Особенности клиники остеохондрозов поясничного отдела позвоночника.

Перед началом лечения врач всегда ставит диагноз. Врач определяет, на каком уровне возник остеохондроз (C.4 – C.5, или Th.7 – Th.8, или L.4 – L.5), когда и при каких обстоятельствах произошло обострение болезни, имеет ли место сочетание остеохондроза с радикулитом, с межрёберной невралгией, с миозитом, болел ОРЗ и гриппом. Определяется сторона локализации преобладающего воспалительного процесса внутри хрящевого диска: или только справа, или только слева, или воспалено диффузно всё тело диска. Проявление болезни может быть острое, подострое и вялотекущее. Из анамнеза можно выявить хроническое заболевание остеохондрозом в одном и том же месте (C.4 – C.5, или Th.7 – Th.8, или L.4 – L.5) на протяжении десяти и более лет. Определяется генез (патогенез) возникновения остеохондрозом: вирусный остеохондроз, диабетический, травматический, токсический, алкогольный и так далее.

В любом учебнике по нервным болезням дан подробный перечень симптомов поясничного остеохондроза.Поэтому автор книги не видит смысла очередной раз подробно описывать клинические симптомы болезней.

«Стандартный набор» клинических проявлений при остеохондрозах поясничного отдела позвоночника следующий:

1. Боль имеет разнообразные проявления: прострелы, постоянно ноющая боль или может возникать только при движениях в позвоночнике. Иррадиация болей может быть в голову, конечности и реже на какой-то участок туловища. Болевые синдромы:

а) люмбалгия — интенсивная прокалывающая, сверлящая или тупая боль в глубинных отделах спины; наиболее выражен по утрам, после сна, усиливается при поворотах, каш­ле, чихании, смехе;

б) люмбокраниалгия — боль локализуется в ноге (например, в тазобедренном суставе, коленном суставе, голеностопном суставе, в пятке и так далее). Очень часто врачи безуспешно и долгое время лечат артрит тазобедренного сустава при наличии остеохондроза или маленькой (не более 3 миллиметров) грыжи межпозвоночного диска, которая даёт единственный симптом – боль в левом или в правом тазобедренном суставе.При наличии боли на передней поверхности бедра, которая иннервируется бедренным нервом, можно смело утверждать, что патологический процесс расположен ниже четвёртого поясничного позвонка L.4 - L.5, где берёт начало бедренный нерв.

в) При остеохондрозах и радикулитах поясничного отдела позвоночника в 9% случаях возникают вертеброгенные миалгии – боли чрезмерно спазмированных мышц (таза и ног), которые находятся на большом расстоянии от позвоночника. Болезненный спазм мышцы возникает по причине передавливания нервных путей в районе позвоночника.

2.Кинетические (двигательные) симптомы: ограничение движений или вынужденная поза от сильных болей при движениях в поясничном отделе позвоночника, вынужденная поза от блокирования движения в межпозвоночных «суставах», спазмы, парезы и параличи некоторых групп мышц ноги.

3. Изменение тактильной чувствительности кожи на ноге: отсутствие (анестезия), уменьшение (гипестезия), усиление (гиперестезия), в двух конечностях одновременно (парестезия), в одной (гоместезия), покалывание, сверление и другие неспецифические тактильные ощущения (синестопатии).

4. Изменение тепловой чувствительности (термочувствительности) в виде ощущения холодной конечности (стопы ноги). Сразу после освобождения нерва от патологической компрессии по окружности фасцией или желтыми связками, пациент отмечает ощущение прилива тепла к конечности.

5. Ухудшение функциональной деятельности органов малого таза: частое мочеиспускание, поносы и запоры, у мужчин снижение половой активности, у женщин спазматические приступы боли в области матки и влагалища.

6. Нарушение трофики мышц и кожи ног: при длительности заболевания остеохондрозом на протяжении более 5 лет диагностируется сильная мышечная атрофия и потемнение кожи голени.

7. Диагностика «отвесом» сколиотического изгиба позвоночника от нормы влево и вправо. Для диагностики незначительных сколиотических отклонений врачи используют отвес – гайку подвешивают к длинной чёрной нитке (длина нитки для взрослого пациента должна быть не меньше 1,5 метра). Пациента просят повернуться спиной, встать максимально ровно, перпендикулярно к поверхности пола, ноги расставляют друг от друга на ширине плеч, и рукой прикладывают отвес к остистым отросткам шейного, грудного и поясничного отдела. Часто при краевом воспалении диска на уровне L.5 – S.1 туловище кренит вправо или влево. При укорочении одной ноги будет наклонное положение таза по отношении к горизонтальной линии. При сколиозе определяется S-образное искривление позвоночника.

8. Для диагностики патологии тазобедренного сустава и при дисплазии шейки бедра используют рулетку или сантиметр. При наличии какой-то патологии в тазобедренном суставе длина в сантиметрах, измеряемая по боковой поверхности тела от верхней точки таза до латеральной лодыжки, будет разной справа и слева.

9. Исследование подвижности в межпозвоночных дисках при пассивном сгибании. Положение пациента лежа на спине. Врач одной рукой захватывает обе ноги пациента, при этом одна нога заброшена на другую. Врач, приподнимая ноги пациента и приближая их к его брюшной стенке, другой рукой проводит пальпацию меж­остистых промежутков, определяя наличие подвиж­ности. Пациент лежит на боку лицом к врачу с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Врач бедрами при­жимает колени пациента и, производя качающие движения, подтягивает их кпереди, к брюшной стенке. Проводится паль­пация межостистых промежутков для определения подвижно­сти в межпозвоночных дисках.

10. Исследование подвижности в межпозвоночном суставе (диске) при пассивном разгибании. Изучая пассивную экстензию в нижне-грудном регионе, врач укладывает пациента на живот, располагая его руки вдоль туловища. Одной рукой врач захватывает ноги пациента не­сколько выше коленных суставов и приподнимает их, произ­водя качающие движения. Свободной рукой производится паль­пация межостистых промежутков. Для облегчения нагрузки врач может производить упор коленом в кушетку. Исследование при пассивном боковом сгибании проводит­ся в таком же положении больного, но при соблюдении усло­вия, что его ноги согнуты в коленном и тазобедренном суста­вах под прямым углом так, что голени расположены парал­лельно туловищу. Врач, захватывая ноги пациента в области колена или голени, поднимает их кверху, одновременно про­изводя пальпацию остистых отростков позвонков с вогнутой стороны, то есть сверху.

11. При исследовании вращения в сегменте L.5 - S.1, где движе­ния в этом направлении могут составлять 15° — 16°, И. Дворжак с соавторами (1987 год) указывает на возможность их обследования следующим способом. Пациент сидит верхом на кушетке, руки сцеплены за головой. Врач одной рукой прижимает туловище пациента к себе, удерживая его за плечи. Этой же рукой проводится пас­сивное вращение. Двумя пальцами другой руки врач пальпиру­ет остистый отросток L.5 позвонка и верхнюю точку остистости гребня крестца. Смещение пальцев, фиксирующих данные точ­ки, во время пассивного вращения будет указывать на объем движения в L.5 — S.1. Чтобы правильно оценить состояние межпозвоночного сустава. диска), все пассивные движения (приемы) необходимо проводить безболезненно, чтобы избежать возможной рефлекторно-мышечной реакции, а значит, ограничения подвижности в межпозвоночный сустав (диск) и неправильной оценки его состояния.

12. Исследования угла наклона во всем поясничном отделе позвоночника. Поясничный отдел позвоночника состоит из пяти позвон­ков и люмбо-сакрального перехода. Все пять позвонков имеют крупные размеры, а межпозвоночные диски здесь высокие. По данным разных авторов, суммарный на­клон вперед (сгибание) в этом отделе достигает 60 - 80 °, разги­бание — 30 - 35 °. Боковые наклоны во фронтальной плоскости проводятся в пределах 20 — 30 °. Вращение здесь резко ограниче­но и составляет примерно 10 — 15 °, однако оно в обязательном порядке сопровождает боковой наклон. Позвонки при этом вращаются без наклона в противоположную сторону. Функциональное исследование поясничного отдела позво­ночника начинают с активных движений, которые выполня­ются пациентом в положении стоя. При наклоне вперед при выпрямленных ногах врач определяет расстояние от опущенных рук до пола. При этом определяется не только увеличенное поло­жительное расстояние от пальцев до пола, но и отрицательное расстояние, если пациент касается пола всей ладо­нью. Это может указывать на признаки гипермобильности в двигательном сегменте или на способность к перерастяжению ишио-круральной мус­кулатуры (К. Левит, 1973). При пробе Шоберга измеряется рас­стояние между остистыми отростками двух позвонков, чаще всего L.5 и L.4. При наклоне вперед это расстояние в норме должно увеличиваться. При наличии патологических изменений в этом регионе оно остается без изменений. Наклон назад позволяет предположить наличие признаков артро­за дуговых суставов, в случае если это движение вызывает болевую реакцию. Усиление лордоза в момент наклона кза­ди может свидетельствовать о наличии локальной гипермобильности. При боковом наклоне необходимо обращать внимание на то, чтобы паци­ент не сгибал коленные суставы и не от­клонялся вперед и назад. Следят также за тем, до какого места ноги пациент достанет кончиками пальцев (чаще все­го — несколько ниже колена), плавно ли происходит изгиб в динамике движения или в каком-либо месте возникает как бы «надлом», свидетельствующий о на­личии функциональной блокады. При нормальном объеме бо­кового сгибания вертикальная линия, опущенная от задней подмышечной складки, должна проходить через межъягодич­ную складку. Отклонение этой линии до противоположного гребня подвздошной кости является признаком гипермобиль­ности. Необходимо обращать внимание на вращательную синкинезию таза, которая в нормальных условиях возникает при боковых наклонах туло­вища. Таз при этом производит сложное движение: при наклоне до уровня тораколюмбального перехода он вращается в противоположную от наклона сторону, а при достижении люмбосакрального пе­рехода вновь вращается в противополож­ную сторону. Отсутствие синкинезии ука­зывает на наличие функциональной бло­кады в каком-либо из этих отделов.