 |
Рекомендация 32. В Российской Федерации не разрешено использование всех коллоидных растворов на основе гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК)
|
|
|
|
Рекомендация 32
При поражении ЦНС любого происхождения (черепно-мозговая травма, нейрохирургия, сосудистая катастрофа и т. п. ) из инфузионной терапии должны быть исключены гипотонические растворы, например, растворы декстрозы (глюкозы), растворы Рингера лактата (раствор Хартманна) и Рингера ацетата (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – C [49, 62, 82, 87, 104, 105, 106, 112]).
Рекомендация 33
Для периоперационной инфузионной терапии не могут быть рекомендованы коллоидные растворы на основе декстранов из-за неблагоприятного воздействия на систему гемостаза, и риска развития острой почечной недостаточности (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – C [61, 62, 63, 82, 105, 112]). Кроме того, декстраны весьма аллергогенны.
Рекомендация 34
В Российской Федерации не разрешено использование всех коллоидных растворов на основе гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК), за исключением случаев острой гиповолемии вследствие кровопотери при недостаточной эффективности инфузии кристаллоидов. Максимальная суточная доза 6% ГЭК 130/0, 4 и 130/0, 42 ограничена 30 мл/кг, а 10% 130/0, 42 – 18 мл/кг массы тела.
Рекомендация 35
Для компенсации дефицита ОЦК могут быть использованы растворы модифицированного 4% желатина в сочетании со сбалансированными кристаллоидами (Уровень убедительности рекомендаций II, уровень достоверности доказательств – B [62, 82, 87, 104, 105, 106, 112]).
Рекомендация 36
За исключением случаев острой массивной кровопотери, растворы ГЭК не разрешены к использованию при всех критических состояниях. У пациентов с геморрагическим шоком вследствие острой массивной кровопотери необходимо тщательно оценить целесообразность периоперационной волемической терапии с использованием 6% растворов ГЭК 130 (Уровень убедительности рекомендаций II, уровень достоверности доказательств – B [24, 44, 48, 62, 82, 87, 101, 104, 105, 106, 112]). Растворы ГЭК не следует переливать более 24 часов, а также при гипокоагуляции и нефропатии любого происхождения.
|
|
|
Рекомендация 37
Периоперационное применение в клинической практике сбалансированных кристаллоидных растворов и синтетических коллоидных растворов (впрочем, как и любых других лекарственных препаратов) должно происходить с учетом инструкций, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации (Уровень убедительности рекомендаций III, уровень достоверности доказательств – C [37, 38, 44, 48, 62, 82, 87, 101, 104, 105, 106, 110, 112]).
Рекомендация 38
Ввиду отсутствия в литературных источниках информации о безопасности, периоперационное применение синтетических коллоидных растворов у беременных и женщин в период грудного вскармливания должно быть ограничено только неотложными случаями острой массивной кровопотери (Уровень убедительности рекомендаций II, уровень достоверности доказательств – B [14, 24, 44, 48, 62, 82, 87, 96, 101, 104, 105, 106, 112]).
Рекомендация 39
У пациентов с сепсисом в периоперационный период синтетические коллоидные растворы на основе модифицированного желатина можно использовать только в случае крайней необходимости при неэффективности вводимых сбалансированных кристаллоидных растворов. При этом следует учитывать, что сепсис сопровождается синдромом капиллярной утечки, что не дает значимых преимуществ в объемном замещении любым коллоидным раствором по сравнению с кристаллоидами (Уровень убедительности рекомендаций II, уровень достоверности доказательств – C [110]).
Примечания:
*Сбалансированные кристаллоидные растворы: Стерофундин изотонический, Йоностерил, Рингера лактат (раствор Хартманна), Плазма-Лит 148 (не содержит ионов кальция), Реамберин (не содержит ионов кальция, имеет выраженную гиперосмоляльность).
|
|
|
** Декстраны: Полиглюкин и Реополиглюкин.
** * Гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК) и растворы модифицированного желатина:
· Несбалансированные 6% растворы ГЭК 130/0, 4-0, 42: Волювен, Венофундин;
· Раствор сукцинилированной желатины: Гелофузин;
· Сбалансированные растворы ГЭК 130/0, 4-0, 42: Волюлайт 6%, Тетраспан 6% и 10%.
