Классификация ошибок оперативного персонала

Рассмотрим теперь один из наиболее сложных и пока еще окон­чательно не решенных вопросов анализа ошибок операторов слож­ных систем — классификацию. Первой проблемой является опре­деление признаков (критериев) классификации ошибок. Предла­гается разделять ошибки по:

■ профессиональной группе персонала, к которой относится ра­ботник, совершивший ошибку, — механики (слесари), элек­трики, специалисты по автоматике, инженерно-технический
персонал, оперативный персонал;

■ месту совершения ошибки — пультовая, местные щиты;

■ виду производственного процесса, во время которого была со­вершена ошибка — производство, техническое обслуживание, испытания и др.;

■ типу (характеру) выполняемой при этом работы — подготов­ка, исполнение, контроль, отчет;

■ типу психического процесса, в котором была допущена ошиб­ка, — обнаружение, интерпретация, действия, коммуникация;

■ характеру ошибки — пропуск, путаница, позднее (раннее) со­вершение действия, неподходящее действие;

■ скорости наступления последствий — немедленно, с задерж­кой.

Остановимся более подробно на некоторых из перечисленных признаков. Один из основателей исследований в области надежно­сти персонала технологических объектов Дж. Рабидо предлагал классифицировать ошибки в соответствии с психическими процес­сами, в которых они возникают: ошибки восприятия (обнаруже­ния, идентификации, интерпретации); мышления (рассуждения и принятия решения); моторики; коммуникации (передачи команд).

Первые три названных типа ошибок присутствуют также в клас­сификации, выполненной по аналогичному принципу В. В. Зверковым (на основании анализа ошибок операторов АЭС с ВВЭР-440). В соответствии с ней выделяются следующие типы ошибок:

■ информационные, обусловленные недостатками представления информации, недостоверностью показаний приборов, отсутст­вием данных;

■ аналитические, возникающие в процессе оперативного мыш­ления, в интуитивных действиях и в условиях недостатка опы­та и знаний;

■ психомоторные (сенсомоторные), связанные с отсутствием на­выков у человека-оператора, незнанием места расположения ключей, кнопок и т. д.

Перечисленные психические процессы образуют основу мно­гофазных моделей деятельности, конструкция которых также чрезвычайно удобна для классификации ошибок. Так, С. А. Чач-ко разработана трехуровневая классификация ошибок операто­ров. Первый (семантический) уровень составляют четыре фазы решения оператором задач управления: наблюдение, диагности­ка, планирование, исполнение. На втором выполнена типизация ошибочных действий для каждой фазы. На третьем (синтактиче­ском) перечисляется конкретное содержание ошибочных дейст­вий каждого типа. Следует отметить, что помимо фаз деятельно­сти к первому уровню в качестве автономного вида деятельности относится еще и взаимодействие оператора с автоматикой. Учи­тывая, что нижний уровень классификации содержит описание 70 ошибочных действий, рассмотрим содержание только двух верхних уровней:

■ наблюдение — формирование неадекватного набора оценок, формирование неадекватных норм, неадекватное решение о режиме;

■ диагностика — выбор неправильной глубины анализа, форми­рование неадекватного набора основных причин, некоррект­ная декомпозиция, неправильное привлечение признаков, не­
правильное диагностическое решение;

■ планирование — неверное целеобразование, некорректное фор­мирование планов, выбор неправильной глубины планирова­ния, некорректное назначение средств контроля исполнения планов;

■ исполнение;

■ взаимодействие с автоматикой — с авторегуляторами, устрой­ствами автоматического ввода резерва, защитами, информа­ционными устройствами.

Фазы деятельности и психические процессы хорошо характе­ризуют сущность и происхождение ошибок, однако ничего не гово­рят о внешнем проявлении этих ошибок и о том, в чем они состоят. Наиболее наглядно можно наблюдать проявление ошибок в мотор­ной деятельности. Еще в 1960-е гг. американский инженерный пси­холог Д. Мейстер выделил четыре категории ошибок, допускаемых операторами при манипулировании органами управления:

■ выполнение не того действия, которое требуется;

■ выполнение действия, когда этого не требуется;

■ нарушение последовательности в выполнении действия;

■ неправильное выполнение требуемого действия.

