Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Формы документов, необходимые для расследования




Формы документов, необходимые для расследования

несчастных случаев на производстве

(Формы 1-11)

 

Форма 1

 

 

ИЗВЕЩЕНИЕ

о несчастном случае на производстве

(групповом, тяжелом несчастном случае,

несчастном случае со смертельным исходом)< *>      Код 3. 01.

 

 

1.   ИНН

(наименование организации, место нахождения, юридический адрес, идентификационный номер налогоплательщика < **>

ОКВЭД

 

ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД < **> ); численность работников < **>;

Код 3. 04.

 

(фамилия, инициалы работодателя — физического лица, его регистрационные данные< **> )

 

контактный телефон работодателя (его представителя), факс, электронная почта

2.

 

(дата и время< **> (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа, краткое описание места

происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)

 

 

3.

 

(число пострадавших, в том числе погибших)

4.   Код 3. 12

(фамилия, инициалы и профессиональный статус< **> пострадавшего (пострадавших),

Код 3. 14.

 

профессия (должность) < **>, возраст -

при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

 

5.    

(характер и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим (пострадавшими) —

при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно;

 

6.

 

(фамилия, инициалы, должность (при наличии) лица, передавшего извещение, контактный телефон, дата и время передачи извещения)

7.

 

(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)

 

 


Форма 2

                                                                                                                         Форма Н-1

Один экземпляр вручается (направляется)

пострадавшему или его доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

 

(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя))

«   »      г.

 

Печать (при наличии печати)

АКТ №  

о несчастном случае на производстве < *>

Код 3. 01.

  1. Дата несчастного случая

 

 
1. 1. Время происшествия несчастного случая< *> (число, месяц, год)  

Код 3. 02.

1. 2. Количество полных часов от начала работы< *> (местного времени)  

Код 3. 03.

       

                                                                                                                                                                                          

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

 

 

ИНН ОКВЭД

(наименование организации, место нахождения, юридический адрес, идентификационный номер налогоплательщика < *>

 

 

Код 3. 04.

ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД < *> ); численность работников < *>

фамилия, инициалы работодателя — физического лица, его регистрационные данные)

 

Наименование структурного подразделения

 

 

           

 

3. Организация (физическое лицо), направившая (ий) работника

 

 

ИНН ОКВЭД

(наименование организации, место нахождения, юридический адрес, идентификационный номер налогоплательщика < *>

 

 

Код 3. 04.

ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД < *> );

фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные)

 

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

 

 

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

 

         

 

5. Сведения о пострадавшем:

5. 1. фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

 

5. 2. пол (мужской, женский) < *>

 

Код 3. 05.

5. 3. дата рождения< *>

 

Код 3. 06.

5. 4. профессиональный статус < *>

 

Код 3. 12

5. 5. статус занятости < *>

 

Код 3. 13

5. 6. профессия (должность) < *>

 

Код 3. 14.

5. 7. стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай < *>

     

 

(число полных лет и месяцев)

 

, в том числе в данной организации

 

Код 3. 07.

 

 

(число полных лет и месяцев)

 

5. 8. семейное положение

 

 

 

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на

 

 

 

иждивении пострадавшего)

 

 

 

 

 

 

 

               

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

6. 1. Вводный инструктаж

 

 

(число, месяц, год)

6. 2. Инструктаж на рабочем месте

(первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профессии

 

(нужное подчеркнуть)  

или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______

 

 

(число, месяц, год)

6. 3. Стажировка:

 

(указать период прохождения стажировки; если не проводилась – указать)

 

 

         

6. 4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:

 
(указать период обучения; если не проводилось — указать)

6. 5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:

 

 

 

 

(число, месяц, год, № протокола)

 

7. Сведения о проведении медицинских осмотров и освидетельствований (указываются, если по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, требуется проведение соответствующих медицинских осмотров и освидетельствований в случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права)[13]:

 

7. 1. Медицинский осмотр

(предварительный, периодический):

 

 

(нужное подчеркнуть)

(число, месяц, год)

 

 

 

 

 

   

7. 2. Психиатрическое освидетельствование

 

 

 

                                                                                                        (число, месяц, год)

 

 

 

 

7. 3. Предсменный, (предполетный) медицинский осмотр:

 

 

                             (нужное подчеркнуть)                                                                                     (число, месяц, год)

 

 

 

 

8. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

  8. 1. Место происшествия:

 

 

   

(краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия)

   

 

   

 

                         

 

8. 2. Опасные и (или) вредные производственные факторы:    
 

(указать опасные и (или) вредные производственные

 

 

факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

 

 

8. 3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

 

 

 

     

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация – изготовитель)

 

 

8. 4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда[14]     Код 3. 08.
 

(с указанием индивидуального номера

 

рабочего места, класса (подкласса)< *> условий труда)

 

8. 5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест

 
                  ИНН  

(наименование, ИНН< *> )

 

 

 
                     

 

8. 6. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте[15]

 

(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или)

 

 

на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков)

 

 

;
       

 

8. 7. Сведения об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной защиты

 

(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим СИЗ)  

 

9. Обстоятельства несчастного случая  

 

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

 

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

 

установленные в ходе расследования)

 

 

 

 

 

 

 

 

9. 1. Вид происшествия< *>       Код 1.

                                              указывается вид (тип) несчастного случая

 

9. 2. Характер< *> полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское

 

заключение о тяжести повреждения здоровья     Код МКБ

 

Код 3. 01.

9. 3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения:

 
(нет, да — указать состояние и степень опьянения
 
в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

 

9. 4. Очевидцы несчастного случая  

 

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронный адрес)

 

10. Причины несчастного случая< *>:

 

  Основная Код 2.

 

(указать основную и сопутствующие

 

 

Сопутств. Код 2.

причины несчастного случая

 

 

 

со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных

 

нормативных актов

 

           

 

11. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

 

 

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

 

предусматривающих обязанности по соблюдение требований по охране труда и

 

их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 10 настоящего акта;

 

при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской Федерации и настоящим Положением,

 

указать степень его вины в процентах)

 

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

 

 

(наименование, адрес организации, инициалы физического лица)

12. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки:

 

 

 

(указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения)

 

 

         

 

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:

 

   
  (подпись, фамилия, инициалы, дата)
   
   
  (подпись, фамилия, инициалы, дата)
   
   
  (подпись, фамилия, инициалы, дата)
   

Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на производстве пострадавшему или его доверенному лицу

 
 

Форма 3

 

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...