Обоснование
В последнее время в литературных источниках активно обсуждается проблема как инфузионной терапии в целом, так и применение в клинической практике кристаллоидных и коллоидных синтетических растворов. Кроме того, активно изучается роль 0, 9% раствора натрия хлорида и сбалансированных растворов [1, 2, 5, 14, 16, 18, 38, 42, 44, 49, 56, 59, 72, 82, 85, 95, 96, 112, 118, 120, 132, 134, 137, 142].
Ряд исследований показал, что влияние инфузионной терапии на электролитный баланс плазмы крови человека, включая эффекты, связанные с вливаниями солевых растворов, в недостаточной мере осознается практикующими врачами. Неправильное назначение солевых растворов может вызвать неблагоприятные сдвиги в гомеостазе больного и привести к ухудшению клинических исходов. В ряде исследований было показано, что большие объемы (> 2 л) инфузии кристаллоидных растворов с повышенным содержанием ионов хлора у здоровых взрослых добровольцев приводят к развитию гиперхлоремии, которая асcоциируется с развитием метаболического ацидоза, гипокалиемией и отрицательным балансом белка [16, 72, 85, 120]. Кроме того, в эксперименте было показано, что введение 0, 9% раствора натрия хлорида (80 мл / кг) может вызвать отек кишечника и его сократительную дисфункцию, а также нарушает почечную гемодинамику [72]. Так, исследования по изучению влияния 0, 9% раствора натрия хлорида на микроперфузию в реальном времени продемонстрировали снижение почечной перфузии и увеличение объема почек, нарушение доставки кислорода к паренхиме почек. Отчасти эти эффекты обусловлены тем, что 0, 9% раствор натрия хлорида имеет кислую реакцию [72]. Большинство экспертов считает, что использование инфузии 0, 9% раствора натрия хлорида и солевых растворов с повышенным содержанием ионов хлора показано только пациентам с доказанным гипохлоремическим метаболическим алкалозом и истощением запаса ионов хлора вследствие его патологической потери, например, при неукротимой рвоте [14, 72, 87, 120].
|
|
|
В ряде исследований, в том числе, в мета-анализах, было показано, что назначение пациентам отделений интенсивной терапии инфузии солевых растворов, содержащих повышенное количество ионов хлора по сравнению со сбалансированными инфузионными растворами, приводит к увеличению частоты возникновения острой почечной недостаточности, более длительной ИВЛ и повышенной летальности [64, 72, 117].
В работе Shaw et al. была дана сравнительная оценка влияния 0, 9% раствора натрия хлорида и сбалансированного кристаллоидного раствора после абдоминальных вмешательств. Было доказано, что применение сбалансированного кристаллоидного раствора ведет к снижению осложнений в послеоперационный период, включая развитие острой почечной недостаточности, гиперхлоремический ацидоз и летальность [120].
В 2013 году Sumit Jha, обсуждая небезопасность 0, 9% раствора натрия хлорида, обратил внимание на то, что большинство обычно используемых внутривенных инфузионных сред как в Великобритании, так и во всем мире, имеют повышенное содержание ионов натрия. Так, 1 литр «физиологического» солевого раствора содержит 9 г ионов натрия, что значимо превышает суточную потребность человека (6 г/сутки). Гипернатриемия приводит к выраженному отеку тканей, артериальной гипертензии и увеличивает риск неблагоприятных исходов [56].
В 2016 году в обзоре El Gkotmi N et al. показано, что кристаллоидные растворы, в которых повышена концентрация хлора, могут приводить к развитию гиперхлоремии, нарушению функции почек и метаболическому ацидозу; это особенно опасно для пациентов с шоком и полиорганной недостаточностью. При этом кристаллоидные растворы для внутривенного применения следует рассматривать как лекарственные средства, поскольку они имеют специфические клинические показания, противопоказания и неблагоприятные последствия, которые могут варьировать в зависимости от вида и дозы препарата [39].
|
|
|
Следует отметить, что в последнее время опубликован ряд работ, которые продемонстрировали безопасное медленное переливание умеренных дозировок 0, 9% раствора натрия хлорида в клинической практике. Так, в исследовании Ana B. Serrano et al. было показано, что у больных старше 60 лет, которым вводили внутривенно 0, 9% раствор натрия хлорида в дозе 1, 5 мл/кг/час в течение 12 часов перед плановым оперативным вмешательством (т. е. суммарно ≈ 1-1, 5 литра), частота развития острого повреждения почек не отличалась от группы, где этот раствор не применяли [118].
