 |
о расследовании случая исчезновения
|
|
|
|
о расследовании случая исчезновения
| 1. Дата и примерное время исчезновения работника |
| ||||||||
| (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, | |||||||||
| количество полных часов от начала работы) | |||||||||
|
| |||||||||
| 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший | |||||||||
|
| ИНН | ОКВЭД | |||||||
| (наименование организации, место нахождения, юридический адрес, идентификационный номер налогоплательщика < *> |
| ||||||||
|
| Код 3. 04. | ||||||||
| ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД < *> ); численность работников < *> | |||||||||
| фамилия, инициалы работодателя — физического лица, его регистрационные данные) |
| ||||||||
| Наименование структурного подразделения |
| ||||||||
|
| |||||||||
| 3. Организация (физическое лицо), направившая (ий) работника |
| ||||||||
|
| ИНН | ОКВЭД | |||||||
| (наименование организации, место нахождения, юридический адрес, идентификационный номер налогоплательщика < *> |
| ||||||||
|
| Код 3. 04. | ||||||||
| ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД < *> ); | |||||||||
| фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные) |
| ||||||||
| 4. Лица, проводившие расследование случая исчезновения: |
| ||||||||
|
| |||||||||
| (фамилия, инициалы, должности и место работы) | |||||||||
|
| |||||||||
5. Сведения о пострадавшем:
| 5. 1. фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
| |||||||
| 5. 2. пол (мужской, женский) < *> |
| Код 3. 05. | |||||||
| 5. 3. дата рождения< *> |
| Код 3. 06. | |||||||
| 5. 4. профессиональный статус < *> |
| Код 3. 12 | |||||||
| 5. 5. статус занятости < *> |
| Код 3. 13 | |||||||
| 5. 6. профессия (должность) < *> |
| Код 3. 14. | |||||||
| 5. 7. стаж работы, при выполнении которой произошел случай исчезновения < *> | |||||||||
|
| (число полных лет и месяцев) | ||||||||
| , в том числе в данной организации |
| Код 3. 07. | |||||||
|
| (число полных лет и месяцев) |
| |||||||
| 5. 8. семейное положение |
|
| |||||||
|
| (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на |
| |||||||
|
|
| ||||||||
| иждивении пострадавшего) |
| ||||||||
|
|
| ||||||||
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
| 6. 1. Вводный инструктаж |
| |||
|
| (число, месяц, год) | |||
|
|
| |||
| 6. 2. Инструктаж на рабочем месте | (первичный, повторный, внеплановый, целевой) | по профессии | ||
|
| (нужное подчеркнуть) | |||
| или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______ | ||||
|
| ||||
| (число, месяц, год) | ||||
| 6. 3. Стажировка: |
| |||
| (указать период прохождения стажировки; если не проводилась - указать)
| ||||
|
| ||||
6. 4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел случай исчезновения:
| (указать период обучения; если не проводилось — указать) |
6. 5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел случай исчезновения:
|
| ||
| (число, месяц, год, № протокола) | ||
| 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошло исчезновение: | ||
| 7. 1. Место исчезновения: | ||
| (предположительное место исчезновения) | ||
| 8. Обстоятельства исчезновения работника | |||
|
| |||
| (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших исчезновению работника, описание событий | |||
|
| |||
| и действий других лиц до исчезновения, другие сведения,
| |||
|
| |||
| установленные в ходе расследования) | |||
|
| |||
| 9. Выводы комиссии | |
| (предполагаемые (возможные) причины исчезновения и виновные в этом лица)
| |
|
| |
|
| |
Подписи лиц, проводивших расследование случая исчезновения работника:
| (подпись, фамилия, инициалы, дата) | |
| (подпись, фамилия, инициалы, дата) | |
| (подпись, фамилия, инициалы, дата) | |
Форма 7
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
государственного инспектора труда< *>
Код 3. 01.
| по несчастному случаю |
| , | |||||||||||||
|
| (групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом) | ||||||||||||||
| происшедшему « | » |
| г. в |
| час. | мин. | |||||||||
| с |
| ИНН | ОКВЭД | ||||||||||||
| (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и юридический адрес, место нахождения, | |||||||||||||||
|
| Код 3. 04. | ||||||||||||||
| идентификационный номер налогоплательщика < *> ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД< *> ) | |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
| организации; численность работников < *>, фамилия и инициалы работодателя — физического лица, его регистрационные данные) | |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
| Мною |
| , | |||
| (фамилия, инициалы государственного инспектора труда) | |||||
| с участием |
| ||||
|
| (фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; | ||||
|
| |||||
| исполнительного органа страховщика (с указанием их должностей); | |||||
|
| |||||
|
| |||||
| проведено расследование данного несчастного случая в связи с |
| ||||
|
| |||||
| (указываются причины и основания проведения расследования) | |||||
| Заключение составлено по материалам расследования, проведенного |
| ||||
|
| |||||
| (указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, | |||||
|
| , | ||||
| должности работников правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия) | |||||
и мною лично.
