Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Период беззубого рта грудного ребёнка




Характерной особенностью первого полугодия жизни ребёнка является наличие резко выраженного сосательного рефлекса, к которому приспособлены все элементы жеватель­ного аппарата (см. рис. 29, 30). К ним относятся губы, имеющие хоботообразную форму и хорошо выраженную круговую мышцу; десневая мембрана, представляющая собой дуб­лированную складку слизистой оболочки с развитой сетью эластических волокон. Она



Глава 2. Современные представления о механизме развития...


Рис. 30. Типы соотношения челюстей у новорожденного (Clinch L.): а — вид спереди, б — вид сбоку.

располагается на альвеолярных отростках челюстей и хорошо выражена во фронтальном участке. Десневая мембрана (рис. 31) имеет форму правильного полукруга, и при закрытом рте верхний валик на всём протяжении соприкасается с нижним. Эта форма и взаимоот­ношение валиков сохраняются вплоть до прорезывания первых зубов.

Поперечные нёбные складки (rugae palatinae transversae) в количестве 4—5 пар создают шероховатость в переднем отделе твёрдого нёба и способствуют удержанию соска (рис. 32). Жировая прослойка щёк и комочек Биша выполняют роль мягкой прокладки для созда­ния лучшего герметизма в полости рта во время акта сосания.

К категории фактов приспособления полости рта новорожденного к приёму пищи от­носится также дистальное положение нижней челюсти или так называемая младенческая ретрогения (см. рис. 21, в), отсутствие суставного бугорка и свободное перемещение ниж­ней челюсти в сагиттальном направлении. Как известно, ребёнок для выжимания молока из соска (соски) перемещает нижнюю челюсть кпереди и производит ритмические движе-


23- Период беззубого рта грудного ребёнка




ф;Л, '-Ф

*


Рис. 31. Десневая мембрана (по Korkhaus) — объяснение в тексте.


Рис. 32. Твёрдое и мягкое нёбо новорожденно­го (Курляндский В.Ю.) — объяснение в тексте.


 


Грудной ребёнок


6-7 лет


10-12 лет


 




О'

15-17 лет


Взрослый


Старик


Рис. 33. Расположение гортани по отношению к позвоночному столбу в процессе роста, более жир­ной линией обозначен V шейный позвонок (Андронеску А.).

ния спереди назад, при помощи которых выдавливается молоко. Эта ретрогения к концу младенческого возраста благодаря ритмическим движениям нижней челюсти во время ак­та сосания превращается в ортогнатию.

Кроме этого, у грудного ребёнка топография гортани иная, чем у взрослого. Взрослый не в состоянии дышать во время глотания, а грудной ребёнок одновременно глотает и ды­шит. Это можно объяснить тем, что гортань короткая, широкая и расположена на три по­звонка выше, чем у взрослого. Она опускается и достигает окончательного положения в 13-летнем возрасте (рис. 33). У грудного ребёнка вход в гортань лежит высоко над ниж­незадним краем нёбной занавески и соединён только с полостью носа.



Глава 2. Современные представления о механизме развития...



Ш^ш &хт&





г Г»




 





\

 


 




 





 

2.4-Молочный прикус



 



10 11

Рис. 34. Онтогенез нижней челюсти от 6 лунных месяцев антенатального периода до выпадения всех зубов: / — нижняя челюсть плода 6 лунных мес, — та же челюсть в рентгеновском отображении; 2—3 — нижняя челюсть ребёнка 4 и 6 мес. соответственно; 4 — рентгеноснимок нижней челюсти 11-месячного ребёнка; 5 — нижняя челюсть и её рентгеноснимок (5а) ребёнка 2,5 лет; 6 — рентгеносни­мок нижней челюсти 5-летнего ребёнка; 7— нижняя челюсть и её рентгеноснимок (7а) 6-летнего ре­бёнка; 8 — рентгеноснимок нижней челюсти 9-летнего ребенка; 9 — нижняя челюсть 12-летнего ре­бёнка (Бусыгин А.Т.); 10 — расположение губчатых структур нижнечелюстной кости мужчины 25 лет и // — схема структур этой же челюсти (Бусыгин А.Т.); 12 — нижняя челюсть женщины в возрасте 85 лет (обычная микробиологическая мацерация).

