59. Осмотр больных с заболеваниями гепато-билиарной системы. Кожные «печеночные знаки».

Желтушное окрашивание кожи, склер глаз и слизистых оболочек обусловлено накоплением в крови избыточного количества желчных пигментов. В некоторых случаях желтуха развивается незаметно для больного, может быть постоянной на протяжении многих месяцев, лишь несколько меняясь в своей интенсивности (например, при хронических гепатитах и циррозах печени). В других случаях желтуха развивается незаметно для больного, вслед за приступом печеночной колики (например, при закупорке камнем общего желчного протока). Для паренхиматозной и холестатической желтухи характерно выделение мочи цвета пива и обесцвечивание кала. Причиной кожного зуда является накопление в крови желчных кислот, в норме выделяемых печенью с желчью, и раздражение ими чувствительных нервных окончаний в коже.

Зуд обычно носит упорный характер, резко усиливаясь к ночи и сильно беспокоит больных. У некоторых больных он не имеет распространенного характера, а локализируется в какой-либо определенной области, часто под правой лопаткой. Кожный зуд чаще сопутствует печеночной или подпеченочной желтухе.

Обильная кровавая рвота является признаком синдрома портальной гипертензии и вызывается разрывом варикозно расширенных вен в нижней трети пищевода, где обычно при циррозе печени развиваются анастомозы между сосудами воротной и нижней полой вены.

Увеличение размеров живота может быть следствием накопления асцитической жидкости в брюшной полости в результате затруднения оттока крови из кишечника по воротной вене, значительного метеоризма вследствие нарушения пищеварительных процессов в кишечнике при нарушении желчеотделения или резкой гепато- и спленомегалии.

При сборе анамнеза настоящего заболевания необходимо выяснить, как оно началось и после чего оно возникло. Так, если заболевание началось с болей в правом подреберье, а затем развилась желтуха, то вероятнее всего это поражение желчевыводящих путей с механической желтухой. Если же больной указывает на появление вначале темной мочи и общего недомогания, а затем уже на развитие желтухи, то можно предположить заболевание печени с паренхиматозной желтухой.

Приступы желчной колики появляются в большинстве случаев после погрешности в еде, тряской дороги.

При подозрении на инфекционные заболевания печени (например, острый вирусный гепатит) необходимо выяснить, не было ли случаев вирусного гепатита в окружении больного, парентерального введения лекарств, переливания компонентов крови, оперативных вмешательств, удаления зубов.

Надо выяснить факторы, которые могли способствовать развитию заболевания печени и желчевыводящих путей: пристрастие к жирной, мясной пище, химические отравления, лекарственные и алкогольные злоупотребления, отравления ядовитыми грибами, перенесенные инфекционные заболевания (вирусный гепатит, брюшной тиф, малярия, сифилис и др. ), наличие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, хронический энтероколит), наследственная предрасположенность к болезням печени.

При общем осмотре в первую очередь определяют общее состояние больного. При выраженной функциональной недостаточности печени (например, цирроз печени, рак) оно становится очень тяжелым вследствие выраженной интоксикации. Тяжелое состояние больного может наблюдаться при острых воспалительных заболеваниях печени, желчного пузыря (например, абсцесс печени, острый холецистит). Однако при многих хронических заболеваниях печени и желчных путей общее состояние долгое время может оставаться удовлетворительным.

При печеночной колике больные беспокойны, мечутся в постели в поисках положения, при котором боли менее ощутимы. Нарушение сознания в виде резкой эйфории или его угнетение вплоть до полной потери бывает при печеночной энцефалопатии, кульминацией которой является печеночная кома.