 |
опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)
|
|
|
|
ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)
| « | » | г. | |||||
| (место составления протокола) |
| ||||||
| Опрос начат в | час. | мин. | ||
| Опрос окончен в | час. | мин. |
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной
| приказом |
| ||||||||||
| (фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование | |||||||||||
|
| от « | » | г. № | , | |||||||
| организации) |
| ||||||||||
|
| |||||||||||
| (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос) | |||||||||||
| в помещении |
| ||||||||||
|
| (указать место проведения опроса) | ||||||||||
произведен опрос пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного
(нужное подчеркнуть)
лица организации):
| 1. фамилия, имя, отчество |
| ||||||||||
| 2. дата рождения |
| ||||||||||
| 3. место рождения |
| ||||||||||
| 4. место жительства и (или) регистрации |
| ||||||||||
| телефон |
| электронная почта | |||||||||
| 5. гражданство |
| ||||||||||
| 6. образование |
| ||||||||||
| 7. семейное положение, состав семьи (заполняется при опросе пострадавшего) |
| ||||||||||
| 8. место учебы или работы |
| ||||||||||
| 9. профессия, должность |
| ||||||||||
| 10. иные данные о личности опрашиваемого |
| ||||||||||
|
| |||||||||||
| (подпись, фамилия, инициалы, опрашиваемого) |
|
|
|
| Иные лица, участвовавшие в опросе | |
| (процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе: | |
|
| |
| другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др. ) | |
|
| |
|
| |
| Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств | |
|
| |
| (каких именно, кем именно) | |
| По существу несчастного случая, происшедшего « | » | г. с | ||||
|
| ||||||
| (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) | ||||||
могу показать следующее:
| (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) |
| (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) |
| Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц | ||||
|
| ||||
| (их процессуальное положение, фамилия, инициалы) | ||||
|
| ||||
| заявления | Содержание заявлений: |
| ||
| (поступили, не поступили) |
| |||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
| (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) | |
| (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата) | |
| С настоящим протоколом ознакомлен | |||
|
| (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) | ||
| Протокол прочитан вслух |
| ||
|
| (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) | ||
| Замечания к протоколу |
| ||
| (содержание замечаний либо указание на их отсутствие) | |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
| Протокол составлен | |
| (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата) |
|
|
|
Форма 9
ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая, происшедшего
| « | » | г. с | |||||
|
| (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего) | ||||||
| « | » | г. | |||||
| (место составления протокола) |
| Осмотр начат в | час. | мин. | |||
| Осмотр окончен в | час. | мин. |
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве,
| образованной приказом |
| ||||||||||||
|
| (фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование | ||||||||||||
|
| от « | » |
| г. № | , | ||||||||
| организации) |
| ||||||||||||
|
| |||||||||||||
| (должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии), производившего опрос) | |||||||||||||
| произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в |
| ||||||||||||
|
| (наименование организации | ||||||||||||
|
| |||||||||||||
| и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя — физического лица; дата несчастного случая) | |||||||||||||
| с |
| ||||||||||||
| (профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего) | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
| Осмотр проводился в присутствии |
| ||||||||||||
|
| (процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре: | ||||||||||||
|
| |||||||||||||
| другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др. ) | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
| |||||||||||||
В ходе осмотра установлено:
| 1. обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра | ||
|
| ||
| (изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, | ||
|
| ; | |
| краткое изложение существа изменений) | ||
2. описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого
| оборудования), где произошел несчастный случай |
| |||
| (точное указание рабочего места, тип (марка), | ||||
|
| ||||
| инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования)
| ||||
|
| ||||
|
| ; | |||
3. описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособлений и других предметов, которыми была нанесена травма:
| (указать конкретно их наличие и состояние) | ||
|
| ||
| 4. наличие и состояние защитных ограждений и других средств и приборов безопасности |
| |
|
| ; | |
| (блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и т. д. ) | ||
5. наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший
|
|
| ||||
|
| (указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим СИЗ и их состояние) | ||||
|
| ; | ||||
| 6. наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние |
| ||||
|
| |||||
|
| ; | ||||
| 7. состояние освещенности и температуры |
| ||||
|
| (наличие приборов освещения, их состояние и уровень освещенности) | ||||
|
| |||||
| (наличие приборов обогрева/охлаждения помещений и их состояние)
| |||||
8. Сведения о рабочем месте:
| 8. 1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда[24] | Код 3. 08. | ||
| (с указанием индивидуального номера | |||
|
| |||
рабочего места, класса (подкласса) < *> условий труда)
| 8. 2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест | |||||||||||||
|
| ИНН | ||||||||||||
| (наименование, ИНН< *> )
| |||||||||||||
|
8. 3. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте[25] |
| ||||||||||||
| (дата проведения; | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
| локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или) | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
| на месте (объекте), где произошел несчастный случай, сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков) | |||||||||||||
|
| ; | ||||||||||||
|
|
|
| В ходе осмотра проводилась |
| ||||
|
| (фотосъемка, видеозапись и т. п. ) | ||||
|
|
| ||||
|
|
| ||||
| С места происшествия изъяты |
| ||||
|
| (перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов) | ||||
|
|
| ||||
|
|
| ||||
| К протоколу осмотра прилагаются |
| ||||
|
| (схема места происшествия, фотографии и т. п. ) | ||||
|
|
| ||||
|
|
| ||||
|
|
| ||||
|
|
| ||||
| Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц | |||||
|
| |||||
| (их процессуальное положение, фамилия, инициалы) | |||||
| заявление. | Содержание заявления: |
| |||
| (поступили, не поступили) |
|
| |||
|
| |||||
|
| |||||
|
| |||||
|
| |||||
| (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия) | |
| (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия) | |
| С настоящим протоколом ознакомлены | |||
|
| (подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата) | ||
| Протокол прочитан вслух |
| ||
|
| (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата) | ||
| Замечания к протоколу |
| ||
| (содержание замечаний либо указание на их отсутствие) | |||
|
| |||
|
| |||
| Протокол составлен | |
| (должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата) |
Форма 10
|
|
|