Путь для пищи расположен у ребёнка по бокам от гортани, где имеется сообщение меж­ду полостью рта и глоткой. Эти анатомические соотношения в области корня языка и гор­тани у ребёнка позволяют ему одновременно дышать и проглатывать пищу. Указанная осо­бенность жизненно важна, так как ребёнку не приходится прерывать сосание во время ды­хательных движений, что было бы для него весьма утомительно.

Молочный прикус

Динамику развития челюстей следует рассматривать во взаимосвязи с закладкой фол­ликулов зубов, их прорезыванием и выпадением. Это легче всего проследить на примере онтогенеза нижней челюсти (рис. 34).

Зачатки молочных зубов образуются уже в первые недели внутриутробного развития. Минеральные соли начинают откладываться в органическую матрицу с 5-го месяца, так что в период рождения коронки молочных зубов имеют различные стадии обызвествле­ния (см. рис. 35, 36). Прорезывание молочных зубов протекает в основном от 6 до 30 мес. в следующем порядке: I, II, III, IV, V. Обычно нижние зубы прорезываются раньше верх­них, причём те и другие на обеих сторонах челюсти. Развитие корня заканчивается при­близительно через 2 года после прорезывания, а через 4 года после этого начинается их рассасывание.

При нормальном развитии зубочелюстной системы в возрасте 6—8 мес. начинается про­цесс прорезывания зубов. В молочном прикусе различают два периода, а именно от 6 мес. до 3 лет и от 3,1 до 6 лет. Первый период характеризуется тесным стоянием зубов, отсутствием их стёртости, ортогнатическим соотношением и расположением верхних и нижних зубных рядов в одной фронтальной (туберальной) плоскости. Иными словами, смыкание зубных



Глава 2. Современные представления о механизме развития...


Рис. 35. Сроки минерализации зубов в антенатальном периоде (Виноградова Т.Ф.).

рядов молочного прикуса на дистальных поверхностях заканчивается наиболее часто без перекрытия, т.е. без ступеньки (см. рис. 37, 43). Это объясняется тем, что нижний второй молочный моляр, имеющий три щечных бугорка, настолько же шире второго верхнего мо­лочного моляра, насколько нижний центральный молочный резец уже одноимённого верхнего.

С целью наблюдения за развитием ребёнка клиницист должен знать возрастные при­знаки правильного формирования зубочелюстной системы и в частности прикуса, станов­ление которого происходит параллельно с ростом и развитием жевательного аппарата. До появления зубов высота нижней трети лица соответствует высоте альвеолярных отрост­ков обеих челюстей и высоте тела нижней челюсти и удерживается на ещё не окончатель­но сформированном суставном диске. При прорезывании резцов появляются три точки опоры: две в суставах и третья на фронтальных зубах. До прорезывания моляров боковые участки альвеолярных отростков находятся в контакте и высота нижней трети лица ребён­ка не соответствует ни верхней, ни средней трети.

К 6 мес. прорезываются два центральных резца на нижней челюсти, которая перемеща­ется несколько кпереди, но функция сосания сохраняется и уменьшается примерно в 8—9 мес, с появлением верхних резцов. К 12 мес. должны прорезаться все резцы, начи­нает формироваться функция жевания и резко снижается активность роста нижней челю­сти в ширину во фронтальном участке, происходит окостенение ткани в местах соедине­ния двух половин нижней челюсти и меняется тип глотания, при котором кончик языка начинает упираться в верхние передние зубы.

Первое физиологическое увеличение межальвеолярной высоты (синоним в старых учеб­никах — высота прикуса), а вместе с тем и нижней трети лица, начинается с появлением первых молочных моляров, которые удерживают высоту и обеспечивают переход от соса­тельной к начальному периоду жевательной функции. Затем происходит дальнейшее про­резывание молочных зубов (клыки, вторые моляры). Признаком нормы при этом счита­ются: средние сроки прорезывания, парность и последовательность прорезывания.

