Неопровержимый аргумент в пользу раннего питья после операции состоит в том, что хочет этого врач или нет, человек выделяет в сутки до 1,5-2 литров слюны, состоящей преимущественно из воды, и он, этот оперированный человек, слюну проглатывает, начиная с м

Неопровержимый аргумент в пользу раннего питья после операции состоит в том, что хочет этого врач или нет, человек выделяет в сутки до 1, 5-2 литров слюны, состоящей преимущественно из воды, и он, этот оперированный человек, слюну проглатывает, начиная с момента пробуждения после анестезии, вне зависимости от объема и локализации оперативного вмешательства!

Неблагоприятные изменения в кишечнике в виде увеличения проницаемости нарушают его функциональную целостность, ведут к транслокации бактерий через стенку ЖКТ, при этом увеличивается риск системного воспаления, полиорганной недостаточности и летальности. В связи с этим, энтеральный путь питания более предпочтителен для предотвращения инфекции, органной дисфункции и уменьшения сроков госпитализации [75, 84, 86, 95, 104, 126]. Таким образом, причины для начала перорального приема жидкостей и энтерального питания – это поддержание функциональной целостности кишечника, снижение стрессового ответа и повышение системного иммунного ответа [84, 86].

Предпринимаются попытки поиска «идеального маркера» для прогнозирования ответа на послеоперационную травму, при этом важную роль играет оценка сосудистой проницаемости. Капиллярная утечка – хорошо известный феномен при сепсисе, хирургической травме и других критических состояниях. При послеоперационных осложнениях повышенная сосудистая проницаемость сохраняется до 10 дней и более. Еще в 1985 году Fleck и соавторы выявили, что скорость транскапиллярного обмена увеличивается на 100% после хирургических вмешательств и до 300% – у пациентов с септическим шоком [43, 107]. Увеличение капиллярной утечки часто сопровождается снижением концентрации альбумина плазмы крови, происходит в течение нескольких часов после вмешательства и значимо увеличивается у пациентов с кахексией; часть потерь альбумина обусловлена его секвестрацией в интерстиции. При этом капиллярная утечка альбумина в норме составляет около 5% в час, во время операции – до 15% в час. Периоперационная нутриционная терапия будет снижать потери альбумина не только за счет увеличения его синтеза в печени, но и за счет уменьшения потерь во внесосудистое пространство. Важно отметить, что восстановление уровня альбумина отражает восстановление баланса жидкости [43].

В значительной мере, смысл перорального приема жидкостей – использование кишечника как средства доставки питания и профилактика стрессовых язв ЖКТ. Ранний пероральный прием жидкостей и раннее энтеральное питание включены в современную концепцию «Улучшенное восстановление после хирургического лечения» (Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) protocols), предложенную профессором Henrik Kehlet  еще в 1997 году. Цель концепции и протоколов ERAS – максимально быстрая активизация оперированных больных, основанная на поддержании нормального функционирования органов и систем. Концепция ERAS позволяет добиться следующих результатов:

· улучшать исходы хирургических операций;

· снижать частоту возникновения нозокомиальных инфекций;

· снижать частоту развития ТЭЛА;

· сокращать пребывание пациентов как в условиях ОРИТ, так и в стационаре;

· снижать затраты на лечение пациентов [7, 75, 84, 86, 95, 104, 126].

Таким образом, своевременная, индивидуализированная и контролируемая инфузионная терапия играет ключевую роль в оптимальном функционировании системы кровообращения и транспорта кислорода, поддержании адекватного функционирования органных систем, способствуя улучшению исходов хирургического лечения. При этом следует помнить, что любой инфузионный раствор, который мы вводим как в операционной, так и в ОРИТ, это лекарственное средство со своими показаниями, противопоказаниями и побочными эффектами, а дальнейшие исследования в области инфузионной терапии должны быть направлены на совершенствование её оптимальных режимов у различных категорий больных [75, 126].

