Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Тема 5. Медичне страхування

План

1. Аналіз досвіду функціонування медичного страхування.

2. Диверсифікація джерел фінансування охорони здоровʼя у країнах з розвинутою економікою.

3. Передумови і перспективи впровадження медичного страхування в Україні.

1. Аналіз досвіду функціонування медичного страхування.

Відомо, що вітчизняне медичне страхування зародилося на Півдні України в кінці 80-х - на початку 90-х років XIX ст. У цей час прогресивна частина підприємців Одеси почала страхувати своїх робітників від шкоди їх здоров'ю на виробництві у діючих тоді приватних загальнострахових товариствах. При цьому виявилося, що таке страхування було найбільш прийнятне для підприємств середнього масштабу. Для малих підприємств воно було занадто відчутним у фінансовому плані, а для великих - вигідніше було за окремий нещасний випадок виплатити потерпілому компенсацію, ніж платити страхові внески за всіх працюючих. Для середніх підприємств навіть один нещасний випадок із тяжкими наслідками призводив до великих витрат власника виробництва, і тому вигідніше було платити значні страхові суми, ніж збанкрутувати від раптових групових нещасних випадків і захворювань, породжених недосконалістю тогочасного виробництва і низькою кваліфікацією працюючих, а нещасні випадки були не рідкістю на підприємствах. Згодом, окрім Одеси, страхування поширилося на всі промислові центри Херсонської губернії - Миколаїв, Херсон, Єлізаветград. Але з часом виявилося, що така комерційна форма добровільного страхування у приватних страхових компаніях загалом невигідна. У 1896 p. роботодавцями-страхувальниками губернії було сплачено компаніям-страховикам внески на суму, що становила 1,9% загального заробітку застрахованих робітників, а для потерпілих працівників від цих компаній було отримано страхових винагород в сумі, що становила всього 23,9% суми страхових внесків. Решта (76,1%) внесків роботодавців залишилась у прибутку страхових компаній.

Тому серед підприємців виникла ідея активного підтримання фабричної інспекції, в компетенції якої були і соціальні питання на виробництві, запровадження власного добровільного взаємного страхування на некомерційній основі тощо.

У 1899 p. почало діяти "Одеське товариство взаємного страхування фабрикантів і ремісників від нещасного випадку з їх робітниками і службовцями".

У 1912 р. в Російській Імперії вийшов закон і було введено обов'язкове медичне страхування. Особливостями обов'язкового страхування було: поступовість його запровадження протягом декількох років, територіальна обмеженість поширення (тільки на європейську частину країни), охоплення страхуванням виключно недержавної сфери промисловості. Відповідальними за створення і діяльність страхових організацій були роботодавці, в страхових товариствах повністю, а в лікарняних касах в їх правління входили і виборні від застрахованих. Внески в товариство страхування від нещасних випадків повністю складалися з відрахувань роботодавців, і суми їх залежали від ступеня небезпечності робіт.

Внески в лікарняні каси встановлювались їх правлінням і складались на 1/3 із внесків застрахованих і на 2/3 із доплат роботодавців. При цьому страхова допомога надавалась хоч і в недостатньому обсязі, але в суспільстві було розуміння того, що ця допомога повинна бути в одній організації в комплексі (матеріально-грошова компенсація втраченого заробітку і натурально-професійне лікування). Нагляд за діяльністю страхових організацій здійснювала фабрична інспекція.