Молочные зубы отличаются величиной, формой и цветом. Форма у них более выпук­лая, резко отграниченная от корня, и выраженность шейки хорошо ощущается зондом. Коронки молочных зубов имеют более голубоватый оттенок, выраженный признак кри­визны и меньше по величине одноимённых постоянных. Верхний зубной ряд несколько больше нижнего, и оба они имеют форму полукруга (рис. 38). Форма зубного ряда нижней



 


Глава 2. Современные представления о механизме развития».


 



 


Рис. 37. Молочный прикус 3-летнего ребенка, дистальные поверхности вторых моляров находятся в одной плоскости — обозначено вертикальной линией (объяснение в тексте).




 


 




 


 


Рис. 38. Молочный прикус: а — форма зубных рядов верхней и нижней челюсти, 6 -бёнка 3 лет, в — вид прикуса сбоку.


зубной ряд ре-


челюсти меняется в зависимости от формы её тела. Возрастные изменения формы тела нижней челюсти характеризуются тремя периодами: до 5—6 мес. внутриутробной жизни форма челюсти треугольная, затем до 2 лет челюстная дуга имеет полукруглую форму и после 3—4 лет тело нижней челюсти приобретает форму параболы (Чайковская И.П.). Эти же стадии, по-видимому, проходит и форма нижней зубной дуги. Следует отметить, что моляры и передние зубы укладываются своими окклюзионными поверхностями в од­ной плоскости, т.е. не образуют ни сагиттальной, ни трансверзальной кривой.

I2C1M2
Зубную формулу молочных зубов иногда пишут--------------, но более правильно по Zsigmondi

I2C1M2

(1861) следующим образом:


VIVI1I III

VIVIIIIII


III III IVV

IIIIIIIVV


2.4- Молочный прикус



По вопросу соотношения между зубными рядами, т.е. прикуса, в различных руковод­ствах встречается путаница, а именно некоторые говорят об ортогнатическом (ножницео­бразный или псалидодонтный), другие — о прямом (щипцеобразный, лабиодонтный). Эти разногласия объясняются тем, что разные авторы характеризуют разные периоды молоч­ного прикуса, т.е. в первом периоде смыкание происходит по типу ортогнатического, а во втором — прямого прикуса.

У ребёнка в возрасте 1,5 лет, уже пережёвывающего пишу, отмечаются характерные осо­бенности сустава. С появлением жевательных зубов функция всех элементов сустава ус­ложняется и становится более совершенной. Так как до этого времени межальвеолярная высота удерживалась на диске, а теперь на молярах, то головка из глубины ямки переме­щается ближе к передней стенке. Диск становится более оформленным, а именно его зад­ний отдел утолщается и заполняет суставную ямку, имея выпуклую форму. Средний же от­дел диска, прилегая к двум выпуклым поверхностям (суставному бугорку и головке), име­ет двояковогнутую форму. Эта часть диска более всего нагружена. Увеличивается сустав­ной бугорок, и атрофируется суставной конус. Уменьшается также слой хряща, покрываю­щего нижнечелюстную головку и суставную ямку вследствие атрофии, так как исчезает опасность травмирования тканей, лежащих в суставной ямке. Увеличивается передний на­клон суставной головки, и она вместе с уже оформленным диском перемещается кпереди.

В соответствии с дальнейшим прорезыванием зубов, становлением речи происходит постепенное обратное развитие специальных анатомо-физиологических приспособлений полости рта. Утолщается базальная часть челюстей, изменяются рельеф и архитектура, ещё больше развивается альвеолярный отросток, начинается искривление нижнечелюстного канала, растёт ветвь и уменьшается величина угла. В длину растут главным образом задние отделы нижней челюсти из-за постоянного раздражения и давления заложенных в этой области моляров. Если измерить расстояние от луночки второго молочного моляра до пер­пендикуляра, проведенного от угла нижней челюсти, то у новорожденного оно будет 10 мм, а к 2 годам уже 20 мм. Передние отделы челюсти мало увеличиваются, в чём можно убедиться, измерив расстояние между подбородочным выступом и ментальным отверсти­ем, которое почти не изменяется. Рост в толщину также преобладает в боковых отделах, где постепенно образуются наружные и внутренние косые линии.

