 |
Форма Н-1ПС. о несчастном случае на производстве<*>. Форма Н-1ЧС
|
|
|
|
Форма Н-1ПС
Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
|
| ||||||
| (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)) | ||||||
| « | » | г. | ||||
Печать (при наличии печати)
| АКТ № |
о несчастном случае на производстве< *>
Код 3. 01.
| 1. Дата несчастного случая |
| ||
| 1. 1. Время происшествия несчастного случая< *> | (число, месяц, год) | Код 3. 02. | |
| 1. 2. Количество полных часов от начала работы< *> | (местного времени) | Код 3. 03. | |
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся)
| пострадавший |
| |||
| (наименование, место нахождения, юридический адрес) | ||||
|
| ИНН | ОКВЭД | ||
идентификационный номер налогоплательщика < *>, код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД < *>
| 3. Организация, направившая работника |
| ||||||
|
| ИНН | ОКВЭД | |||||
| (наименование, место нахождения, юридический адрес)
| |||||||
| идентификационный номер налогоплательщика < *>, код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД < *>
| |||||||
| 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: |
| ||||||
|
| |||||||
| (фамилия, инициалы, должность и место работы)
| |||||||
|
| |||||||
5. Сведения о пострадавшем:
| 5. 1. фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
| 5. 2. пол (мужской, женский) < *> | Код 3. 05. | |
| 5. 3. дата рождения< *> | Код 3. 06. | |
| 5. 4. профессия (должность) < *> | Код 3. 14. |
5. 5. стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел
| несчастный случай |
| |||
| (число полных лет и месяцев) | ||||
| 5. 6. семейное положение |
| |||
|
| (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на |
| ||
|
|
| |||
| иждивении пострадавшего) |
| |||
|
|
| |||
|
|
| |||
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай
| (наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс или спортивные соревнования, |
| описание места происшествия с указанием опасных факторов, |
| типа используемого спортивного оборудования, его основных параметров, года изготовления, кто и когда устанавливал и т. д. ) |
| 6. 1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда[16] | Код 3. 08. | |
| (с указанием индивидуального номера | ||
|
| ||
рабочего места, класса (подкласса) < *> условий труда)
| 6. 2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест | ||||||||||||||||
|
|
| ИНН | ||||||||||||||
| (наименование, ИНН< *> )
| ||||||||||||||||
| 6. 3. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте[17] |
| |||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
| (дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или)
| ||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
| на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков) | ||||||||||||||||
|
| ; | |||||||||||||||
| 7. Описание обстоятельств несчастного случая | |
|
| |
| (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий | |
|
| |
| и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, | |
|
| |
| установленные в ходе расследования) | |
|
| |
| 7. 1. Вид происшествия< *> | Код 1. | |||
| указывается вид (тип) несчастного случая
| ||||
7. 2. Характер< *> полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское
| заключение о тяжести повреждения здоровья | Код МКБ | ||
|
| Код 3. 01. | ||
7. 3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения:
|
| |
| (нет, да — указать состояние и степень опьянения | |
|
| |
| в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования, проведенного в установленном порядке) | |
| 7. 3. Очевидцы несчастного случая | |
|
| |
| (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронная почта)
| |
|
| |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки: | |
|
| |
| (указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения) | |
|
| |
|
| |
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:
| (подпись, фамилия, инициалы, дата) | |
| (подпись, фамилия, инициалы, дата) | |
| (подпись, фамилия, инициалы, дата) | |
Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на производстве пострадавшему или его доверенному лицу
Форма 4
Форма Н-1ЧС
Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
|
| ||||||
| (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)) | ||||||
| « | » | г. | ||||
Печать (при наличии печати)
| АКТ № |
|
|
|
