 |
Больных с патологией слуховой системы
|
|
|
|
Как отмечают К.Е. Тарасов и соавторы (1989), проблема логики и семиотики диагностической деятельности врачей приобретают в современных условиях особую актуальность. Это объясняется тем, что успех лечебной и профилактической работы, массовой диспансеризации населения в значительной мере зависит от качества диагностики заболеваний. При этом качество диагноза определяется не только открытием новых инструментально-технических и других методов распознавания болезней, но и умением практических врачей логически мыслить. С увеличением числа данных о болезни, которые дают различные химико-биологические и технические методы диагностики, усложняется процесс мыслительной деятельности врача, повышаются требования к логической и семиотической обоснованности, правильности и точности диагноза (Тарасов К. Е. и соавт.,1989).
Как мы уже отмечали и в первой главе исследования, и при подведении промежуточных итогов исследования, и в настоящей главе иследования, в современных условиях клиническая аудиология столкнулась с целым рядом проблем: от проблемы высокого уровня заболеваний, связанных с нарушением слуховой функции и связанной с ней проблемы профилактики и ранней диагностики нарушений слуха, до проблемы эффективности лечения больных сенсоневральной тугоухостью. Как показали наши исследования, данные проблемы зачастую определяются не недостаточностью существующих методик исследования слуховой функции и низкой эффективностью применяемых методов лечения больных, а несовершенством самих методологических подходов прежде всего к диагностическому процессу.
Как известно, качество любого вида мышления, в том числе и диагностического, определяется его логической правильностью и обоснованностью. Культура клинического мышления врачей определяется сознательным владением логико-методологическими основами диагноза. В узком и более точном смысле слова методология диагноза включает в себя проблемы гносеологии, логики, семиотики, семантики, ориентированные на специфику медицинского диагноза (Чазов Е.И., 1981; Чазов Е.И. и соавт., 1986; Тарасов К. Е. и соавт.,1989).
|
|
|
Комплексное изучение проблемы, связанной с дифференциальной диагностикой кохлеарной и ретрокохлеарной патологии показало, что в клинической аудиологии уже давно существует некоторое противоречие. Для большинства заболеваний звукопроводящей системы уха (наружное и среднее ухо, часть заболеваний внутреннего уха) уже давно установлены нозологические формы с четким определением симптомов, синдромов и симптомокомплексов, с четким определением основы ориентировочных действий в реализации диагностического процесса. В качестве примера можно привести такие диагнозы, как отосклероз, тимпаносклероз, хронический мезотимпанит, хронический эпитимпанит (осложненный или неосложненный), болезнь Меньера и другие. То же самое можно сказать и в отношении ряда заболеваний центральной нервной системы (невринома слуховых нервов, арахноидит мосто-мозжечкового угла, различные опухоли головного мозга и его оболочек). Одним из признаков данных заболеваний или их симптомов является снижение слуха или тугоухость. То есть в данном случае тугоухость выступает как признак, как симптом заболевания.
Совершенно противоположная картина складывается в отношении сенсоневральной тугоухости. В данном случае термин как таковой выступает и в виде признака заболевания, и в виде его симптома, и в виде диагноза, отражающего вполне определенную нозологическую форму, хотя и имеющую довольно многообразную этиологическую подоплеку. Таким образом, диагноз сенсоневральной тугоухости является прежде всего симптоматическим и, что самое странное, основанным на единственном признаке, который и выносится в диагноз. Как справедливо отмечают К.Е. Тарасов и соавторы (1989), на ранних этапах развития медицины диагноз был по своей сути симптоматическим. Врач выводил знания о недостающих признаках (симптомах) болезни по аналогии с известными ему заболеваниями и их признаками, исходя из своего личного опыта и наблюдений коллег.