Примерно аналогичные изменения, но менее выраженные, наблюдаются и на верхней челюсти, которая растёт в основном в участках соединения с костями основания черепа. Большое влияние на этот процесс оказывает гайморова пазуха, от развития которой зави­сит главным образом рост верхней челюсти в высоту. У новорожденного верхнечелюстная пазуха только намечается, и её развитие способствует прорезыванию всех молочных зубов и постоянного моляра (см. рис. 39). Клыки и моляры лежат под самой глазницей, и по ме­ре развития гайморовой пазухи лунки зубов отдаляются от дна глазницы. Между лунками и областью орбиты возникает губчатая костная ткань, которая в дальнейшем рассасывает­ся и превращается в полость (Zucerkandl). Гайморова пазуха увеличивается главным обра­зом в латеральном направлении (Валькер Ф.И.) и к 2 годам её объём равен 1,5 см3, а к 6 го­дам — 2,5 см3. Таким образом, вследствие большего роста в дистальных отделах верхняя и нижняя челюсти смещаются вперёд и вниз по отношению к основанию черепа (Ва-рес Э.Я.).

Завершение прорезывания всех молочных зубов характеризуется в норме рядом при­знаков: по 10 зубов на каждой челюсти, верхние передние зубы немного перекрывают нижние, имеется фиссурно-бугорковый контакт моляров, фронтальные зубы могут не иметь трем и диастем (один вариант), а могут располагаться и с первичными (физиологи­ческими) тремами между боковыми резцами и клыками, а на нижней челюсти ещё между клыками и первыми молярами (тремы приматов).

Вместе с развитием зубной системы развивается функция откусывания и пережёвывания пищи, а следовательно, появляются особенности формы и функции жевательных мышц по сравнению с новорожденным. В частности, изменяются площадь поперечного сечения, вели­чина и направление результирующей силы мышц-синергистов. Иными словами, жевательная



Глава 2. Современные представления о механизме развития...


Рис. 39. Развитие гайморовой пазухи по Torrigiani (/), горизонтальный разрез черепа через гайморову полость (схема): а — новорожденный, 6 — взрослый; ч.п. — челюстная пазуха.

.... |«,

Рис. 40. Молочные зубные ряды с образованием вторичных трем и диастем.

мускулатура приспосабливается и видоизменяется в зависимости от функции, которая выпол­няется полостью рта до прорезывания зубов, во время молочного и постоянного прикуса. Зна­ние функциональной зависимости мускулатуры от деятельности зубных рядов весьма важно для ортодонта, ибо при нарушении функции зубных рядов (аномалийный прикус или дефор­мация) необходимо искать одну из причин заболевания в строении и функции мышц.

Второй период молочного прикуса характеризуется значительной стёртостью зубов, появ­лением трем и диастем, особенно во фронтальном участке (рис. 40). Наличие последних свидетельствует о подготовке альвеолярных отростков к прорезыванию постоянных зубов. Различие в ширине всех передних зубов молочного и постоянного прикуса составляет на верхней челюсти 5 мм, на нижней — 3,8 мм. Одновременно с появлением диастем и трем позади второго молочного моляра создаётся свободная площадка для прорезывания пер-


25. Сменный прикус



вого постоянного моляра. Этому периоду соответствуют и морфологические элементы ви-сочно-нижнечелюстного сустава, а именно отсутствие наклона суставной головки, на­чальная стадия развития суставного бугорка. Всё это объясняет то положение, что в молоч­ном прикусе отсутствуют сагиттальная и поперечная кривые зубных рядов.

Сменный прикус

Сменный прикус представляет более высокую степень развития и дифференцировки же­вательного аппарата, и он характеризуется одновременным наличием в челюстных костях мо­лочных и постоянных зубов (рис. 41,42). Смена зубов представляет собой сложный биодина­мический процесс, продолжаясь в среднем от 6 до 12—13 лет. Параллельно с ростом и разви­тием жевательного аппарата происходит становление прикуса и межальвеолярной высоты.

Когда при прорезывании первых постоянных моляров существует ещё мало изменён­ное смыкание молочных зубных дуг во фронтальном отделе, первые постоянные моляры смыкаются бугорками (см. рис. 43, б).