Последние работы по исследованию целесообразности и эффективности применения гипертонического раствора натрия хлорида при некоторых патологических состояниях не выявили его преимуществ по сравнению с 0, 9% изотоническим раствором натрия хлорида. Так, в 2017 году было опубликовано исследование HYPERS2S, в котором Asfar P et al. решили оценить возможное место гипертонического раствора натрия хлорида у пациентов с септическим шоком. Авторами было показано, что в сравнении с эквивалентным объемом 0, 9% изотонического раствора гипертонический (3%) раствор натрия хлорида, вводимый в течение 72 ч по 280 мл/сут не улучшал выживаемость пациентов [15, 132]. В настоящее время в России гипертонические растворы хлористого натрия не производятся и не продаются.
Традиционный подход к периоперационным переливаниям жидкостей включает замещение предоперационного дефицита объема, инфузию «поддержания», компенсацию потерь в «третье пространство», невидимых потерь (перспирация, испарение из операционной раны и через кожу), потерь с мочой и по желудочному зонду, а также компенсацию операционной кровопотери [88].
Согласно этой укоренившейся концепции, общая потребность в жидкости складывается из объема, ориентированного на компенсацию расширения сосудов (увеличение объема сосудистого русла) во время анестезии, «поддерживающей» инфузии, восполнения учитываемых потерь (с мочой, кровопотери), а также замещения жидкости, перераспределившейся в некое «третье пространство», в область хирургической травмы и воспаления.
С позиции современных представлений, подобная стратегия периоперационных инфузий не выдерживает критики по нескольким причинам. Во-первых, попытки компенсировать вазодилатацию, т. е. относительную гиповолемию, связанную с действием анестетиков, только инфузией, оборачивается вливанием объема жидкости, который становится избыточным в ближайшее время вслед за прекращением их действия и восстановлением сосудистого тонуса. Достаточно тривиальная мера – поддержание сосудистого тонуса с помощью вазопрессоров на фоне умеренной, а не форсированной внутривенной инфузии, к сожалению, применяется не всеми анестезиологами. Во-вторых, после проведения ряда специальных исследований в настоящее время считается доказанным отсутствие «третьего пространства» [33, 131], а основные «внутренние» потери, по сути, это перемещение внутрисосудистой жидкости в интерстиций (интерстициальный отек). Если же анестезиолог во время операции пользовался растворами глюкозы (декстрозы), то происходит наполнение жидкостью преимущественно внутриклеточного сектора (внутриклеточный отек).
|
|
|
Что касается исходной, клинически значимой предоперационной гиповолемии, якобы закономерно связанной с голоданием (она бывает лишь в отдельных случаях), и потерь на перспирацию даже при широкой лапаротомии, то эти популярные гипотезы также давно опровергнуты [33, 70], хотя некоторое увеличение потерь за счет испарения из большой операционной раны при длительных хирургических вмешательствах, вероятно, может происходить в условиях современных операционных с ламинарными потоками воздуха непосредственно над операционным столом.
Главные задачи рациональной инфузионной терапии во время хирургических вмешательств – поддержание, насколько это возможно, таких важнейших физиологических параметров, как нормоволемия и электролитный состав плазмы крови. Если до операции указанные параметры не нарушены или успешно корригированы, то задача анестезиолога во время операции сводится к компенсации потерь жидкости (крови, мочи, желудочного содержимого и т. д. ), избегая при этом избыточных объемов инфузии, натрия и хлоридов [89]. В этом случае оптимально применение сбалансированных растворов кристаллоидов.