|
|
|
Клиническая аудиология давно испытывала неудовлетворенность существующим положением вещей, что и нашло отражение в многочисленных попытках уйти от одних дефиниций и перейти к другим, «более точно» отражающим сущность явления. Однако, изменение диагноза с «неврит слуховых нервов» на «нейросенсорная тугоухость», «сенсоневральная тугоухость», «сенсорнонейронная тугоухость» фактически ничего не меняло ни при обследовании больных, ни при их лечении. Переход от одного диагноза к другому только ознаменовывался критикой старого и подтверждением его неспособности в достаточно полной мере отразить сущность заболевания, его даже не этиологию, а патогенетические механизмы и субстраты заболевания. Все попытки совершенствования диагностического процесса, исходя только из результатов эмпирического уровня познания, не приводили к каким-либо существенным результатам. Казалось бы правильные логические построения и обоснование новых определений диагноза с попытками раскрытия сущности заболевания так и не позволили существенно приблизиться к решению проблемы дифференциальной диагностики кохлеарной и ретрокохлеарной патологии слуховой системы. Однако, данные особенности уже относились не к клинической аудиологии, а к общим проблемам гносеологии и методологии науки. Как отмечают К.Е Тарасов и соавторы (1989), при изучении специфики и логических оснований диагностики часто исходят не из анализа сущности и структуры самого диагностического процесса, а из привходящих представлений, в основе которых нередко лежит эмпиризм, далеко еще не преодоленный медициной. Диагноз в основном складывается в ходе обмена врачебными наблюдениями и использования индивидуального опыта по установлению внешне сходных, идентичных проявлений болезней. “Чем меньшим запасом научных и практических знаний обладает человек, тем чаще он судит о новых явлениях по аналогии с ранее встречающимися в личном опыте или в опыте других лиц единичными случаями “ (Кириллов В.И., Старченко А.А., 1982).
|
|
|
В настоящее время, учитывая весь исторический опыт клинической аудиологии, результаты наших собственных исследований, которые, как мы считаем, позволили уточнить сущность патологических изменений при сенсоневральной тугоухости, теоретическое обобщение и систематизация результатов клинических наблюдений, дает нам право перейти в диагностике от умозаключений по аналогии к диагностике дедуктивными умозаключениями.
Как отмечают К.Е. Тарасов и соавторы (1989), в любом предмете признаки взаимосвязаны и представляют собой определенную систему, находятся в причинной, функциональной, структурной и иной связи. Это следует особенно учитывать при анализе процессов, происходящих в человеческом организме, где заболевание одного органа оказывает воздействие на функции других органов и систем организма.
Учитывая результаты системного анализа, полученные при проведении нашего исследования данных, представленных в предыдущем разделе настоящей главы, мы должны сделать выводы о том, что основной структурой, в которой развиваются патологические процессы у больных с диагнозом «сенсоневральная тугоухость» является улитка, ее рецепторный эпителий, сосудистая полоска и многочисленные мембраны, а также жидкости внутреннего уха. Повреждение проводящих путей (как слухового нерва, так и центральных слуховых трактов) при данном диагнозе встречается редко, за исключением тех случаев, когда развиваются вторичные дегенеративные процессы, которые уже не определяют клиническую картину заболевания.
Таким образом, делая подобное заключение, мы сужаем применяемые понятия, переходя от определения «сенсоневральная тугоухость» к понятию «кохлеопатия». При этом следует учитывать, что чем шире по объему диагностический термин, тем беднее его содержательное значение, значит, поверхностнее знание врача о сущности заболевания (Тарасов К.Е. и соавт, 1989). Сужая диагностическое понятие «сенсоневральная тугоухость» до понятия «кохлеопатия», мы тем самым обогащаем диагностический процесс более подробными знаниями о развитии патогенетических механизмов и конкретизируем этиологию заболевания.
|
|
|
Таким образом, кохлеопатия – это заболевание различной этиологии, сопровождающееся острыми или необратимыми хроническими дегенеративными изменениями в звуковоспринимающем аппарате внутреннего уха и проявляющееся нарушениями слуховой функции по перцептивному типу вследствие нарушения процессов трансформации механических звуковых колебаний в соответствующие семиотические нейрональные импульсы.
Считается, что определение является правильным, если удовлетворяет следующим условиям:
1. Определение должно быть соразмерным, т.е. объем определяющего понятия должен быть в точности равен объему определяемого понятия.