Вследствие процессов роста в области суставных головок, стирания жевательной по­верхности молочных моляров и отсутствия препятствий со стороны верхних передних зу­бов, образования вторичного промежутка между передними зубами нижняя челюсть со­скальзывает вперёд и происходит фиссурно-бугорковое (нейтральное) смыкание первых постоянных моляров (рис. 43, в). Этому содействует также и то, что смена (или удаление) пятых молочных зубов нижней челюсти совершается раньше, чем на верхней.

В зависимости от индивидуальных особенностей прорезывания могут быть 4 основных типа сагиттального расположения первых постоянных моляров (см. рис. 44).

1. Молочные зубные ряды заканчиваются с наличием ступеньки, т.е. верхний второй молочный моляр располагается несколько дистальнее своего антагониста. Эта ступенька W. Zielinsky появляется в возрасте 5—6 лет в зависимости от сроков прорезывания шестых зубов. Вследствие этого верхний первый постоянный моляр устанавливается так, что его передний щёчный бугорок располагается между щёчными одноимённого нижнего (см. рис. 44, /).

Носовая кость


Верхняя челюсть Нижняя челюсть

Постоянный клык

Нёбная кость Первый постоянный моляр

Центральный постоянный резец Постоянный клык

Канал нижней челюсти

Постоянный клык


Центральный постоянный резец


Рис. 41. Молочные и постоянные зубы у 5-летнего ребёнка; молочные зубы обозначены голубым цве­том, постоянные — красным, а моляры — белым (Коминек Я.).



Глава 2. Современные представления о механизме развития».


 


Первый моляр

Центральный резец

Второй моляр

Канал нижней челюсти


Клык

Центральный резец

Латеральный резец

Латеральный резец Клык

Молочные зубы


Рис. 42. Молочные и постоянные зубы у 8-летнего ребёнка; молочные зубы обозначены голубым цве­том, постоянные — красным, а моляры — белым (Коминек Я.).

Рис. 43. Схема установки первых постоянных моляров в нейтральное соотношение (фиссурно-бугор-ковый контакт): а — молочный прикус 3-летнего ребёнка, 6 — прорезывание первых постоянных мо­ляров в бугорковой окклюзии, в — стирание молочных зубов и перемещение нижней челюсти вперёд, установка шестых зубов в нейтральном смыкании (по Коркхаузу).

Рис. 44. Варианты (I—IV) размещения первых постоянных моляров в норме (по Baume) — объяснение в тексте.


25- Сменный прикус



Рис. 45. Прорезывание 31-го зуба с язычной стороны от молочных, требуется удаление центрального и бокового нижних молочных резцов.

2. При наличии первичных промежутков в зубных рядах молочного прикуса (рис. 44, II) нижний шестой зуб при своём прорезывании смещает молочный моляр кпереди, создавая ступеньку для образования нейтрального (фиссурно-бугоркового) контакта со своим анта­гонистом. В норме могут быть первичные диастемы и тремы между резцами и клыками на обеих челюстях, а на нижней челюсти ещё между клыками и первыми молярами, или так называемые промежутки приматов. Этот термин возник, по-видимому, потому, что у обе­зьян такие промежутки сохраняются всю жизнь и являются резервным местом для мези-ального сдвига нижнего зубного ряда.

3. При несоразмерно большой челюсти и наличии первичных промежутков в молочном прикусе верхний постоянный первый моляр устанавливается дистально от второго молоч­ного с образованием промежутка (рис. 44, III), и при прорезывании шестого нижнего опять-таки образуется нейтральное смыкание.

4. При отсутствии дистальной ступеньки и первичных промежутков в молочном прику­се первые постоянные моляры прорезываются, вступая во временный контакт одноимён­ными бугорками, имея при этом одного антагониста (рис. 44, IV). Учитывая разную вели­чину нижних молочных моляров и их преемников, т.е. премоляров, которые имеют мень­ший мезиодистальный размер, при выпадении молочных первые постоянные моляры пе­ремещаются вперёд более резко, чем верхние, и может образоваться правильное (ней­тральное) смыкание шестых зубов. Но при этом варианте имеются наибольшие предпо­сылки для развития аномалии прикуса.