Головними недоліками тогочасного обов'язкового медичного страхування (ОМС) були: територіальна і відомча обмеженість дії страхування; керівництво страховими організаціями виключно роботодавцями, причому на перше місце вони ставили особисті та корпоративні фінансові інтереси, хоча частина прогресивних роботодавців в управліннях лікарняних кас певну долю своєї квоти передавала застрахованим і навіть допускала їх до управління касою, як це було в одній з найбільших кас країни - касі Миколаївського суднобудівного заводу "Навіаль", що налічувала майже 16 тис. учасників. Суттєвим недоліком була також відсутність солідарного принципу діяльності через необ'єднання самостійних самоврядних лікарняних кас і товариств у систему. Не було обов'язком для лікарняних кас і створення та утримання своїх медичних закладів, тому переважна їх більшість надавала медичну допомогу тільки членам сімей учасників кас. Протягом років лікарняні каси боролись за передачу лікування застрахованих з рук роботодавців до компетенції кас. Але, не зважаючи на недоліки та недосконалість, становлення і діяльності медичного страхування в тяжкі роки першої світової війни, заходи виявились настільки ефективними, що передача законодавчою новелою в липні 1917 р. лікарняним касам лікувальної справи застрахованих і дозвіл на об'єднання кас в галузеві і загальноміські каси мали великий ефект. У часи НЕПУ (1923 р.) в систему страхової медицини-робмеди перейшли всі лікувальні установи великих промислових підприємств України. За роки громадянської війни і розрухи, коли державна, земська і міська медицина майже повністю занепали, тільки страхова медицина стійко і досить впевнено продовжувала функціонувати. Тому ліквідація радянською владою медичного страхування і страхової медицини настільки негативно позначилась на стані охорони здоров'я, що одразу ж 1921 p. довелось декретом відновлювати обов'язкове соціальне страхування зі складовою медичного страхування і створювати так звану робітничу страхову медицину - робмед. І хоча медичне страхування і страхова медицина стали роз'єднаними (робмед був автономним, але входив до складу єдиної радянської державної системи охорони здоров'я), старий позитивний досвід давався взнаки. Загально-страхові каси поступово створювали свою медичну систему (санаторно-курортні та оздоровчі заклади, лікарська експертиза і довірені лікарі) і все активніше, впевненіше і більш аргументовано претендували на передачу їм страхової медицини, а робмеди ставали дедалі самостійнішими і мали все більші переваги в кількості і якості над рештою радянської системи медицини. Це призвело до явного протиріччя із основними принципами тоталітарної державної системи. Тому в 1927 p. були ліквідовані робмеди, а в 1933 p. і соціальне страхування втратило самостійність, було передано профспілкам, де поступово позбулося складової медичного страхування

2. Диверсифікація джерел фінансування охорони здоровʼя у країнах з розвинутою економікою.

Фінансове забезпечення охорони здоров'я в розвинених країнах здійснюється з різних джерел: державного бюджету, коштів підприємств і внесків приватних осіб. Базуючись на цьому, виділяють наступні базові моделі фінансування охорони здоров'я:

Державна, заснована на бевериджевській концепції, що фінансується переважно (до 90%) з бюджетних джерел (системи, що фінансуються за рахунок оподаткування). Оплату медичних послуг проводять з основних прибутків держави. Виділення фінансування на всі здійснювані послуги розглядається як частина процесу планування загальних урядових витрат. За першою формою фінансуються, наприклад, системи охорони здоров'я Великобританії, Канади, Ірландії.

Бюджетно-страхова (бісмарковська концепція), що фінансується за рахунок цільових внесків підприємців, трудящих громадян і субсидій держави (системи соціального страхування). Медичні послуги оплачуються за рахунок внесків в фонд охорони здоров'я. Найпростішим є внесок, що вноситься наймачем і працівником. Внески залежать від платоспроможності, а доступ до послуг залежить від потреби. Медичний фонд (або фонди), як правило, незалежний від держави, але діє в рамках законодавства. При соціальному страхуванні гарантується право на точно обумовлені види послуг і встановлюються такі частки внесків і на такому рівні, які дають гарантію використання такого права. Фінансування з позабюджетних фондів медичного страхування переважає в Німеччині (78%), Італії (87%), Франції (71%), Швеції (91%), Японії (73%) та інш. · Приватнопідприємницька, що фінансується за рахунок реалізації платних медичних послуг, а також за рахунок коштів добровільного медичного страхування. Населення, що страхується виплачує премію страхувальнику, сума якої визначається очікуваною середньою вартістю послуг, що надаються ним, причому схильні до більшого ризику, платять більше. Пряма оплата послуг пацієнтами не відноситься до страхування. Пацієнти сплачують медичні послуги відповідно до тарифів. Така система діє в таких країнах, як США, Південна Корея, Нідерланди.

3. Передумови і перспективи впровадження медичного страхування в Україні.

