 |
II. Волемический статус, гиповолемия и мониторинг
|
|
|
|
II. Волемический статус, гиповолемия и мониторинг
Под «волемией» обычно подразумевают объем циркулирующей крови (ОЦК), что с клинической точки зрения не совсем верно, поскольку для адекватного заполнения кровью камер сердца и, соответственно, создания необходимого давления в аорте и легочной артерии принципиально важно соотношение объема крови и емкости сосудистого русла, в котором эта кровь циркулирует. Нетрудно представить, что эффективность гемодинамики при одном и том же объеме крови будет в большой степени зависеть от емкости сосудистого русла в каждый конкретный отрезок времени. Очевидно также и то, что емкость сосудистого русла человека, особенно больного, и тем более в процессе операции и анестезии может меняться в значительной мере под влиянием множества факторов. К ним относятся: действие общих и местных анестетиков (почти все они – вазодилататоры), преморбидный и дооперационный фон, включая прием лекарств, назначаемых по поводу сопутствующих заболеваний, и т. д. Поэтому волемию делят на абсолютную, т. е. некий расчетный объем крови, который в норме должен находиться в кровеносном русле, и относительную, отражающую степень заполнения кровью кровеносных сосудов. Учитывая эти факты, специалисты давно отказались от идеи измерения ОЦК в клинических условиях. Определение волемического статуса происходит на основе комплексной оценки клинико-лабораторных и инструментальных показателей.
Рекомендация 7
Водно-электролитные нарушения и гиповолемия у пациентов, подвергающихся плановым оперативным вмешательствам, должны быть выявлены и по возможности устранены до операции (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – B [1, 2, 4, 5, 6, 10, 16, 35, 41, 59]).
|
|
|
Рекомендация 8
Периоперационную инфузионную терапию следует проводить при тщательном мониторинге, включающем следующие направления:
· клиническое наблюдение за состоянием пациента,
· учёт баланса жидкостей,
· регулярное взвешивание пациента (если данная методика возможна в МО, в котором находится пациент) (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – B [1, 2, 4, 5, 6, 10, 16, 35, 41, 59]).
Рекомендация 9
При проведении периоперационной инфузионной терапии необходимо обеспечивать следующее:
· контроль АД, ЧСС, SрO2, ЭКГ и капнографии (во время ИВЛ и при наличии технической возможности МО) в совокупности с осмотром и физикальным обследованием пациента (состояние кожных покровов, ногтевых лож, слизистых оболочек, языка; состояние периферической перфузии и наполнение капилляров и вен, почасовой диурез, оценка неврологического статуса по шкале ком Глазго);
· при наличии показаний и доступности, может быть использован дополнительный мониторинг (сердечный выброс, динамические и статические параметры преднагрузки, эхокардиография, гемоглобин, гематокрит, лактат, анализ газов артериальной крови, церебральная оксиметрия, насыщение кислородом смешанной венозной крови (пригодна кровь, взятая из подключичной или внутренней яремной вены), лактат, электролиты (калий, натрий, хлориды, кальций), осмоляльность) (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – B [1, 2, 4, 5, 6, 11, 16, 35, 41]).
Рекомендация 10
Для первоначальной оценки волемического статуса на фоне проводимой периоперационной инфузионной терапии у пациентов на ИВЛ могут быть использованы изменения артериального давления (АД) и динамические параметры преднагрузки сердца (вариации пульсового давления, ударного объема, плетизмограммы) (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – B [1, 2, 4, 5, 6, 11, 16, 35, 41]).
|
|
|
Рекомендация 11
Для диагностики нарушений волемического статуса при наличии показаний (рефрактерный шок, дыхательная недостаточность) дополнительно могут быть использованы волюметрические параметры (глобальный конечно-диастолический объем, внесосудистая вода легких) (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – C [1, 2, 4, 6, 18, 45, 62, 104, 105, 112, 123]).
Рекомендация 12
У пациентов с нестабильной гемодинамикой неустановленного генеза (особенно при подозрении на кардиальные причины) должна быть незамедлительно выполнена эхокардиография (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – B [1, 2, 4, 6, 18, 45, 62, 104, 105, 112, 123]).
Рекомендация 13
Для оценки волемического статуса и восприимчивости к инфузионной нагрузке информативна ортостатическая проба с поднятием ножного конца кровати или операционного стола на 45°, по гемодинамическому эффекту эквивалентная бескровному переливанию 300-500 мл крови. Важно, что этому маневру должно предшествовать поднятие головного конца на 45°. Кроме того, может быть использован тест с пробной инфузией. Если АД и/или центральное венозное давление (ЦВД) не повышаются при болюсном внутривенном введении 100 – 300 мл кристаллоидного или коллоидного раствора, для оценки гемодинамического статуса пациента при возможности должны быть использованы методики определения сердечного выброса, ударного объема, вариаций ударного объема и пульсового давления. В качестве альтернативы, ответ на внутривенную инфузию можно контролировать комплексным путем в виде оценки плетизмограммы, формы и амплитуды пульсовой волны, наполнения капилляров, ЦВД и АД до и через 15 минут после быстрого внутривенного введения кристаллоидного раствора (Уровень убедительности рекомендаций IIa, уровень достоверности доказательств – B [1, 2, 4, 6, 82, 105]).
|
|
|