В противоположность тому, что в постоянном прикусе в норме резцы шире, чем молоч­ные, в боковых отделах соотношение неоднозначное. В то время как постоянным клыкам требуется больше места, чем занимают их молочные предшественники, то молочные мо­ляры шире пространства, необходимого для премоляров: на верхней челюсти на 1,5—2,0 мм, на нижней челюсти на 2—3,5 мм (конечно, в отдельных случаях может быть и наоборот). Резерв места используется различным путём, с незначительными индивиду­альными колебаниями. Чаще же на верхней челюсти раньше, чем клык, прорезается пер­вый премоляр, а за ним следует второй премоляр. После выпадения первых молочных мо­ляров вторые молочные, а также первые постоянные моляры перемещаются кпереди. Сте­пень их перемещения зависит от расположения и стадии прорезывания клыка. Эта тенден­ция усиливается после выпадения второго молочного моляра. Перемещение может быть настолько значительным, что клыку не остаётся места и он прорезывается вне зубного ря­да. Если идёт синхронное прорезывание как «3—4—5», то при необходимости можно со-шлифовать спереди оба молочных моляра. Если же прорезывание идёт как «4—5—3», т.е. опасность большого передвижения шестых зубов кпереди и развития дистопии.

Между этими основными формами могут быть многочисленные варианты, когда, на­пример, на одной челюсти есть промежутки в молочном прикусе, а на другой нет, и т.д. Прогностически считается более благоприятным, если зубная дуга постоянного прикуса



46 Глава 2. Современные представления о механизме развития...

Рис. 46. Сошлифовывание коронки молочных моляров с мезиальной или дистальной сторон для пе­ремещения зубов: а — сошлифовывание (заштриховано) части коронки молочных моляров при ран­нем прорезывании клыков, которые оттесняют первые премоляры кзади; б — сошлифовывание дис­тальной части коронки второго молочного моляра способствует раннему перемещению вперёд посто­янных моляров (Hotz).

устанавливается несколько вестибулярнее молочной, особенно это касается боковых рез­цов, которые в противном случае смещаются (см. рис. 45). В процессе дальнейшей смены зубов они выравниваются.

Соскальзывание первых постоянных моляров в фиссурно-бугорковое смыкание (ней­тральное) может задержаться по различным причинам, и тогда бугорковое смыкание пре­вращается в дистальную окклюзию (дистальный прикус). Такое смыкание в сменном при­кусе при первоначально нормальной окклюзии в молочном может произойти по различ­ным причинам, которые по возможности необходимо выяснить и своевременно устра­нить. К таким причинам можно отнести отсутствие своевременного появления промежут­ков между передними зубами, недостаточную стёртость бугорков молочных моляров, за­медленное, запоздалое выпадение пятых молочных зубов нижней челюсти или, наоборот, преждевременное выпадение одноимённых верхних, чрезмерно большой пятый молоч­ный зуб по сравнению с одноимённым верхним, отчего шестой верхний зуб, по мнению А.Канторовича, легче всего попадает в бугорковое смыкание.

Первой фазой сменного прикуса считается период 6—9 лет, затем наступает период от­носительно спокойного развития прикуса, что типично для более усиленного роста всего тела. Во второй фазе сменного прикуса (10—12 лет) происходит прорезывание премоляров, клыков и вторых моляров. Признаком нормального течения второго периода сменного прикуса является последовательность и симметричность прорезывания «5—4—3» «3—4—5». Процессом прорезывания, как считает Hotz, можно управлять с помощью сошлифовыва-ния зубов (рис. 46) или их удаления (рис. 47). Практикой доказано, что особенно необхо­димо это при скученном черепицеобразном расположении зубов или их поворотах (торто-аномалия, рис. 48—50).

Однако следует твёрдо помнить, что всякое удаление молочных зубов раньше, чем за год до их естественного выпадения, а тем более удаление первого постоянного моляра в детском возрасте, ведёт обычно к развитию разнообразных аномалий и деформаций. А.Канторович выделяет 3 периода преждевременного удаления первого постоянного моляра: 6, 9, 12 лет. Удаление в 6 лет приводит к асимметрии зубного ряда, смещению срединной линии в сторо­ну удалённого зуба, задержке роста альвеолярного отростка, блокированию движений ниж­ней челюсти. Удаление шестых до прорезывания седьмого зуба может привести к снижению межальвеолярной высоты. Удаление в 9 лет сопровождается менее выраженной асимметри­ей. Клиническая картина при одностороннем удалении к 12 годам более выражена. Проре­завшийся седьмой зуб, перемещаясь, заполняет дефект, образовавшийся после удаления ше­стого. Зубная дуга настолько асимметрична, что средняя линия проходит между централь­ными и боковыми резцами на стороне сохранившегося первого постоянного моляра.



 

48 Глава 2. Современные представления о механизме развития...

Рис. 51. Сцепление первого постоянного моляра с дистальной выпуклостью второго молочного моля­ра (объяснение в тексте).

При прорезывании первых постоянных моляров коронки их могут быть «опрокинуты» по той причине, что стремясь к образованию окклюзионной кривой, постоянный моляр так наклоняется, что своим мезиальным краем сцепляется с выпуклой частью молочного моляра (рис. 51). Причиной этого может быть также отставание в росте костной системы или несоответствие величины зубов и челюсти. Первый период сменного прикуса закан­чивается прорезыванием всех шестых зубов и всех постоянных резцов.

Благодаря тому что в сменном прикусе прорезаются сначала первые постоянные моля­ры, а потом резцы и выпадают молочные зубы, не происходит снижения межальвеолярной высоты. Для того чтобы первые постоянные моляры стали функционально полноценны­ми, т.е. полностью прорезались, имели определённую высоту и правильную взаимную ус­тановку (фиссурно-бугорковое смыкание), необходимо время от момента их прорезыва­ния до окончательного формирования примерно в 3—4 года (Калвелис ДА., 1964). До 10 лет межальвеолярная высота фиксируется на молочных молярах, а после 10 лет, т.е. после выпадения молочных моляров, эту функцию выполняют постоянные моляры. Пол­ноценное прорезывание и правильная артикуляционная установка первых постоянных моляров обеспечивают второй физиологический подъём межальвеолярной высоты.

Нарушение процесса становления прикуса в связи с удалением или поражением молоч­ных и первых постоянных моляров является весьма благоприятным фоном для развития патологических форм прикуса. Поэтому внимание клиницистов должно быть направлено на сохранение молочных зубов до их физиологической смены постоянными. Особенно это касается первых постоянных моляров, которые вместе с вертикальным ростом альвеоляр­ных отростков обеспечивают правильную межальвеолярную высоту, динамику формиро­вания зубных рядов, полноценную функцию жевания и симметричное развитие лица.

Постоянный прикус

Человек принадлежит к гетеродонтам, так как зубы у него дифференцированы по фор­ме и каждая из них имеет своё функциональное назначение. В постоянном прикусе в каж­дой половине челюсти имеется 4 группы зубов. По общепризнанной формуле Zsigmondi (1861) они обозначаются следующим образом:

87654321112345678 87654321|12345678

Зубы в свою очередь составляют зубные ряды, которые имеют на верхней челюсти форму полуэллипса, на нижней — параболы (рис. 52). Смыкание зубных рядов в положении цент­ральной окклюзии определяет форму прикуса. Верхняя зубная дуга при ортогнатическом прикусе перекрывает нижнюю своими щёчными бугорками, а во фронтальном участке на­блюдается перекрытие нижних резцов и клыков верхними в различной степени при сохра­нении режуще-бугоркового контакта (рис. 53). В норме принято считать величину этого пе-


2.6. Постоянный прикус



 



Рис.52. Постоянный прикус (по Angel E.).

Рис. 53. Соотношение зубных рядов постоянного прикуса: а — передних зубов в сагиттальной плос­кости; б — боковых зубов во фронтальной (туберальной) плоскости.

рекрытия до одной трети высоты коронок. При нормальном развитии жевательного аппара­та третий физиологический подъём межальвеолярной высоты связан с вертикальным ростом альвеолярного отростка, полноценным прорезыванием премоляров и вторых моляров.