2. Родовое понятие, взятое в качестве определяющего, должно быть ближайшим понятием, подчиняющим определяемое.
3. В качестве видового отличительного признака должен быть взят признак, свойственный только определяемому понятию и отсутствующий в других соподчиненных понятиях.
4. Определение не должно быть отрицательным.
5. Определение не должно содержать в себе круга, то есть определяющее не должно повторять того, что мыслится в определяемом.
6. Определение должно быть полным (называются самые существенные признаки определяемого понятия) и ясным (содержащиеся в нем признаки должны быть известными и совершенно конкретными, не нуждающимися в дополнительных определениях) (Тарасов К. Е. и соавт., 1989).
Оценка предлагаемого понятия кохлеопатии с учетом указанных требований показывает, что оно полностью им соответствует.
Дальнейшим шагом, который требует от нас методология
исследования, является разработка единой логически стройной, обоснованной классификации, номенклатуры объектов исследования, что является важнейшим показателем научности соответствующей области исследования.
Как отмечают В.Х. Василенко (1985), В.Х. Василенко и соавторы (1974, 1977), К. Е. Тарасов и соавторы (1989), даже в том случае, когда болезнь обозначается одной нозологической единицей, необходимо дать полную характеристику особенностей данного заболевания у данного больного. В диагнозе необходимо указать нозологическую единицу, степень компенсации и стадию болезни, характер патологоанатомического процесса, преимущественную локализацию патологических изменений, характер и степень функциональных нарушений, патогенез и этиологию болезни. Следовательно, исчерпывающая характеристика заболевания раскрывается в развернутом диагнозе, предполагающем обозначение:
|
|
|
1) локализации;
2) характера заболевания (функциональное, органическое);
3) характера патологического процесса (воспалительный, опухолевый, дистрофический и т. п.);
4) динамики заболевания (острое, хроническое, в последнем случае необходимо указание на характер течения болезни- приступообразное, непрерывное, циклическое- а так же на тенденцию развития болезни- быстро или медленно прогрессирующее, затихающее, стационарное;
5) стадии заболевания;
6) степени его компенсации;
7) функционального состояния пораженных органов;
8) состояния больного (легкое, тяжелое, угрожающее);
9) этиологии;
10) патогенетических особенностей заболевания.
В соответствие с указанными требованиями и исходя из всей логики нашего исследования, а также учета известных данных о сущности патологических процессов, протекающих в улитке, считаем целесообразным предложить следующую классификацию изучаемого нами объекта, определяемого как кохлеопатия.
По характеру заболевания:
- функциональная кохлеопатия;
- органическая кохлеопатия.
По характеру патологического процесса:
- воспалительная кохлеопатия;
- дистрофическая кохлеопатия.
По динамике заболевания:
- острая кохлеопатия;
- хроническая кохлеопатия;
- ремиттирующая кохлеопатия.
При этом возможно выделение прогрессирующей формы и
стационарной формы.
По стадии заболевания:
- кохлеопатия 1-й степени;
- кохлеопатия 2-й степени;
- кохлеопатия 3-й степени;
- кохлеопатия 4-й степени;
- кохлеопатия 5-й степени;
- кохлеопатия 6-й степени.
К кохлеопатии 1-й степени мы отнесли бы так называемую функциональную кохлеопатию, при которой больной предъявляет жалобы на появление периодического или постоянного шума в ушах, а также состояние рецепторов улитки, характеризующееся появлением доклинических признаков заболевания (повышение порогов восприятия ультразвука и повышение порогов восприятия звуков в расширенном диапазоне частот, снижение разборчивости речи).
Кохлеопатия 2-й степени – повышение порогов восприятия звуков по костной проводимости до 40 дБ (в диапазоне от 500 до 2000 Гц).
Кохлеопатия 3-й степени – повышение порогов восприятия звуков по костной проводимости от 41 до 55 дБ (в диапазоне от 500 до 2000 Гц).
Кохлеопатия 4-й степени – повышение порогов восприятия звуков по костной проводимости от 56 до 70 дБ (в диапазоне от 500 до 2000 Гц).
Кохлеопатия 5-й степени – повышение порогов восприятия звуков по костной проводимости от 71 до 90 дБ (в диапазоне от 500 до 2000 Гц).
Кохлеопатия 6-й степени - повышение порогов более чем на 90 дБ.
По степени компенсации:
- компенсированная (слухопротезирование, кохлеарная имплантация, занятия с сурдопедагогом);
- субкомпенсированная;
- декомпенсированная (при наличии психосоматических и социальных проблем, связанных с падением слуха)
По этиологии:
- инфекционная кохлеопатия;
- токсическая кохлеопатия;
- травматическая кохлеопатия;
- сосудистая кохлеопатия (ишемическая и геморрагическая) кохлеопатия;
- врожденная кохлеопатия и другие.
По патогенетическим особенностям заболевания:
- осложненная;
- неосложнненая.
Учет всех этих особенностей, на наш взгляд, позволяет более точно диагностировать характер заболевания и на этой основе более адекватно его лечить. В целом же, как считают В.Х. Василенко (1977) и К. Е. Тарасов и соавторы (1989), наиболее полный диагноз составляет совокупность симптоматического, анатомического, функционального этиологического, патогенетического, конституционального и социального распознавания, то есть их синтез - установления единства различных сторон состояния данного больного, его индивидуальности. Однако, при всем разнообразии, вариабельности проявлений одной и той же болезни ее особенности касаются не главных, а второстепенных моментов. Ведущее значение, связанное с сущностью и общим характером патологического процесса, выражается в основной нозологической единице. Поэтому абстрактно-формальное определение болезни как нозологической единицы составляет ответственный и наиболее важный этап диагностики.
Таким образом, вводя понятие кохлеопатия, мы в клинической аудиологии переходим от симптоматической модели распознавания болезни, сопровождающейся снижением слуха по перцептивному типу, к этиопатогенетической модели.
При этом, на наш взгляд, основным объектом заинтересованности оториноларингологов и сурдологов должна быть не кохлеопатия 2-6 степени, а кохлеопатия 1-й степени, когда потери слуховой функции еще не достигли уровня биологической и социальной значимости, и когда развитие патологического процесса еще можно остановить на значительно ранних стадиях и даже без существенных медицинских проблем для больного. Единственное, что для этого необходимо сделать – это признать существование такого диагноза и своевременно начать соответствующее лечение. При этом, последнее не должно носить названия профилактического, так как заболевание уже получило свое развитие, несмотря на то, что «больной» еще не ощущает его проявления.
Соответственно основными критериями для своевременной постановки такого диагноза должны быть такие показатели аудиометрии прежде всего, как уменьшение верхней границы воспринимаемых частот.
Ориентирование всего диагностического процесса на показатели тональной аудиометрии, в том числе и определение социально значимых потерь слуха в зависимости от децибел нельзя признать оправданным, так как повышение порогов восприятия звуков по данным тональной аудиометрии уже является признаком активно развивающегося процесса, при котором фактически уже половина слуховой функции (в частотном аспекте) утрачена. При данном прогрессировании заболевания и его стадии говорить об успешности лечения уже не представляется возможным, что и подтверждает вся клиническая практика.
Рассматривая же тугоухость в целом как симптом различных заболеваний, так же можно внести некоторую упорядоченность в применение данного термина.
Так симптоматическая тугоухость может быть подразделена на кондуктивную, смешанную и сенсорную и нейрональную.
Кондуктивная тугоухость является признаком и симптомом различных заболеваний наружного и среднего уха (атрезия наружного слухового похода, отосклероз, острый и хронический средний отит и другие).
Смешанная тугоухость может быть признаком и симптомом патологического состояния как среднего, так и внутреннего уха (отосклероз, хронический средний отит, тимпаносклероз, состояние после стапедопластики, фистула лабиринта и другие).
Сенсорная тугоухость является признаком, симптомом патологии внутреннего уха (кохлеопатия, болезнь Меньера).
Нейрональная тугоухость является признаком заболеваний различных отделов головного мозга (невринома слухового нерва, рассеянный склероз, опухоль головного мозга и другие).
|
|
|