Несколько позже А. Суэйн к этим категориям добавил еще

одну — выполнение действия несвоевременно или не за заданное время. Сам же Суэйн предлагал разделять ошибки на две катего­рии: ошибки пропуска и ошибки в выполнении (в выборе, в после­довательности действий, во времени, качественные).

Подобный подход использован и в других работах, где разде­ляются ошибки не обнаружения (пропуск сигнала) и ложной тре­воги (реакция при отсутствии сигнала).

По существу, в похожих классификациях рассматриваются с той или иной степенью детализации три вида ошибочных дейст­вий (или бездействий) оператора: 1) оператор выполнил что-то не то; 2) не так; 3) не вовремя. Такая классификация была подтвер­ждена и развита отечественными авторами. В. Ф. Венда [22] вы­деляет пять видов ошибок:

■ невыполнение (пропуск) необходимого действия;

■ выполнение постороннего (лишнего) действия;

■ нарушение последовательности действия;

■ неточное выполнение необходимого действия;

■ запаздывание в выполнении действия.

Чуть подробнее разделяются ошибки при проведении вероят­ностного аналргза безопасности отечественных АС (в части анали­за надежности персонала). А. А. Деревянкин рассматривает сле­дующие виды ошибок операторов АС при выполнении предписан­ных алгоритмов:

■ ошибки пропуска, при которых не выполняются требуемые в соответствии с алгоритмом операции;

■ ошибки включения, при которых выполняются операции, не требуемые соответствующим алгоритмом;

■ ошибки следования, при которых требуемые в соответствии с алгоритмом операции выполняются, но не в той последователь­ности, которая требуется (если это существенно);

■ ошибки замещения, при которых вместо требуемых в соответ­ствии с алгоритмом операций выполняются другие, имеющие признаки, аналогичные требуемым (например, вместо главно­го циркуляционного насоса (ГЦН) на первой петле отключает­ся ГЦН на второй);

■ ошибки выполнения (качества), при которых требуемые в соот­ветствии с алгоритмом операции выполняются, но результат их выполнения не отвечает некоторым критериям качества (на­пример, неполное открытие арматуры);

■ошибки своевременности, при которых требуемые в соответст­вии с алгоритмом операции выполняются либо преждевремен­но, либо с опозданием.

Принципа «не то, не так и не вовремя» придерживается и А. И. Губинский [26], однако в его классификации ошибок (напом­ним, что ошибка по терминологии обобщенного структурного ме­тода называется функциональным отказом, являющимся частным видом отказа оператора) присутствует еще один вид ошибочных действий — неверное целеобразование:

■ функционально-алгоритмический отказ — нарушение логико-временной последовательности операций, предписанной алго­ритмом;

■ функционально-параметрический отказ — недостаточная точ­ность выполнения операций;

■ функционально-временной отказ — несвоевременное выполне­ние функции;

■ функционально-целевой отказ — неправильный выбор цели.

На ошибки, связанные с неправильным выбором цели опера­ торами АС, указывает также Д. Норман, выделяющий всего две категории ошибок: заблуждения — ошибки при формировании намерения и промахи — ошибки при реализации намерения.

Необходимо особо отметить классификацию, предложенную Б. Ф. Ломовым. Внешне почти ничем не отличающаяся от класси­фикации Мейстера, она, тем не менее, указывает на еще один важ­ный признак различия ошибок — структурный уровень деятель­ности, на котором они совершаются. Согласно ей выделяются сле­дующие виды ошибок:

■ невыполнение части поставленной задачи или какой-либо из операций технологического процесса;

■ выполнение ненужной задачи или какой-либо операции;

■ выполнение задачи или какой-либо из операций в неправиль­ной последовательности;

■ неправильное выполнение задачи или какой-либо из операций.

Были попытки объединить три рассмотренных выше призна­ка классификации ошибок (по типу психического процесса, по виду (характеру) ошибочного действия и по уровню деятельности). Основываясь на иерархии процессов в деятельности оператора,
можно разделить все ошибки оператора на две категории: совер­шаемые в процессе идентификации и при реализации элемента деятельности — это неточное, неправильное или несвоевременное исполнение элемента деятельности (выполнил «не так» или «не вовремя»).