Некоторые авторы выделяют ещё четвёртый период формирования прикуса, связанный с прорезыванием зубов мудрости. Но вряд ли это целесообразно, так как, во-первых, по данным литературы, у 25% людей не происходит даже закладки фолликулов этих зубов. Кроме того, эти зубы иногда вообще не прорезываются или прорезываются к 30 годам, ча­сто с большими осложнениями и неправильным размещением.

С клинической точки зрения возраст 12—18 лет называют периодом функционального оформления или доформировывающегося постоянного прикуса, а возраст 18—24 года — периодом сформированного постоянного прикуса. Закладка постоянных зубов происхо­дит как в течение антенатального периода (резцы, клыки, первые моляры), так и после рождения (см. рис. 36). Прорезывание постоянных зубов протекает в течение длительного времени, примерно с 5 до 13 лет, в следующем порядке: (6, 1), (2, 4), (3, 5), 7, а зубы мудро­сти прорезаются после 18 лет (см. рис. 36).

Согласно статистическим данным, в постоянном прикусе нижние зубы также прорезыва­ются раньше верхних, за исключением премоляров. Закрытие верхушки корня происходит спустя 2—3 года после прорезывания, и до тех пор говорят о зубе с незаконченным развити­ем. Зачатки постоянных резцов обеих челюстей размещаются в челюстях кулисообразно (т.е. друг за другом). Дело в том, что их коронки значительно больше своих предшественников и в маленькой детской челюсти для них бывает недостаточно места. Поэтому в раннем воз­расте кулисообразное расположение зачатков представляет собой совершенно нормальное явление, и с дальнейшим прорезыванием дефицит места при правильном развитии исчезает.


50 Глава 2. Современные представления о механизме развития...

При изучении расстановки постоянных зубов следует различать замещающие зубы и дополнительные. Замещающие (резцы, клыки, премоляры) сменяют все молочные зубы и, следовательно, они занимают их место. Общая длина зубного ряда замещающих зубов примерно равна длине зубного ряда молочных. Дополнительные зубы, т.е. постоянные мо­ляры размещаются за счёт роста челюстей.

Альвеолярный отросток с зубами растут очень быстро в раннем детском возрасте, затем скорость их прироста снижается, а челюстей, наоборот, увеличивается, что устраняет вре­менное физиологическое несоответствие между челюстной, альвеолярной и зубной дуга­ми. Устранение такого различия приводит к улучшению формы профиля лица. Что каса­ется роста альвеолярных отростков челюстей в ширину и фронтальной части в длину, то механизм его можно представить следующим образом. На вестибулярной поверхности альвеолярного отростка происходит напластование (аппозиция) костной ткани, а с ораль­ной поверхности кость рассасывается (резорбция). Таким образом альвеолярная дуга уве­личивается. Рост верхней челюсти в ширину обусловливается ещё и аппозицей новой ко­сти на краях срединного шва.

Развитие и рост челюстных костей носят прерывистый, скачкообразный характер и со­впадают с периодами активного роста всего организма. Необходимо определение соответ­ствия хронологического, соматического, костного и зубного возраста (см. с. 88—86).

Рост нижней челюсти, кроме мыщелковых отростков, происходит ещё и за счёт построения костной ткани на дистальных краях ветви и резорбции её на мезиальных, что в общей сложно­сти превышает рост верхней челюсти в длину. Несоответствие в приросте костной ткани мо­жет привести к временному отклонению в соотношении челюстей. Однако нижняя челюсть постоянно приспосабливается к растущей верхней челюсти и скуловой кости. Хорошим ком­пенсирующим резервом при этом являются углы нижней челюсти, которые у новорожденно­го составляют величину около 140°, а у взрослого 115—120°. Таким образом, нерезко выражен­ные зубочелюстные аномалии из-за недостатка места на нижней челюсти могут быть скомпен­сированы, по подсчётам A.M.Schwarz, на 1 мм длины за счет увеличения угла на Г.

С установлением постоянного прикуса процессы формирования и перестройки кости замедляются, но не прекращаются. Мезиальное перемещение зубов продолжается всю жизнь, в частности за счёт стирания контактных пунктов, и укорочение зубного ряда до­стигает иногда 1 см.

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...