Перехід у новітні часи від адміністративно-командної до соціально орієнтованої ринкової економіки вимагає відродження підтверджених вітчизняним історичним досвідом і досвідом розвинутих країн медичного страхування і похідної від нього - страхової медицини. Для залучення в сферу охорони здоров'я додаткових коштів у зв'язку з економічною кризою в країні необхідні реформи. Одним із дієвих джерел їх надходження є медичне страхування в будь-якій формі.

З початку 90-х років XX століття в Україні почали виникати певні форми добровільного медичного страхування. Всі загальнострахові компанії почали займатися медичним страхуванням в різних обсягах. В останні роки почало стихійно виникати добровільне страхування в некомерційній формі - так звані лікарняні каси. Але при відносно незначному поширенні добровільного медичного страхування комерційна форма і тут превалює. Так, за даними Міністерства охорони здоров'я України в 2000 р. медична допомога була надана майже 300 тис. добровільно застрахованим, при цьому надходження за їх лікування від комерційних компаній в декілька разів перевищують суми, зібрані лікарняними касами. На думку багатьох експертів з соціально-економічним станом країни, розбалансованістю, несталістю та продовженням спаду промислового виробництва, пов'язано багато проблем при запровадженні медичного страхування. Процеси реструктуризації та приватизації засобів виробництва не тільки не стабілізували, а і заглибили соціальні процеси, що відбуваються в суспільстві. За останні 10 років рівень валового національного прибутку та показники індивідуального споживання в Україні зменшилися не менш, як в 3-4 рази. В Україні, як і в інших колишніх соціалістичних країнах практично був відсутній механізм надходження позабюджетних коштів в систему. Внаслідок наростаючого дефіциту фінансування планомірно гіршала якість медичної допомоги населенню. Напруження, що має місце в медичній галузі, обумовлене наявністю суттєвих протиріч між усіма складовими елементами існуючої системи. Це насамперед стосується сфери державного управління галуззю, соціального піклування про здоров'я і сферою професійної медичної діяльності [Бідний В.Г., Орлова Н.М. (2000); Колоденко В.О., 2001].
Медико-демографічну ситуацію, що склалася в Україні останнім часом, Москаленко В.Ф. та співавт. (2001), Бідний В.Г., Орлова Н.М.(2000) та інші визначають як кризову, з низьким рівнем здоров'я дитячого й дорослого населення. Статево-вікова структура характеризується постарінням населення. Відсоток осіб, старших працездатного віку складає 23,3%. Усе це призводить до зміни структури навантаження населення працездатного віку дітьми та людьми похилого віку, яких припадає 768 на 1000 осіб працездатного за віком населення, причому навантаження дітьми знизилось на 7,6%, а особами похилого віку - збільшилось на 1,5%. Тому фахівці розглядають реформу системи охорони здоров'я в країні як необхідний комплекс державних, громадських та медичних заходів, що направлені на зміцнення та відновлення здоров'я нації. Розробка ефективної стратегії реформування регіональних систем охорони здоров'я можлива лише за умов врахування інтересів населення в охороні здоров'я. Такий підхід співпадає з принципами реформування систем охорони здоров'я в розвинутих країнах, проголошених ВООЗ для сучасного етапу.

Згідно з Люблянською хартією Європейського бюро ВООЗ (1997 року) та Програмою ВООЗ "Здоров'я для всіх у XXI ст." (1999 р.), головними завданнями урядів на прийдешній період є створення в галузі умов подальшої реалізації принципів справедливості, рівності, доступності та доцільності.

Характерними рисами систем охорони здоров'я повинні бути їх мобільність, динамічність і гранична функціональність. При цьому, захист споживчих можливостей населення (витрати на медичні послуги) розглядається як одне з головних завдань урядів європейських держав підкреслюють, що оскільки головним чинником розвитку системи охорони здоров'я будь-якої країни є джерела фінансування, кожна країна має визначати способи їх дослідження на свій розсуд, керуючись політичною системою, традиціями, економічним статусом і іншими параметрами.