Представления о необходимом объеме внутривенных вливаний во время хирургических вмешательств могут варьировать в весьма широком диапазоне. Основных вариантов стратегии периоперационной инфузии три: «либеральная», «целенаправленная» (goal-directed therapy – GDT) и «рестриктивная». Они используются в зависимости от сложившейся практики, индивидуальных знаний и взглядов анестезиолога, работающего в операционной, а также наличия соответствующего оборудования и протоколов ведения больных в региональном медицинском сообществе или лечебном учреждении.
О пагубных последствиях длительной некорригированной гиповолемии давно известно широкому кругу врачей, тем более, анестезиологам-реаниматологам. Гиповолемия приводит к снижению сердечного выброса, вазоконстрикции, сначала компенсаторной, а затем, патологической, в виде стойкой централизации кровообращения с ишемией «периферических» органов и тканей, что особенно важно, почек, кишечника, поджелудочной железы, хирургических анастомозов. Без восполнения ОЦК продолжает уменьшаться ударный объем, ишемия органов усугубляется.
Опыт показывает, что практические врачи в меньшей степени информированы о целом ряде серьезных исследований последних 15 лет, в которых убедительно показано, что избыточные инфузии, как минимум, не менее опасны, причем не только и не столько увеличением койко-дней, проведенных в стационаре и/или отделении интенсивной терапии, но прежде всего, нарушением сосудисто-эндотелиального барьера, развитием трудно поддающегося лечению тканевого отека, способного привести к стойкому парезу кишечника, полиорганной недостаточности и повышенной послеоперационной летальности [90, 94, 135].
Результаты исследований у пациентов, которые подвергались крупным абдоминальным хирургическим вмешательствам, показывают, что ограничение объема внутривенных инфузий в соответствие со специально разработанным протоколом, снижает частоту периоперационных осложнений, таких как сердечно-сосудистые расстройства, нарушение моторики кишечника, ухудшение заживление операционных ран и анастомозов, а также сокращает продолжительность госпитализации. Уже на момент этих публикаций стало ясно, что ограничение внутривенных вливаний не только во время выполнения абдоминальных операций, но и в послеоперационный период, положительно влияет на выздоровление оперированных больных [93, 97, 131].
Внутривенное вливание растворов предназначено для возмещения двух видов потерь жидкости: непрерывных, преимущественно в виде мочи и перспирации, а также потерь, неизбежно сопровождающих травму, в том числе, хирургическую, преимущественно – потерю крови. Первый тип потерь в основном касается всего внеклеточного пространства, т. е. внутрисосудистого и интерстициального, и, как правило, не приводит к потере коллоидно-осмотического давления в интерстиции. Второй тип потерь вызывает преимущественно дефицит внутрисосудистой жидкости, т. е. ОЦК.
Таким образом, посредством инфузионной терапии мы можем управлять как волемическим и гемодинамическим статусом пациента, так и составом всех трех секторов организма: внутрисосудистым, интерстициальным и внутриклеточным.
Внеклеточные потери с мочой и перспирацией замещаются абсорбцией из желудочно-кишечной системы электролитов и жидкости, не содержащей коллоиды. Традиционное отношение к больным, подвергаемым абдоминальным хирургическим вмешательствам, подразумевает часто встречающуюся исходную дегидратацию [51]. Считается, что голодание перед операцией, подготовка кишечника слабительными, основное заболевание, его осложнения и сопутствующая патология, дооперационные кровотечения приводят к исходному дефициту ОЦК и электролитным нарушениям. У голодающего пациента этот компенсаторный механизм нарушен, и анестезиологу-реаниматологу следует его заместить. Зарубежная, особенно американская практика назначения интраоперационных внутривенных вливаний опирается на представление о необходимости замещения дефицита исключительно кристаллоидными растворами исходя из расчетов мл/кг/час [88], лучшее решение – переливание сбалансированных кристаллоидов. Однако необходимо учитывать, что поскольку кристаллоиды, перелитые внутривенно, свободно минуют сосудистый барьер, они вскоре подвергаются гомогенному перераспределению во внеклеточное пространство. При этом 4/5 объема кристаллоидов достаточно быстро уходят в интерстиций, и лишь 1/5 объема остается в сосудистом пространстве [33]. Перераспределение кристаллоидов из сосудистого русла в интерстиций занимает порядка 30 минут [51, 52]. Однако, в случае острого снижения АД на 20-30%, например, при кровотечении, происходит компенсаторное торможение перехода кристаллоидов в интерстициальное пространство примерно на 30 минут. В этот период волемический эффект кристаллоидов близок к 100% [52], что может быть использовано анестезиологом-реаниматологом для коррекции острой гиповолемии при кровотечении, но не должно вводить в заблуждение относительно стойкости эффекта.
