямой кишки). При этом удаётся установить в прямой кишке наличие геморроидальных узлов, опухолей, а также ощупать прилежащие к прямой кишке предстательную железу, матку, яичники, инфильтраты в брюшной полости.
56. Поверхностная пальпация живота. Методы определения асцита.
Поверхностная пальпация живота.
Необходимо соблюдать общие правила пальпации: больной занимает горизонтальное положение на спине с вытянутыми ногами и расположенными вдоль туловища руками.
Голова пациента должна лежать низко, так как высокое изголовье вызывает значительное напряжение мышц брюшной стенки, препятствующее проведению пальпации. Врач располагается справа от больного. Руки врача должны быть теплыми, ногти коротко острижены, так как прикосновение холодных рук и острые ногти вызывают рефлекторное сокращение мышц брюшной стенки. Пациент должен глубоко дышать открытым ртом, по возможности в дыхании должна принимать участие мускулатура живота — этим также достигается расслабление передней брюшной стенки во время выдоха.
|
|
|
Поверхностная ориентировочная пальпация живота позволяет выявить:
1) состояние передней брюшной стенки: расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии и пупочного кольца;
2) локальную и общую болезненность;
3) локальное и общее напряжение мышц брюшной стенки, в том числе участки повышенной резистентности;
4) значительное увеличение органов брюшной полости, поверхностно расположенные опухоли, уплотнения;
5) отечность кожи и состояние подкожной жировой клетчатки.
Методика:
Ориентировочная поверхностная пальпация живота. Она проводится по кругу против часовой стрелки. Начинать надо с левой подвздошной области, менее часто вовлекающейся в острый патологический процесс. В первом положении кисть врача располагается почти поперек живота так, чтобы конечные фаланги касались края подвздошной кости, а локтевой край мизинца лонной кости. После исследования этого участка рука перемещается выше к левому фланку на 4-5 см. У реберных дуг пальцы касаются их края, располагаясь к ним перпендикулярно. Далее кисть опускается к правому фланку, a iaie\i и к подвздошной области, при этом пальцы должны быть направлены латерально. Завершается круг пальпацией надлобковой области. Рука врача разворачивается вправо и укладывается у края лонного сочленения поперек прямых мышц живота, мизинец касается лонных костей. (рис. А)
Далее выполняется второй (малый) кру г ориентировочной пальпации. Исследуется в основном пупочная область. Если живот небольшой, то можно ограничиться пальпацией по большомgt; кругу, большой живот обязательно надо исследовать, используя второй круг. (рис, Б)
Сравнительная поверхностная пальпация живота. Ее задача — оценить состояние передней брюшной стенки на симметричных участках живота слева и справа. Пальпацию начинают снизу живота, сравнивая левую и правую подвздошные области, затем боковые и подреберные. Каждый раз при установке руки конечные фаланги должны быть обращены латерально. После этого кисть врача укладывается на белую линию живота так, чтобы средний палец касался мечевидного отростка. Постепенно опускаясь вниз, пальцы должны коснуться лонного сочленения.
|
|
|
Болезненность, выявляемая в области проекции органов брюшной полости, всегда свидетельствует о различных патологических процессах в них. Болезненность, определяемую при поверхностной пальпации живота, следует отличать от повышенной чувствительности кожи – зон Захарьина-Геда, которые могут быть установлены даже при легком прикосновении к коже в определенных дерматомах.
Гиперестезия кожи часто встречается при обострении язвенной болезни желудка (Д 7-9 справа) и 12 – перстной кишки (Д 9-10 справа), билиарной патологии (Д 9-10 справа и точка желчного пузыря), панкреатитах (Д 8-10 слева и панкреатодуоденальная зона Шоффара), почечнокаменной болезни.
При поражении головки pancreas болезненность определяется преимущественно в холедохопанкреатодуоденальной зоне Шоффара, а также в правом подреберье (1), при патологии тела поджелудочной железы — в эпигастральной области (2) и хвоста — в области левого подреберья и левой реберной дуги (3). При необходимости определяют также симптом Щеткина – Блюмберга, при котором полусогнутые пальцы правой кисти постепенно погружают вглубь живота в подозрительной для врача области. Больной при этом не должен испытывать боли, или они не должны быть интенсивными. Затем внезапно отнимают пальцы руки. Происходит быстрое расправление передней брюшной стенки вместе с париетальной брюшиной, что у пациентов с воспалением брюшины (местным или разлитым перитонитом) вызывает резкую боль.
Методы определения асцита:
1) Флюктуации;
2)Перскуссии(1);
3) Перкуссии (2);
1)Метод флюктуации. Этот метод используется для подтверждения больших количеств свободной жидкости в брюшной полости.
Ладонь левой руки плотно прикладывают к боковой поверхности живота, а правой рукой наносят легкие отрывистые удары с противоположной стороны. Если в брюшной полости имеется свободная жидкость, эти удары ощущаются правой рукой в виде волны. Для того чтобы исключить передачу механических колебаний по самой брюшной стенке (например, у больных с ожирением), помощник плотно ставит ребром кисть своей руки на переднюю брюшную стенку. Такой прием предотвращает передачу колебаний брюшной стенки, но не влияет на проведение волны флюктуации в свободной жидкости.
|
|
|
2)Метод перкуссии (1). Исследование начинают в положении больного на спине. Палец-плессиметр устанавливают параллельно срединной линии и перкутируют от области пупка, где определяется тимпанический звук, по направлению к фланкам живота. При наличие жидкости в брюшной полости на боковых поверхностях живота появляется тупой звук. Затем, чтобы убедиться, что притупление во фланках связано с наличием в брюшной полости жидкости, больного поворачивают на противоположный бок, не отнимая пальца-плессиметра от выявленной ранее границы тупого и тимпанического перкуторного звуков, и снова наносят здесь же тихие перкуторные удары. Если появляется во фланке живота тимпанический звук, то речь идет о наличии асцита. Если тупой звук сохранится, следует думать о других причинах этого притупления (опухоль кишечника, почки или скопление каловых масс в кишечнике).
3)Метод перкуссии (2). Небольшие скопления жидкости в брюшной полости можно выявить методом перкуссии в положении больного стоя. Для этого в вертикальном положении перкутируют сверху вниз по передней срединной линии. Если в нижних отделах живота (выше лобка) определяется тупой перкуторный звук, больного просят лечь на спину, предварительно заметив границу тупого перкуторного звука, и в горизонтальном положении продолжают перкуссию от этой границы до лобка. Если в брюшной полости имеется жидкость, то она перемещается в область фланков живота, и над лобком врач определяет уже тимпанический перкуторный звук. Если же притупление сохраняется и в горизонтальном положении, то это свидетельствует об иной причине притупления (увеличение мочевого пузыря или матки).
|
|
|
