 |
Формы документов, необходимые для расследования
|
|
|
|
Формы документов, необходимые для расследования
несчастных случаев на производстве
(Формы 1-11)
Форма 1
ИЗВЕЩЕНИЕ
о несчастном случае на производстве
(групповом, тяжелом несчастном случае,
несчастном случае со смертельным исходом)< *> Код 3. 01.
| 1. | ИНН | |||
| (наименование организации, место нахождения, юридический адрес, идентификационный номер налогоплательщика < **> | ОКВЭД | |||
|
| ||||
| ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД < **> ); численность работников < **>; | Код 3. 04. | |||
|
| ||||
| (фамилия, инициалы работодателя — физического лица, его регистрационные данные< **> )
| ||||
| контактный телефон работодателя (его представителя), факс, электронная почта | ||||
| 2. |
| |||
| (дата и время< **> (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа, краткое описание места | ||||
| происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай) | ||||
|
| ||||
|
| ||||
| 3. |
| |||
| (число пострадавших, в том числе погибших) | ||||
| 4. | Код 3. 12 | |||
| (фамилия, инициалы и профессиональный статус< **> пострадавшего (пострадавших), | Код 3. 14. | |||
|
| ||||
| профессия (должность) < **>, возраст - | ||||
| при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно) | ||||
|
| ||||
| 5. | ||||
| (характер и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим (пострадавшими) — | ||||
| при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно; | ||||
|
| ||||
| 6. |
| |||
| (фамилия, инициалы, должность (при наличии) лица, передавшего извещение, контактный телефон, дата и время передачи извещения)
| ||||
| 7. |
| |||
| (фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения) | ||||
Форма 2
Форма Н-1
Один экземпляр вручается (направляется)
пострадавшему или его доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
|
| ||||||
| (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)) | ||||||
| « | » | г. | ||||
Печать (при наличии печати)
| АКТ № |
о несчастном случае на производстве < *>
Код 3. 01.
| 1. Дата несчастного случая |
| ||
| 1. 1. Время происшествия несчастного случая< *> | (число, месяц, год) | Код 3. 02. | |
| 1. 2. Количество полных часов от начала работы< *> | (местного времени) | Код 3. 03. | |
| 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший | |||||
|
| ИНН | ОКВЭД | |||
| (наименование организации, место нахождения, юридический адрес, идентификационный номер налогоплательщика < *> |
| ||||
|
| Код 3. 04. | ||||
| ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД < *> ); численность работников < *> | |||||
| фамилия, инициалы работодателя — физического лица, его регистрационные данные) |
| ||||
| Наименование структурного подразделения |
| ||||
|
| |||||
| 3. Организация (физическое лицо), направившая (ий) работника |
| |||||
|
| ИНН | ОКВЭД | ||||
| (наименование организации, место нахождения, юридический адрес, идентификационный номер налогоплательщика < *>
|
| |||||
|
| Код 3. 04. | |||||
| ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД < *> ); | ||||||
| фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные) |
| |||||
| 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: |
| |||||
|
| ||||||
| (фамилия, инициалы, должности и место работы) | ||||||
|
| ||||||
5. Сведения о пострадавшем:
| 5. 1. фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
| |||||
| 5. 2. пол (мужской, женский) < *> |
| Код 3. 05. | |||||
| 5. 3. дата рождения< *> |
| Код 3. 06. | |||||
| 5. 4. профессиональный статус < *> |
| Код 3. 12 | |||||
| 5. 5. статус занятости < *> |
| Код 3. 13 | |||||
| 5. 6. профессия (должность) < *> |
| Код 3. 14. | |||||
| 5. 7. стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай < *> | |||||||
|
| (число полных лет и месяцев) | ||||||
| , в том числе в данной организации |
| Код 3. 07. | |||||
|
| (число полных лет и месяцев) |
| |||||
| 5. 8. семейное положение |
|
| |||||
|
| (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на |
| |||||
|
|
| ||||||
| иждивении пострадавшего) |
| ||||||
|
|
| ||||||
|
|
| ||||||
|
|
| ||||||
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
| 6. 1. Вводный инструктаж |
| |||
|
| (число, месяц, год) | |||
| 6. 2. Инструктаж на рабочем месте | (первичный, повторный, внеплановый, целевой) | по профессии | ||
|
| (нужное подчеркнуть) | |||
| или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______ | ||||
|
| ||||
| (число, месяц, год) | ||||
| 6. 3. Стажировка: |
| |||
| (указать период прохождения стажировки; если не проводилась – указать)
| ||||
|
| ||||
6. 4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