По мере накопления фактического материала, полученного путем многочисленных, хорошо организованных клинических и экспериментальных исследований, современная клиническая практика периоперационных инфузий становится все менее противоречивой в отношении объема переливаемых растворов. Еще недавно при операциях минимальной травматичности рекомендовали переливать жидкости из расчета 4 мл/кг/час, умеренной травматичности – 6-8 мл/кг/час, при высокотравматичных вмешательствах – 10-15 мл/кг/час. Мотивировка в основном базировалась на риске гиповолемии, соответствующего снижения почечного кровотока и последующего повреждения почечных канальцев [115]. В последующие годы, целая серия исследований заставила усомниться в обоснованности такой практики. Было показано, что «либеральная» стратегия периоперационных инфузий из расчета даже 3-10 мл/кг/час может привести к перегрузке организма жидкостью, в результате которой увеличиваются периоперационные осложнения и смертность [93, 76, 140]. Гипотеза о том, что либеральное периоперационное назначение инфузий способно значительно улучшить оксигенацию тканей и таким образом снизить частоту инфицирования операционных ран, было опровергнуто еще в 2005 г. работой, продемонстрировавшей, что дополнительная гидратация не снижает частоту раневых инфекций у больных, оперированных на толстой кишке [57]. Напротив, положительный послеоперационный баланс жидкости способен приводить к отеку кишки и ее дисфункции [27]. Новые представления о строении микрососудов, роли эндотелиального гликокаликса как основного регулятора перемещения жидкости из просвета сосудов в интерстиций и обратно, его легкой «смываемости», в частности, избыточными вливаниями жидкости, особенно коллоидными, легли в основу современной концепции допустимой и рациональной инфузионной терапии, как по объему, так и по составу [33, 40, 81, 133].
В итоге, к настоящему времени в мировой литературе, посвященной периоперационным инфузиям в «большой» абдоминальной хирургии, доминирует концепция «нулевого» жидкостного баланса как способа снизить частоту осложнений и смертность после плановых операций [27, 68, 139]. В то же время, необходимо обратить внимание на то, что любая концепция - это всего лишь некий принцип – ориентир, подразумевающий, что в каждом случае будут учтены индивидуальные особенности больного и операции, надежность хирургического гемостаза и т. п.
«Нулевой» жидкостный баланс предусматривает восполнение всей утраченной во время операции и в ранний послеоперационный период жидкости растворами, близкими к ней по объему и составу. Для того чтобы не сделать ошибки, необходимо знать исходные потребности пациента в жидкости и электролитах вместе с величиной патологических потерь, включая электролиты. Разумеется, лабораторный мониторинг значительно облегчает задачу, хотя его доступность в отечественных лечебных учреждениях ограничена, а затратность, особенно при массовом и систематическом использовании, несомненно, значительна. Избежать ошибки, во всяком случае, грубой, помогает переливание в качестве основы максимально сбалансированных растворов. Следует отметить, что в настоящее время в России фактически есть только сбалансированные кристаллоиды.
Врачам, назначающим инфузионную терапию, следует обратить особое внимание на гиперинфузию, как одну из наиболее частых причин повреждения эндотелиального гликокаликса, причем коллоиды, перелитые даже при нормоволемии, более агрессивны в этом отношении по сравнению с кристаллоидами [34, 143]. При поврежденном эндотелиальном гликокаликсе преимущества коллоидных плазмозаменителей в объемозамещении по сравнению с кристаллоидами утрачиваются, поскольку до 60% коллоидов уходит в интерстиций сквозь поврежденный эндотелиальный барьер [55, 32].