Что касается ошибок идентификации (выполнил «не то»), то их можно разделить на три группы:

■ пропуск — элемент деятельности не идентифицирован, хотя это было необходимо;

■ избыток — элемент деятельности идентифицирован при отсут­ствии необходимости;

■ заблуждение — идентифицирован не тот элемент деятельно­сти, который был необходим.

Учитывая, что ошибки могут совершаться на трех структур­ных уровнях деятельности — на уровне задач (неправильная иден­тификация или ошибочное решение задачи); операций (неправиль­ный выбор или ошибочное исполнение операции); действий (не­правильный выбор или ошибочное совершение действия) — всего выделяется 12 типов ошибок. Отметим два важных свойства дан­ной иерархии ошибок:

■ ненаследование ошибки сверху вниз (тот факт, что задача по­ставлена неверно, не означает, что оператор ее неправильно решит, совершив при этом ошибки в выборе и исполнении тре­буемых дляее решения действий и операций);

■ наследование ошибки снизу вверх (ошибка, совершенная и не­ исправленная при исполнении действия или операции, может повлиять на правильность решения или идентификации всей
задачи).

Как показано в табл. 14.5, одну из основных групп причин ошибочных действий составляют личные качества, подготовлен­ность и мотивация человека-оператора. В некоторых ситуациях эти факторы способны сыграть фатальную роль и сделать ошибку неиз­бежной и как бы «запланированной» для определенных категорий людей. Классификация ошибок с точки зрения доминирования в них одного из этих трех факторов предложена В. Н. Абрамовой, которая выделяет:

■ ошибки-промахи — нечаянные пропуски, невнимательность, замешательство;

■ ошибки-путаницы — незнание, неумение выполнить или вы­полнение не той инструкции;

■ ошибки-уловки — осознанные действия вопреки инструкции («упрощение» или «рационализация» задачи, игнорирование техники безопасности).

Позже эта классификация была развита и выделено пять ис­точников (психологических сфер) возникновения ошибок:

■ на психофизиологическом уровне — оператор не заметил/не увидел/не услышал сигнал или ему показалось, что сигнал был; запаздывание ответа; неработоспособность в момент опасности;

■ на уровне психологии мышления/памяти — привычка к сте­реотипным ситуациям/действиям помешала предпринять аде­кватные действия в новой ситуации; слабые профессиональ­ные навыки;

■ на уровне психологии мотивации/отношения — отсутствие интереса к работе, низкая оценка значимости работы, нежела­ние рисковать жизнью; формальное отношение к своей работе;
недисциплинированность; отсутствие чувства долга;

 

■ на уровне психологии личности — отсутствие воли; нежела­ние действовать разумно в минуту опасности; некоммуника­бельность; эмоциональная неустойчивость; отсутствие само­контроля;

■ на социально-психологическом уровне — мнимые моральные ценности; нежелание работать в команде; ярко выраженная конфликтность; неспособность руководить людьми.

 

Интересной в этом же плане является описанная С. А. Чачко характерологическая классификация операторов, совершающих ошибки, так называемых «эррористов» (от англ. error — «ошиб­ка»). При этом отмечаются следующие условные типы операторов: рассеянный, фаталист, легкомысленный, тугодум, нерешительный. Другая типология операторов, предложенная Е. А. Милеряном, от­ражает пять типов поведения: напряженное, трусливое, тормозное, агрессивно-бесконтрольное и прогрессивное поведение.

Одним из распространенных признаков классификации оши­бок служит их важность и потенциальная опасность для эффек­тивности и безопасности функционирования АС. Еще Б. Ф. Ломов отмечал, что нельзя однозначно отождествлять ошибку человека с надежностью его работы, так как необходимо знать степень влия­ния этой ошибки, прежде чем определить связь ее с надежностью работы. В связи с этим он предлагал выделять следующие града­ции степени влияния ошибки на работу системы: отсутствие влия­ния, потенциальное влияние, незначительное влияние, значитель­ное влияние.

В своем обзоре ошибок операторов атомных станций М. Розен разделял ошибки, совершаемые до начала аварии, инициирующие аварийную ситуацию, при аварийном управлении установкой.