| (указать период обучения; если не проводилось — указать) |
6. 5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
|
| ||||||||||||||
| (число, месяц, год, № протокола) | ||||||||||||||
| 7. Сведения о проведении медицинских осмотров и освидетельствований (указываются, если по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, требуется проведение соответствующих медицинских осмотров и освидетельствований в случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права)[13]:
| ||||||||||||||
| 7. 1. Медицинский осмотр (предварительный, периодический): |
|
| ||||||||||||
| (нужное подчеркнуть) | (число, месяц, год) |
| ||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
|
| ||||||||||||||
| 7. 2. Психиатрическое освидетельствование |
|
| ||||||||||||
| (число, месяц, год) |
| |||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
| 7. 3. Предсменный, (предполетный) медицинский осмотр: |
|
| ||||||||||||
| (нужное подчеркнуть) (число, месяц, год) |
| |||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
| 8. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: | ||||||||||||||
| 8. 1. Место происшествия: |
|
| ||||||||||||
| (краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия) | ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
| 8. 2. Опасные и (или) вредные производственные факторы: | ||
| (указать опасные и (или) вредные производственные | ||
|
| ||
| факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
| ||
| 8. 3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: |
| |
|
| ||
| (наименование, тип, марка, год выпуска, организация – изготовитель) | ||
|
| ||
| 8. 4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда[14] | Код 3. 08. | ||
| (с указанием индивидуального номера | |||
|
| |||
рабочего места, класса (подкласса)< *> условий труда)
| 8. 5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест
| ||||||||||||
| ИНН | ||||||||||||
| (наименование, ИНН< *> )
| ||||||||||||
| 8. 6. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте[15] |
| ||
| (дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или) | |||
|
| |||
| на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков) | |||
|
| ; | ||
8. 7. Сведения об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной защиты
| (указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим СИЗ) |
| 9. Обстоятельства несчастного случая | |
|
| |
| (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий | |
|
| |
| и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, | |
|
| |
| установленные в ходе расследования) | |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
| 9. 1. Вид происшествия< *> | Код 1. | |||
| указывается вид (тип) несчастного случая
| ||||
9. 2. Характер< *> полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское
| заключение о тяжести повреждения здоровья | Код МКБ | ||
|
| Код 3. 01. | ||
9. 3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения:
| (нет, да — указать состояние и степень опьянения |
| в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования, проведенного в установленном порядке) |
| 9. 4. Очевидцы несчастного случая | |
|
| |
| (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронный адрес) | |
| 10. Причины несчастного случая< *>: |
| Основная | Код 2. | ||
|
| (указать основную и сопутствующие | ||||
|
| Сопутств. | Код 2. | |||
| причины несчастного случая | |||||
|
| |||||
|
|
| ||||
| со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных | |||||
|
| |||||
| нормативных актов | |||||
|
| |||||
| 11. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: |
| |||||
|
| ||||||
| (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
| ||||||
|
| ||||||
| предусматривающих обязанности по соблюдение требований по охране труда и | ||||||
|
| ||||||
| их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 10 настоящего акта; | ||||||
|
| ||||||
| при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской Федерации и настоящим Положением, | ||||||
|
| ||||||
| указать степень его вины в процентах) | ||||||
|
| ||||||
| Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица |
| |||||
|
| ||||||
| (наименование, адрес организации, инициалы физического лица) | ||||||
| 12. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки: | ||||||
|
| ||||||
| (указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения) | ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:
| (подпись, фамилия, инициалы, дата) | |
| (подпись, фамилия, инициалы, дата) | |
| (подпись, фамилия, инициалы, дата) | |
Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на производстве пострадавшему или его доверенному лицу
Форма 3
|
|
|