Експерти ВООЗ відмічають складність наукового визначення тієї частини національних ресурсів, яка повинна асигнуватися на служби охорони здоров'я. Країнами з відносно невеликими прибутками на потреби охорони здоров'я витрачається не більше за 2,5% валових національних продуктів (ВНП), в більшості ж розвинених держав - всього лише 1- 2% ВНП, тоді як, наприклад, Німеччина витрачає на це 9,5% ВНП. У американській статистиці часто згадується показник 5,2%, яким характеризується частка асигнувань на медичне обслуговування в структурі ВНП США. В порівнянні з іншими розвиненими країнами ця цифра досить велика.

Держави з великим національним прибутком (США, Англія, Швейцарія) відрізняються більш високими витратами на медичні послуги на душу населення в порівнянні з менш розвиненими країнами (Індія, Єгипет, Мексіка). Дані аналізу свідчать про те, що в економічно розвинених країнах в системі охорони здоров'я витрачається в середньому 74 дол. США на душу населення в рік, тоді як в країнах, що розвиваються, ця сума становить 2 дол. США.

До теперішнього часу в світі склалися три основні форми фінансування охорони здоров'я: бюджетна (державна), бюджетно-страхова і приватна (приватнопідприємницька). Пилипцевич Н.Н. та співавт. (2000) відзначають, що успіх реформування охорони здоров'я, досягнення прийнятного рівня медичної допомоги і показників здоров'я населення багато в чому визначаються правильністю вибраної моделі фінансування, адекватною соціально-економічним і політичним умовам

Тема 6. Страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань

План

1. Сутність, задачі і принципи соціального страхування від нещасних випдків на виробництві і професійних захворювань.

2. Особливості нарахування страхових внесків на соціальне страхування від нещасних випдків на виробництві і професійних захворювань.

3. Особливості виплати допомоги з тимчасової непрацездатності, причиною якої став нещасний випадок на виробництві або професійне захворювання.

Нормативна база соціального стахування від нещасного випадку на виробництві та професійних захворювань:

ЗУ «Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійних захворювань, що призвели до втрати працездатності» від 23.09.1999 №1105-XIV «бухгалт.» № 52.2000.

ЗУ «Про страхові тарифи на ЗДСС від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, що призвели до втрати працездатності» від 22.02.2001 р. №2272-III (бухгалтерія №14/2).

Задачами страхування від нещасного випадку є:

➢ проведення профілактичних заходів, спрямованих на усунення шкідливих і небезпечних виробничих факторів, запобігання нещасних випадків на виробництві, професійних захворювань та інших випадків загрози здоров'ю застрахованих, викликаних умовами праці;

➢ відновлення здоров'я і працездатності потерпілих на виробництві від нещасних випадків або професійних захворювань;

➢ відшкодування матеріального і морального збитку застрахованим і членам їх родин.

Основні принципи страхування від нещасного випадку:

(a) паритетність держави, представників застрахованих осіб і роботодавців у керуванні страхуванням;

(b) своєчасне й повне відшкодування збитків страховиком;

(c) обов'язковість страхування від нещасного випадку осіб, які працюють на умовах трудового договору й інших підстав, передбачених законодавством про працю та добровільне страхування для осіб, які забезпечують себе роботою самостійно;

(d) формування та витрачання страхових коштів на солідарній основі;

(e) диференціація страхового тарифу з урахуванням умов і стану безпеки праці, виробничого травматизму і професійного захворювання на кожному підприємстві;

(f) економічна зацікавленість суб'єктів страхування в поліпшенні умов і безпеки праці;

(g) цільове використання засобів.

Страхування від нещасного випадку здійснює Фонд соціального страхування від нещасних випадків – некомерційна самокерована організація, яка діє на підставі статуту, що затверджується правлінням.

При настанні страхового випадку Фонд зобов'язаний у встановленому законом порядку:

➢ Вчасно й у повному обсязі відшкодовувати збиток, заподіяний працівнику внаслідок ушкодження його здоров'я або у випадку смерті, сплачуючи:

- допомогу у зв'язку з тимчасовою непрацездатністю до поновлення працездатності або встановлення інвалідності;

- пенсію по інвалідності внаслідок нещасного випадку або професійного захворювання;

- одноразову допомогу у випадку стійкої втрати працездатності або смерті постраждалого.

➢ Організувати похорон;

➢ Сприяти створенню умов для своєчасного надання кваліфікованої невідкладної допомоги;

➢ Організувати цілеспрямоване й ефективне лікування постраждалого у власних спеціалізованих лікувально-профілактичних закладах або на договірній основі в інших лікувальних закладах;

➢ Забезпечити постраждалому разом з відповідними службами охорони здоров'я, за призначенням лікарів, повний обсяг постійно доступної медичної допомоги (вузькопрофільні лікарі, мед. сестри вдома, забезпечення необхідними лікарськими засобами, протезами).

Фонд створює спеціальну медичну і патронажну службу соціального страхування;

➢ Відповідно до висновку ЛКК або МСЕК проводити навчання і перекваліфікацію постраждалого; працевлаштовувати осіб зі зниженою працездатністю;

➢ Організовувати робочі місця для інвалідів і т.д.

У цьому різновиді соціального страхування істотним є те, що розмір страхового внеску залежить від класу професійного ризику виробництва, до якого віднесене підприємство, а також знижки до нього (за низький рівень травматизму, професійної захворюваності і належний стан охорони праці), або надбавки (за високий рівень травматизму і неналежний стан охорони праці).

Усі виробництва підрозділяються на 67 класів професійного ризику в залежності від класу, страховий тариф, який визначається у відсотках до фактичних витрат на оплату праці, змінюється від 0,86 % до 13,8 %.

Для бюджетних установ і організацій, що фінансуються або дотуються з бюджету – 0,2 %.

- Охорона здоров'я – 0,2%;

- Сільське господарство – 0,2%;

- Легка промисловість – 1,26% (47 клас) – текстиль;

- Чорна металургія (55 клас) – 2,76%;

- Видобуток вугілля підземним способом (67 клас) – 13,8%

Працівники не несуть ніяких витрат на страхування від нещасного випадку.

Якщо страхувальник здійснює свою діяльність у декількох галузях економіки, він підлягає віднесенню до тієї з них, яка має найбільшу питому вагу в обсязі реалізованої продукції.

Структурні підрозділи підприємства, що не перебувають на самостійному балансі і не є самостійними обліковими одиницями, підлягають обліку за основною діяльністю цього підприємства.

Підсобно-допоміжні виробництва (підрозділи) підприємств, що здійснюють незалежно від спеціалізації підприємства інші види діяльності і знаходяться на самостійному балансі, при визначенні розмірів страхових внесків відносяться до галузі економіки, якій відповідає їхня діяльність.

У випадку систематичних порушень нормативних актів про охорону праці (внаслідок чого зростає ризик настання страхового випадку) підприємство в будь-який час за рішенням відповідного органу виконавчої дирекції Фонду на підставі відповідного представлення страхового експерта, що обслуговує це підприємство, може бути віднесене до іншого, вищого класу професійного ризику виробництва. Цей захід може мати і зворотну дію, але з початку фінансового року.

Розмір (знижки) надбавки не може перевищувати 50 % страхового тарифу, встановленого для відповідної галузі економіки (ст.47 ЗУ від 23.09.1999 року).

Підприємство повинно сплатити листок непрацездатності за весь час до відновлення працездатності або встановлення інвалідності.

Допомога виплачується в розмірі 100 % середнього заробітку. Перші 5 днів тимчасової непрацездатності відшкодовуються за рахунок коштів підприємства, установи, організації. Суму, сплачену працівникові за рахунок Фонду страхування від нещасних випадків, підприємство зараховує на сплату страхових внесків.

У випадку відсутності на поточних рахунках підприємства коштів на виплату заробітної плати і допомоги із соціального страхування від нещасного випадку на виробництві, виконавча дирекція Фонду за заявою постраждалого перераховує зазначену допомогу на його поточний рахунок у банку або поштовим переказом. Страхувальник повертає ці кошти Фонду при остаточному розрахунку суми страхових внесків.

Якщо працівник працює за основним місцем роботи і по сумісництву, то допомогу буде виплачувати те підприємство, де працівник був травмований. Якщо працівник травмувався за місцем основної роботи, допомогу буде нараховувати бухгалтер основного підприємства. При цьому йому необхідно враховувати доходи працівника по сумісництву на підставі довідки про середню зарплату, наданої з неосновного місця роботи.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 8 9 10 Следующая ⇒