 |
Рекомендация 40. Потери жидкости, связанные с диарей, илеостомией, свищами кишечника, непроходимостью и/или обструкцией кишечника, передозировкой мочегонных препаратов следует корригировать сбалансированными
|
|
|
|
Рекомендация 40
Программа периоперационной инфузионной терапии должна учитывать состояние эвакуаторной функции желудка. При выполнении плановых хирургических вмешательств взрослым пациентам без нарушения функции опорожнения желудка и при отсутствии бульбарных расстройств последний прием пищи разрешен за 6 часов, а прием прозрачных жидкостей в объеме до 200 мл – за 2 часа до вводной анестезии (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – A [5, 25, 46, 47, 73, 84, 87, 95, 104, 126, 128]).
Рекомендация 41
Выраженные потери жидкости, обусловленные рвотой и потерей больших объемов желудочного сока через зонд, необходимо устранить до операции. Если при этом у пациента отмечается гипокалиемия, то необходимо выполнить коррекцию этого нарушения добавлением раствора калия в программу периоперационной волемической терапии. При потерях натрия, хлоридов и метаболическом алкалозе оптимально переливание изотонического раствора хлористого натрия и не показано применение полиионных сбалансированных растворов, поскольку все они ориентированы на ощелачивание плазмы крови (содержат носители резервной щелочности) (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – A [5, 25, 46, 47, 73, 84, 87, 95, 104, 126, 128]).
Рекомендация 42
Потери жидкости, связанные с диарей, илеостомией, свищами кишечника, непроходимостью и/или обструкцией кишечника, передозировкой мочегонных препаратов следует корригировать сбалансированными кристаллоидными растворами. При этом необходим регулярный мониторинг электролитного состава плазмы крови (калия, натрия, хлора и КЩС) с коррекцией нарушений электролитного баланса и метаболического ацидоза (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – A [5, 25, 46, 47, 73, 84, 87, 95, 104, 126, 128]).
|
|
|
Рекомендация 43
Массивную кровопотерю определяют как:
- Потерю ≥ 1 ОЦК в течение 24 часов, либо
- 50% ОЦК в течение 3-х часов, либо
- Кровотечение со скоростью более 150 мл/мин.
[129]
Компенсацию кровопотери всегда начинают с переливания изотонических кристаллоидов. При первой возможности используют сбалансированные кристаллоиды из-за максимально полноценного электролитного состава и буферирующих свойств. Согласно рекомендациям R. Hahn и соавт (2016 г), при потере в операционной до 500 мл крови, ее возмещают 3-х кратным объемом сбалансированного кристаллоида. При потере более 500 мл, следует добавить коллоид, объем которого должен быть ориентирован на допустимый гематокрит [53]. Выбор коллоида основывается на соотношении риск/польза. Наименее желательно применение декстранов из-за их высокой аллергогенности, влиянии на гемокоагуляцию и нефротоксичности. Следом идут препараты ГЭК, которые в России разрешены к применению только в случае острой гиповолемии, вызванной кровотечением, при условии недостаточной эффективности возмещения кристаллоидами. Переливать производные ГЭК можно не более суток, при отсутствии признаков гипокоагуляции и нефропатии, причем в дозе, не превышающей 30 мл/кг. Желательно использовать препараты ГЭК 3-го поколения (130/0, 4-0, 42), оптимально - сбалансированные. Из синтетических коллоидов сходным волемическим действием обладают 4% производные желатины, причем изготовленные методом сукцинилирования, что повышает их волемический эффект и резко снижает потенциальную аллергогенность, также как воздействие на гемокоагуляцию. Переливание с целью объемозамещения препаратов человеческого альбумина не имеет серьезной перспективы из-за высокой стоимости. При массивной кровопотере требуется применение компонентов крови, при этом следует руководствоваться приказом Минздрава России №183н от 02 апреля 2013 г. (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – B [1, 2, 5, 7, 37, 45, 49, 62, 82, 96, 105, 110, 112, 137]).
|
|
|
Рекомендация 44
Гиповолемию вследствие тяжелого воспаления (инфекции, перитонит, панкреатит, ожоги и т. д. ) следует корригировать сбалансированными кристаллоидными растворами. При этом необходимо соблюдать осторожность, обеспечивать нормализацию гемодинамических параметров и минимизировать инфузионную нагрузку. Необходимо помнить, что при критических состояниях могут развиться нарушения, связанные с экскрецией натрия и воды и формированием интерстициального отека тканей (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – B [4, 5, 6, 10, 17, 37, 62, 80, 82, 105, 116, 121]).
Рекомендация 45
При наличии гиповолемии, из-за риска гипергидратации на фоне применения больших объемов сбалансированных кристаллоидных растворов, в программу периоперационной волемической терапии могут быть дополнительно включены растворы 10% или 20% альбумина и/или синтетические коллоидные растворы на основе модифицированного желатина (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – B [1, 2, 5, 37, 38, 80]).
|
|
|