Сама по себе хирургическая операция значимо не увеличивает физиологические потери жидкости и электролитов. Перспирация из лапаротомной раны, через кожу, укрытую простынями и при ИВЛ, проводимой современными аппаратами, в большинстве ситуаций невелика. Разумеется, необходимо учитывать кровопотерю и асцит. Стоит помнить о возможных потерях жидкости при лапароскопических операциях, которых становится все больше и которые считаются влагосберегающими, поскольку происходят в закрытой брюшной полости. На самом деле, испарение с раздутой сухим углекислым газом брюшины может быть довольно значительным, учитывая многократную смену газа и продолжительность некоторых весьма сложных операций, таких как гастропанкреатодуоденальная резекция, цистопростатэктомия и т. п.
Недавно были опубликованы результаты ряда исследований, в которых сравнивали методики «нулевого» жидкостного баланса и GDT при абдоминальных операциях. Эффективность обеих методик оказалась одинаковой [26, 103, 124, 144]. Казалось бы, напрашивается вывод: зачем применять сложные и дорогостоящие методики GDT, если можно просто следовать «нулевому» балансу? Однако, во-первых, пока эти исследования выполнены на ограниченном клиническом материале. Во-вторых, для того, чтобы принять решение работать по методике «нулевого» баланса, помимо четкого и ясного владения проблемой, анестезиологу следует каждый раз очень внимательно обдумать особенности пациента и предстоящей операции, критерии оценки, которые будут использованы, запасные варианты, а также кто и как будет вести больного в ближайший и ранний послеоперационный период, чтобы сохранить преемственность инфузионной терапии. Необходимо принять во внимание и то, что в рекомендациях специалистов, которые советуют применять «нулевой» режим инфузии, присутствует требование взвешивать пациента утром накануне операции с повторением процедуры на тех же весахкаждое утро в первые послеоперационные дни, что сложно реализовать в большинстве российских ОИТ.
В последнее время активно внедряется в клиническую практику концепция целенаправленной терапии, которая во многих исследованиях показала значительное улучшение исходов заболеваний и снижение летальности. Авторы обращают внимание на то, что при выборе программы периоперационной инфузионной терапии необходимо учитывать индивидуальные особенности пациентов, наличие сопутствующей патологии, полиорганной недостаточности, шока или их отсутствие. Врач должен представлять объем оперативного вмешательства, особенности хирургического доступа, а также свойства растворов для инфузионной терапии, причем с ориентацией на конкретные задачи. Авторы обзора отмечают, что больные по-разному реагируют на внутривенное введение жидкостей, поэтому периоперационные инфузии должны проходить в условиях соответствующего мониторинга [22].
Дискутабельным остается применение коллоидных растворов. Многие эксперты и ассоциации специалистов различных областей критической медицины в последнее время обсуждают целесообразность использования коллоидных растворов и их сочетания с кристаллоидами при необходимости инфузионной волемической терапии. Так, в 2013 году в The Cochrane Library была опубликована работа Perel et al., в которой проведен анализ 78 исследований, сравнивающих применение в клинической практике коллоидных и кристаллоидных растворов; из них 70 исследований содержали данные о смертности [100]. В результате были сделаны неоднозначные выводы: РКИ не предоставили доказательств, что терапия коллоидами снижает риск смерти по сравнению с терапией кристаллоидами у пациентов с травмами, ожогами или последующей операцией. Использование ГЭК может увеличивать летальность. Так как коллоиды не ассоциируются с увеличением выживаемости и значительно дороже, чем кристаллоиды, их использование в клинической практике нецелесообразно [100]. В качестве наиболее вероятной причины отсутствия преимуществ коллоидов в объемной эффективности и, главное, продолжительности волемического действия, предполагают разрушение («смывание») эндотелиального гликокаликса при указанных патологических состояниях [34, 143]. В некоторых исследованиях самых последних лет, на препараты ГЭК указывают как на наиболее опасные у пациентов в критических состояниях, прежде всего, при сепсисе [110, 143].