В ходе проведенного расследования установлено следующее:
|
|
|
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
| 1. 1. фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
| |||||
| 1. 2. пол (мужской, женский) < *> |
| Код 3. 05. | |||||
| 1. 3. дата рождения< *> |
| Код 3. 06. | |||||
| 1. 4. профессиональный статус < *> |
| Код 3. 12 | |||||
| 1. 5. статус занятости < *> |
| Код 3. 13 | |||||
| 1. 6. профессия (должность) < *> |
| Код 3. 14 | |||||
| 1. 7. стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай < *> | |||||||
|
| (число полных лет и месяцев) | ||||||
| , в том числе в данной организации |
| Код 3. 07. | |||||
|
| (число полных лет и месяцев) |
| |||||
| 1. 8. семейное положение |
|
| |||||
|
| (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на |
| |||||
|
|
| ||||||
| иждивении пострадавшего) |
| ||||||
|
|
| ||||||
|
|
| ||||||
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
| 2. 1. Вводный инструктаж |
| ||||
|
| (число, месяц, год) | ||||
| 2. 2. Инструктаж на рабочем месте | (первичный, повторный, внеплановый, целевой) | по профессии | |||
|
| (нужное подчеркнуть) | ||||
| или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай |
| ||||
|
| |||||
| (число, месяц, год) | |||||
| 2. 3. Стажировка: |
| ||||
| (указать период прохождения стажировки; если не проводилась – указать)
| |||||
2. 4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
| (указать период обучения; если не проводилось — указать) |
2. 5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
|
| |||||||||||
| (число, месяц, год, № протокола) | |||||||||||
| 3. Сведения о проведении медицинских осмотров и освидетельствований (указываются, если по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, требуется проведение соответствующих медицинских осмотров и освидетельствований в случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права)[21]:
| |||||||||||
| 3. 1. Медицинский осмотр (предварительный, периодический): |
| ||||||||||
| (нужное подчеркнуть) | (число, месяц, год)
| ||||||||||
|
| |||||||||||
| 3. 2. Психиатрическое освидетельствование |
| ||||||||||
| (число, месяц, год)
| |||||||||||
|
| |||||||||||
| 3. 3. Предсменный, (предполетный) медицинский осмотр: |
| ||||||||||
| (нужное подчеркнуть) (число, месяц, год) | |||||||||||
|
| |||||||||||
| 4. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: | |||||||||||
| 4. 1. Место происшествия: |
| ||||||||||
| (краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия) | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
| 4. 2. Опасные и (или) вредные производственные факторы: |
| ||||||||||
|
| (указать опасные и (или) вредные производственные | ||||||||||
|
|
| ||||||||||
| факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
| |||||||||||
| 4. 3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: |
| |||
|
|
| |||
|
|
| |||
| (наименование, тип, марка, год выпуска, организация – изготовитель) | ||||
|
| ||||
| 4. 4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда[22] |
| Код 3. 08. | ||
| (с указанием индивидуального номера | ||||
|
| ||||
рабочего места, класса (подкласса) < *> условий труда)
| 4. 5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест | |||||||||
| ИНН | |||||||||
(наименование, ИНН< *> )
| 4. 6. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте[23] |
| |
|
| ||
| (дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или) | ||
|
| ||
| на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков) | ||
|
| ; | |
4. 7. Сведения об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной защиты
| (указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим СИЗ) |
|
|
|
| 5. Обстоятельства несчастного случая: |
| ||||
|
| |||||
| (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное | |||||
|
| |||||
| изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с | |||||
|
| |||||
| несчастным случаем, и другие сведения, | |||||
|
| |||||
| установленные в ходе расследования) | |||||
|
| |||||
|
| |||||
|
| |||||
| 5. 1. Вид происшествия< *> |
| Код 1. | |||
| указывается вид (тип) несчастного случая
| |||||
5. 2. Характер< *> полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское
| заключение о тяжести повреждения здоровья | Код МКБ | ||
|
| Код 3. 01. | ||
5. 3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения:
| (нет, да — указать состояние и степень опьянения |
| в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования, проведенного в установленном порядке) |
6. Выводы.
| На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как ___________________________________________________________________________________ | |||||||||
|
| (несчастный случай на производстве/несчастный случай, не связанный с производством) | ||||||||
| и оформлению актом |
| , | |||||||
|
| (формы Н-1 (Н-1ПС, Н-1ЧС) или актом формы 5) | ||||||||
| учету и регистрации |
| ||||||||
| (наименование организации или фамилия и инициалы работодателя — физического лица) | |||||||||
| 7. Причины несчастного случая< *>: |
| Основная | Код 2. | ||||||
|
| (указать основную и сопутствующие | ||||||||
|
| Сопутств. | Код 2. | |||||||
| причины несчастного случая | |||||||||
|
| |||||||||
|
|
| ||||||||
| со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных | |||||||||
|
| |||||||||
| нормативных актов | |||||||||
|
| |||||||||
8. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых, локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
| (фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований, |
| нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их |
| ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, |
| указанными в п. 7 настоящего заключения государственного инспектора труда; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего |
| (пострадавших) в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской Федерации и настоящим Положением, указать степень его (их) вины в процентах) |
| (подпись, фамилия, инициалы государственного инспектора труда, дата, печать/именной штамп) |
Форма 8
|
|
|