Ключевые положения

1. Переливание жидкостей – важнейшая составляющая лечения хирургических больных, подвергаемых операциям средней и высокой травматичности, причем минимизация осложнений и даже выздоровление оперируемого больного закладывается или нет уже на этапе выполнения операции.

2. Внутривенные инфузии следует применять продуманно, относясь к ним как к назначению сильнодействующих лекарств. Это касается как объема, так и состава переливаемых жидкостей.

3. В настоящее время можно считать доказанным, что избыточные инфузии не только не обоснованы, они замедляют процесс восстановления после операций и способны представлять угрозу жизни пациентов.

4. Следует твердо усвоить, что гиповолемия бывает абсолютной и относительной (чаще всего), то есть, вазодилатация любого происхождения создает избыточный объем сосудистого русла. Это означает, что компенсация относительной гиповолемии не должна основываться только на внутривенных переливаниях. Назначение умеренных доз симпатикомиметиков, прежде всего, норадреналина, не угрожает ишемией внутренних органов, а наоборот, вкупе с умеренной инфузией (а иногда и без нее), способствует улучшению органного кровоснабжения.

5. Сказанное не означает, что можно недооценивать риски, связанные с затянувшейся, не диагностированной, и не леченной гиповолемией. Маневрирование между недопущением гипоперфузии органов, вызываемой гиповолемией, и сокращением объема инфузий из-за повреждающего действия избыточных вливаний, представляет собой трудную задачу, особенно при отсутствии надежных средств диагностики волемии.

6. В ожидании создания доступных, информативных, оперативных и универсальных средств мониторинга волемии, приходится опираться на анамнез пациента, его физический статус, клинические данные и несложные функциональные тесты в виде ортостатичских проб (пассивное поднятие ног) и пробных болюсных вливаний. Хорошим дополнением могут служить лабораторные показатели: лактат, ScvO₂, гематокрит и ВЕ. ЦВД не относится к надежным методам диагностики волемии и может с очень большой осторожностью использоваться только при крайних значениях (отрицательном и резко положительном), причем исключительно в динамике.

7. Основная инфузионная среда – растворы кристаллоидов. При вливании сколько-нибудь значимых объемов кристаллоидов (начиная с 1, 5 литров взрослому пациенту), всегда следует назначать максимально сбалансированные растворы. Риск дилюционно-гиперхлоремического ацидоза при использовании значительных объемов 0, 9% хлористого натрия или раствора Рингера, который отличается лишь добавкой калия и кальция – реальная угроза послеоперационных осложнений и даже повышенной летальности.

8. При необходимости применения коллоидов, следует помнить, что все препараты ГЭК в России разрешены (пока) только для купирования острой гиповолемии, вызванной кровотечением, не поддающимся лечению кристаллоидными инфузиями. Растворы декстранов дешевы, но опасны нефротоксичностью, аллергогенностью и гипокоагуляцией. По этой причине они не продаются в абсолютном большинстве стран с развитой медициной. Растворы человеческого альбумина малоперспективны для волемической терапии из-за высокой стоимости. Доступными остаются растворы 4% сукцинилированного желатина, гипоаллергогенные, с хорошим волемическим плато-эффектом и мало влияющие на гемокоагуляцию и эпителий почечных канальцев.

9. Представляется перспективной «нулевая» стратегия периоперационных инфузий без инструментального волемического мониторинга, однако она требует дальнейшего изучения и накопления опыта. По этой причине «нулевая» стратегия пока не может быть рекомендована для внедрения в широкую клиническую практику.

10. Российская хирургия и анестезиология остро нуждаются в протоколе (протоколах) предоперационной подготовки больных, где, при отсутствии противопоказаний, в качестве основного подхода будет рекомендован отказ от привычных голода и жажды перед операцией в пользу приема легкой пищи за 6 часов и прозрачных жидкостей за 2-3 часа перед наркозом и операцией. За отсутствием специальных углеводных напитков, вполне может быть рекомендован стакан сладкого чая. В качестве «легкой» пищи, несомненное преимущество имеют полноценные специальные бесшлаковые смеси для сиппингового энтерального питания.