Вместе с тем, Annane et al. в мультицентровом исследовании 2013 года показали, что применение коллоидных растворов в составе инфузионной терапии в сравнении с кристаллоидами у пациентов ОИТ не дает значительной разницы в 28-дневной летальности, но снижает 90-дневную летальность. Авторы отметили, что необходимы дальнейшие исследования, прежде чем делать окончательные выводы об эффективности этих препаратов [14].
В настоящее время в клинической практике в большинстве стран не используют коллоидные растворы на основе декстранов из-за высокой аллергогенности, повышенной кровоточивости и риска развития ОПН [54, 65, 71, 83, 108].
При использовании коллоидных растворов – производных желатина необходимо представлять себе, что их свойства сильно различаются в зависимости от способа обработки одного и того же сырья, получаемого из хрящей крупного рогатого скота. Препараты, полученные путем щелочного гидролиза, и так называемые «мочевиносвязанные» производные желатина были распространены до появления препаратов ГЭК 2-3 поколений. Они относительно недороги, волемически достаточно эффективны, но заслужили репутацию высокоаллергогенных [71, 78]. Наиболее безопасны препараты так называемого «модифицированного» желатина, обработанного янтарным ангидридом (сукцинилированные).
Отношение к применению ГЭК также за последнее время изменилось. С 2008 года был опубликован ряд работ, которые доказали неблагоприятное воздействие ГЭК 200 у больных с сепсисом и при ожогах в виде повреждения почек, а в случаях превышения доз этих растворов – увеличение летальности [20, 28, 104].
Что касается ГЭК 130, то длительное время считалось, что они являются «золотым стандартом» волемической терапии в медицине критических состояний. Был опубликован ряд исследований, отражающих эффективность и безопасность ГЭК 130 в клинической практике [24, 48, 130]. Однако в последующем были опубликованы работы, показавшие достоверное увеличение 90-дневной летальности, частоты ОПН, применения заместительной почечной терапии и проблем с патологией гемостаза на фоне инфузии ГЭК 130 [92, 101].
На основании этих и последующих работ Комитет по контролю за оборотом лекарственных средств США (FDA) и Европейское медицинское агентство по контролю за оборотом лекарственных средств (European Medicines Agency) запретили в 2013 году применение синтетических коллоидных растворов на основе ГЭК в США и странах ЕС. Несколько позже, Европейское медицинское агентство внесло коррекцию в инструкцию по клиническому применению ГЭК 130 в странах ЕС, разрешив их применение только при массивной кровопотере.
В рекомендациях различных международных сообществ по проблеме острой и периоперационной кровопотери, которые изданы в 2013 – 2016 годах, четко отражены следующие позиции [45, 62, 82, 105, 112]:
1. Для коррекции гиповолемии следует использовать сбалансированные кристаллоидные растворы.
2. Рекомендовано избегать использования 0, 9% раствора натрия хлорида.
3. Необходимо избегать использования гипотонических растворов, особенно у пациентов с тяжелой травмой головы.
4. Использование производных ГЭК 130 из-за неблагоприятного воздействия на гемостаз и функцию почек должно быть ограничено острой гиповолемией при условии недостаточной эффективности кристаллоидных инфузий.
5. Использование модифицированного желатина наименее рискованно по сравнению с другими синтетическими коллоидами.
Министерство здравоохранения Российской Федерации внесло изменения в инструкции по использованию ГЭК (Письмо МЗ РФ от 16. 01. 2017 г. №20-3/41) – на сегодняшний день ГЭК для клинического применения разрешены только при массивной кровопотере. Следует отметить, что изменена дозировка ГЭК для внутривенного введения (максимальная суточная доза для ГЭК 130/0, 4 и 6% раствора ГЭК 130/0, 42 – 30 мл/кг массы тела; максимальная суточная доза для 10% раствора ГЭК 130/0, 42 – 18 мл/кг массы тела; максимальная суточная доза для 6% раствора ГЭК 200/0, 5 – 30 мл/кг массы тела, для 10% раствора ГЭК 200/0, 5 – 18 мл/кг массы тела). ГЭК не рекомендованы в педиатрической практике [96].
IV. Периоперационная инфузионная терапия
|
|
|
