 |
о несчастном случае на производстве<*>
|
|
|
|
о несчастном случае на производстве< *>
Код 3. 01.
| 1. Дата несчастного случая |
| ||
| 1. 1. Время происшествия несчастного случая< *> | (число, месяц, год) | Код 3. 02. | |
| 1. 2. Количество полных часов от начала работы< *> | (местного времени) | Код 3. 03. | |
| 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший | ||||
|
| ИНН | ОКВЭД | ||
| (наименование организации, место нахождения, юридический адрес, идентификационный номер налогоплательщика < *> |
| |||
|
| Код 3. 04. | |||
| ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД < *> ); численность работников < *> | ||||
| фамилия, инициалы работодателя — физического лица, его регистрационные данные) |
| |||
| Наименование структурного подразделения |
| |||
|
| ||||
| 3. Организация (физическое лицо), направившая (ий) работника |
| |||||
|
| ИНН | ОКВЭД | ||||
| (наименование организации, место нахождения, юридический адрес, идентификационный номер налогоплательщика < *> |
| |||||
|
| Код 3. 04. | |||||
| ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД < *> ); | ||||||
| фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные) |
| |||||
| 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: |
| |||||
|
| ||||||
| (фамилия, инициалы, должности и место работы)
| ||||||
|
| ||||||
5. Сведения о пострадавшем:
| 5. 1. фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. 2. пол (мужской, женский) < *> |
| Код 3. 05. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. 3. дата рождения< *> |
| Код 3. 06. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. 4. профессиональный статус < *> |
| Код 3. 12 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. 5. статус занятости < *> |
| Код 3. 13 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. 6. профессия (должность) < *> |
| Код 3. 14. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. 7. стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай < *> |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| (число полных лет и месяцев) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| , в том числе в данной организации |
| Код 3. 07. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| (число полных лет и месяцев) |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. Обстоятельства несчастного случая |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| в ходе расследования, указываются сведения о причинно-следственной связи между несчастным случаем и исполнением пострадавшим трудовых обязанностей | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| 7. 1. Вид происшествия< *> | Код 1. | |||
| указывается вид (тип) несчастного случая
| ||||
7. 2. Характер< *> полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское
| заключение о тяжести повреждения здоровья | Код МКБ | ||
|
| Код 3. 01. | ||
7. 3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения:
|
| ||
| (нет, да — указать состояние и степень опьянения | ||
|
| ||
| в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования, проведенного в установленном порядке) | ||
| 7. 4. Очевидцы несчастного случая | ||
|
| ||
| (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронный адрес) | ||
| 8. Заключение комиссии |
| |
| (выводы комиссии о причинно-следственной связи между гибелью (травмой) работника и исполнением им трудовых обязанностей и примерные сроки завершения
| ||
| продолжающегося расследования с указанием причины принятого решения)
| ||
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:
| (подпись, фамилия, инициалы, дата) | |
| (подпись, фамилия, инициалы, дата) | |
| (подпись, фамилия, инициалы, дата) | |
Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на производстве пострадавшему или его доверенному лицу
Форма 5
АКТ
о расследовании группового несчастного случая (легкого несчастного случая< *>,
тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом) < **>
Код 3. 01.
| 1. Расследование |
| несчастного случая, | |||||||||||||||||||||||||||
|
| (группового, легкого, тяжелого, со смертельным исходом) |
| |||||||||||||||||||||||||||
| происшедшего « |
| » |
|
| г. в |
| час. |
| мин. | ||||||||||||||||||||
|
| ИНН | ОКВЭД | |||||||||||||||||||||||||||
| (наименование организации, место нахождения, юридический адрес, идентификационный номер налогоплательщика < **> | |||||||||||||||||||||||||||||
|
| Код 3. 04. | ||||||||||||||||||||||||||||
| ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД < **> ); численность работников < **> | |||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
| фамилия, инициалы работодателя — физического лица, его регистрационные данные)
| |||||||||||||||||||||||||||||
| проведено в период с « |
| » |
|
| г. по « |
| » |
|
| г. | |||||||||||||||||||
|
2. Лица, проводившие расследование несчастного случая: |
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, инициалы, должность, место работы) | |||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
| 3. Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая: |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. Сведения о пострадавшем:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. 8. семейное положение |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| иждивении пострадавшего) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
| 5. 1. Вводный инструктаж |
| ||||||
|
| (число, месяц, год) | ||||||
| 5. 2. Инструктаж на рабочем месте | (первичный, повторный, внеплановый, целевой) | по профессии | |||||
|
| (нужное подчеркнуть) |
| |||||
| или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай |
| ||||||
|
| |||||||