Наиболее полной классификацией ошибочных действий по типу последствий для безопасности АС можно считать разделе­ние, принятое в практике вероятностных анализов безопасности и рассматривающее четыре группы ошибок персонала. Это ошиб­ки в процессе:

■ нормальной эксплуатации (включая техническое обслужива­ние систем) АС, приводящие к исходным событиям аварий;

■ нормальной эксплуатации АС при проведении технического обслуживания систем, важных для безопасности, приводящие их в неработоспособное состояние;

■ протекания аварии, приводящие к возникновению конечных состояний АС с нарушением безопасности;

■ нормальной эксплуатации и протекания аварии на АС, приво­дящие к зависимым отказам систем, важных для безопасности (отметим, что в качестве дополнительного признака в указан­
ной классификации неявно присутствует еще и вид производ­ственного процесса — техническое обслуживание, производ­ство, аварии).

В заключение перечислим основные выводы, вытекающие из рассмотренных в настоящей главе вопросов надежности оператора.

Идеальный надежный оператор — это пунктуальный, дисцип­линированный и ответственный специалист, способный, с одной стороны, четко и точно выполнить инструкцию в предусмотрен­ных для этого случаях, и, с другой — обладающий достаточными знаниями, опытом и волевыми качествами, чтобы хладнокровно найти выход из экстремальных непредвиденных ситуаций.

Ошибки операторов атомных станций — не столь частое явле­ние (благодаря своей «исключительности» ядерная энергетика в этом смысле относительно благополучная отрасль), однако их цена может оказаться очень высокой.

Основная доля ошибок приходится на штатные, порой мало чем примечательные режимы. Далеко не всегда причина этих оши­бок кроется в человеке — часты случаи, когда неизбежность оши­бок предопределена тем, как организована деятельность операто­ра. Однако статистика констатирует лишь очень обобщенные чер­ты ошибок, мало что давая для ответа на вопрос: как предупредить ошибки?

Чтобы ответить на него, в каждом конкретном случае необхо­дим индивидуальный глубокий анализ ошибки и обстоятельств, в которых она была совершена. Каждая из приведенных выше классификаций может по-своему, с разных точек зрения помочь разобраться в причинах этих ошибок и найти способ их устране­ния. Однако нельзя рассчитывать на существование универсаль­ного метода избавления от ошибок. Устраняя причины одних оши­бок, мы через некоторое время неизбежно столкнемся с другими, пока еще неизвестными (а возможно, и сами создадим их). Лишь регулярный обзор и анализ текущего состояния дел, происходя­щий в каждой конкретной сложной системе, может помочь вы­явить их до того, как их значимость станет критичной.

 

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

1. Расскажите о трех разнородных видах систем, составляющих слож­ные системы.

2. Дайте определение понятия «человек — машинная система».

3. Раскройте ключевые моменты, характеризующие СЧМ.

4. Какие вы знаете СЧМ по виду конечной цели, определяющей поведе­ние системы?

5. Перечислите основные категории операторов.

6. Что вы понимаете под «человеко-машинным интерфейсом»?

7. Каковы достоинства и недостатки оператора и автоматики при управ­лении сложными системами?

8. Как, на ваш взгляд, должны быть распределены функции между че­ловеком и автоматикой в процессе управления?

9. Что такое «базовая и прагматическая надежность» человека?

10. Есть ли разница в терминах: надежность человека, надежность ра­боты человека, надежность функционирования? Если есть, то в чем?

11. Какими показателями характеризуется надежность оператора?

12. Дайте определения понятий «отказ» и «ошибка оператора».

13. Какова относительная частота ошибок оператора в сложных сис­темах?

14. К каким последствиям могут привести ошибки операторов при управ­лении сложными системами?

15. Расскажите о причинах ошибок операторов.

16. По каким признакам классифицируются ошибки операторов слож­ных систем?

17. Расскажите об ошибочных действиях операторов при наблюдении, диагностике, планировании, исполнении и взаимодействии с авто­матикой.

18. Как классифицируются ошибки идентификации оператора?

19. Что такое «идеальный надежный оператор»?

20. Какие вы знаете методы повышения надежности оперативного пер­сонала сложных систем?

 

 

⇐ Предыдущая9101112131415161718Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: