 |
СООБЩЕНИЕ о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах
|
|
|
|
СООБЩЕНИЕ о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах
| Несчастный случай на производстве, происшедший |
| |||||||||||
|
| (дата несчастного случая) | |||||||||||
| с |
| |||||||||||
| (фамилия, инициалы пострадавшего) | ||||||||||||
| работающим(ей), работавшим(ей) |
| |||||||||||
|
| (профессия (должность) пострадавшего, место работы: | |||||||||||
|
| ||||||||||||
| наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы работодателя — физического лица | ||||||||||||
|
| ||||||||||||
| и его регистрационные данные, индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам проведения специальной оценки условий труда) | ||||||||||||
|
| ||||||||||||
| Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве № | , | |||||||||||
| утвержденным « | » |
| г. |
| ||||||||
|
| ||||||||||||
| (должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве) | ||||||||||||
Последствия несчастного случая на производстве:
1. пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер;
(нужное подчеркнуть< *> ) Код 3. 15. __
| 2. окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения |
| |||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
| (при несчастном случае со смертельным исходом — экспертное заключение о причинах смерти | ||||||||||||||||||
|
| ; | |||||||||||||||||
| судебно-медицинской экспертизы) | ||||||||||||||||||
| 3. продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего |
| дней. | ||||||||||||||||
| Освобожден от работы с « | » | г. по « | »
|
| г. | |||||||||||||
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую
| работу) | рабочих дней; |
4. стоимость испорченного оборудования, механизмов и инструмента в результате несчастного
| случая на производстве | руб.; |
5. стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на
| производстве | руб.; |
6. сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов
| и др. ) | руб.; |
7. суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве
| руб.; | |
| (сумма строк 4—6) | |
8. сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда
| ; | |
| (дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм) |
9. сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение
| (в случае смерти пострадавшего) |
| |
| (дата и номер приказа (распоряжения) страховщика | ||
|
| ; | |
| о назначении указанных сумм, размер сумм) | ||
10. сведения о решении о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела
| по факту несчастного случая на производстве | |
|
| |
| (дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая) | |
|
| |
|
| |
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:
| (излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая, |
| предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и |
| других документах, принятых по результатам расследования; |
|
|
|
| Работодатель (его представитель) | |
| (фамилия, инициалы, должность, подпись) |
| Главный бухгалтер | |
| (фамилия, инициалы, подпись) |
| Дата |
Форма 11
ЖУРНАЛ
регистрации несчастных случаев на производстве < *>
| (наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя — физического лица, его регистрационные данные) |
| № п/п | Дата и время несчастного случая | Ф. И. О. пострадавшего, год рождения, общий стаж работы | Профессия (должность) пострадавшего | Место, где произошел несчастный случай (структурное подразделение, № опасного производственного объекта) | Индивидуальный номер рабочего места по результатам специальной оценка условий труда < **> | Вид происшествия, приведшего к несчастному случаю | Краткое описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай | № акта формы Н-1 (Н-1ПС) о несчастном случае на производстве и дата его утверждения | Последствия несчастного случая (количество дней нетрудоспособности, инвалидный, смертельный исход) | Принятые меры по устранению причин несчастного случая |
| 5. 1 | ||||||||||
< *> Примечание.
В случае ведения Журнала в бумажном виде перед внесением первой записи Журнал должен быть пронумерован, прошнурован и скреплен печатью организации (при наличии). Должна быть поставлена дата начала ведения Журнала и подпись ответственного за ведение Журнала должностного лица.
Записи в Журнал вносятся на русском языке чернилами или шариковой ручкой синего или фиолетового цвета. Исправленный или зачеркнутый текст подтверждается записью «исправленному верить», подписью ответственного за ведение Журнала должностного лица с указанием даты внесенного исправления. Подчистки и исправления, в том числе с помощью корректирующего средства, не допускаются.
|
|
|
Журнал хранится в организации в месте, определенном работодателем.
По окончании Журнала должна быть поставлена дата окончания ведения Журнала и подпись ответственного за ведение Журнала должностного лица, и храниться в организации в течение 45 лет.
< **> Если специальная оценка условий труда не проводилась, столбец 5. 1 не заполняется.
Приложение № 3
к приказу Министерства труда и
социальной защиты
Российской Федерации
от _________ 2021 г. № ____
|
|
|