| (число, месяц, год) | |||||||
| 5. 3. Стажировка: |
| ||||||
| (указать период прохождения стажировки; если не проводилась – указать)
| |||||||
5. 4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
| (указать период обучения; если не проводилось — указать) |
5. 5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
|
| |||||||||
| (число, месяц, год, № протокола) | |||||||||
| 6. Сведения о проведении медицинских осмотров и освидетельствований (указываются, если по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, требуется проведение соответствующих медицинских осмотров и освидетельствований в случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права)[18]:
| |||||||||
| 6. 1. Медицинский осмотр (предварительный, периодический): |
| ||||||||
| (нужное подчеркнуть) | (число, месяц, год) | ||||||||
|
| |||||||||
|
6. 2. Психиатрическое освидетельствование |
| ||||||||
| (число, месяц, год) |
| ||||||||
|
| |||||||||
|
| |||||||||
| 6. 3. Предсменный, (предполетный) медицинский осмотр: |
| ||||||||
| (нужное подчеркнуть) (число, месяц, год) | |||||||||
|
| |||||||||
| 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: | |||||||||
| 7. 1. Место происшествия: |
| ||||||||
| (краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия) | |||||||||
|
| |||||||||
| 7. 2. Опасные и (или) вредные производственные факторы: |
| ||||
| (указать опасные и (или) вредные производственные | |||||
|
| |||||
| факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
| |||||
|
7. 3. Оборудование, использование которого привело к травме: |
| ||||
|
| (указать опасных и (или) вредных производственных | ||||
|
|
| ||||
| (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) | |||||
|
| |||||
|
7. 4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда[19] | Код 3. 08. | ||||
|
| (с указанием индивидуального номера | ||||
|
| |||||
| рабочего места, класса (подкласса) < **> условий труда)
| |||||
|
| |||||
|
|
|
| 7. 5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест | ||||||||||
| ИНН | ||||||||||
| (наименование, ИНН< **> )
| ||||||||||
| 7. 6. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте[20] |
| |
|
| ||
| (дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или) | ||
|
| ||
| на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков) | ||
7. 7. Сведения об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной защиты
| (указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим СИЗ) |
| 8. Обстоятельства несчастного случая | |
|
| |
| (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное | |
|
| |
| изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с | |
|
| |
| несчастным случаем, и другие сведения, | |
|
| |
| установленные в ходе проведения расследования) | |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
| 8. 1. Вид происшествия< **> | Код 1. | |||
| указывается вид (тип) несчастного случая
| ||||
8. 2. Характер< **> полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское
| заключение о тяжести повреждения здоровья | Код МКБ | ||
|
| Код 3. 01. | ||
8. 3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения:
|
| |||||
| (нет, да — указать состояние и степень опьянения | |||||
|
| |||||
| в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования, проведенного в установленном порядке) | |||||
| 9. Причины несчастного случая< **>: |
| Основная | Код 2. | ||
|
| (указать основную и сопутствующие | ||||
|
| Сопутств. | Код 2. | |||
| причины несчастного случая | |||||
|
| |||||
|
|
| ||||
| со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных | |||||
|
| |||||
| нормативных актов | |||||
|
| |||||
|
| |||||
|
| |||||
|
| |||||
10. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых, локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
|
| ||
| (фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований, | ||
|
| ||
| нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их | ||
|
| ||
| ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, | ||
|
| ||
| указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) в порядке, определенном Трудовым кодексом | ||
|
| ||
| Российской Федерации и настоящим Положением, указать степень его (их) вины в процентах)
| ||
|
| ||
|
| ||
|
| ||
| 11. Квалификация и учет несчастного случая | ||
|
| ||
| (излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации несчастного случая со ссылками | ||
|
| ||
| на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации и пункты настоящего Положения об особенностях расследования несчастных случаев на | ||
|
| ||
| производстве в отдельных отраслях и организациях и указывается наименование организации | ||
|
| ||
| (фамилия, инициалы работодателя — физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай) | ||
|
| ||
|
| ||
|
| ||
| 12. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки: | |
|
| |
| (указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения) | |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
| 13. Прилагаемые документы и материалы расследования: | |
|
| |
| (перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования) | |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:
| (подпись, фамилия, инициалы, дата) | |
| (подпись, фамилия, инициалы, дата) | |
| (подпись, фамилия, инициалы, дата) |
Сведения о вручении (направлении) по требованию пострадавшего или его доверенных лиц данного Акта о расследовании несчастного случая пострадавшему или его доверенным лицам
Форма 6
УТВЕРЖДАЮ
|
| ||||||
| (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)) | ||||||
| « | » | г. | ||||
Печать (при наличии печати)
| АКТ № |
|
|
|
