Статистика ошибок оперативного персонала

С целью получить общее представление о характере ошибоч­ных действий персонала сложных систем попытаемся, используя существующую мировую статистику ошибок на примере оператив­ного персонала АС, ответить на следующие вопросы:

■ какова относительная частота ошибок операторов на АС и к чему они приводят;

■ в каких ситуациях совершаются и в чем состоят;

■ каковы их основные причины.

В ядерной энергетике (как и во многих других отраслях) про­цент аварий по вине персонала достаточно велик. Примерно по­ловина аварийных ситуаций на АС, в том числе и самых серьез­ных, прямо или косвенно связана с ошибками человека-оператора.

По разным оценкам по вине оператора произошло от 15 до 40% всех аварий и от 20 до 80% всех нарушений в работе АС (столь широкий диапазон оценок обусловлен различными методиками сбора данных и разноречивой интерпретацией самого понятия «ошибка»). В табл.14.4 приведены некоторые статистические дан­ные об ошибках персонала АС, взятые из различных литератур­ных источников.

На первый взгляд очевидно, что эта информация носит фраг­ментарный и довольно противоречивый характер, а следователь­но, не может служить надежной основой для выводов о каких-либо тенденциях изменения влияния человеческого фактора. Для получения значимой информации необходимо унифицировать и систематизировать сбор данных об ошибках и их причинах. Это по силам лишь организациям, функционирующим на наднацио­нальном и надкорпоративном уровне, таким как МАГАТЭ (Меж­дународное агентство по атомной энергии), в котором подобная программа действует в рамках миссии ASSET (Analysis of Safety Significant Events Team — «группа анализа событий, важных для безопасности») в течение последних десятилетий.

Не все ошибки, допускаемые персоналом, приводят к послед­ствиям, да и сами последствия ошибок существенно зависят от режима работы АС. Так, только 70% ошибок человека на япон­ских АС повлияли на изменение мощности (54% приводили к ос­тановке реактора, 15% — к снижению мощности). Как правило, в этих случаях результатом ошибок становятся экономические по­тери, которые несет станция и эксплуатирующая организация. Однако хорошо известны и другие ошибки, приведшие к серьез­ным авариям (на АЭС США — Davis Besse (1985), Crystal River-III (1991), Salem-I (1994)) и даже к катастрофическим последствиям (АЭС Three Mile Island-II в США (1979) и Чернобыльская АЭС-IV в СССР (1986)).

В последнее время особенно отмечается, что последствия оши­бочных действий персонала могут проявиться не сразу. По данным EdF (Electricite de France), в более чем 600 инцидентах, происшед­ших по вине персонала, немедленное наступление последствий оши­бок наблюдалось лишь в половине случаев; другая половина инци­дентов произошла с задержкой относительно момента совершения ошибки. Примерно в половине из 83% случаев на АЭС Германии, когда последствия ошибок проявились с задержкой, величина этой задержки составляет от 15 мин до нескольких часов, в трети слу­чаев — превышает 8 ч. С. А. Чачко, рассматривая латентный период последствий ошибок, выделяет три фазы движения от ошиб­ки к аварии. Анализ инцидентов, имевших место в течение 15 лет (до 1987 г.) на АЭС в Финляндии, показал, что 60% ошибок совер­шается персоналом в процессе эксплуатации АС (производства электроэнергии), 22% — при пусках и остановках оборудования, 18% — во время перегрузки ядерного топлива и в период ремон­тов оборудования. Учитывая, что соответствующие временные от­резки соотносятся как 90: 3: 7, вывод таков: для операторов наи­более опасны и сложны режимы пуска и остановки.

Более детальное рассмотрение ситуаций, при которых были совершены ошибки, приведено на рис. 14.5 а; основой этой диа­граммы стали данные о 199 ошибках на АЭС «Ловиза» в Финлян­дии (1982-1989), собранные в результате анкетирования.

Несмотря на некоторые различия в классификации разными авторами обстоятельств совершения ошибок, можно с высокой степенью уверенности утверждать, что наибольшее количество ошибок совершается операторами АС в процессе производства электроэнергии на номинальных уровнях мощности блока (в 4 из 5 рассмотренных соотношений этот режим занимает первое место); на втором — испытания и опробования оборудования; далее сле­дуют пуско-остановочные режимы; и наконец — ремонтные рабо­ты и перегрузка топлива. Учитывая приведенное выше временное соотношение, необходимо еще раз подчеркнуть, что наиболее ве­роятными являются операторские ошибки в процессе пуска/оста­новки оборудования и энергоблока в целом.

Сама по себе констатация существующей статистики ошибок может лишь заострить проблему человеческого фактора, однако мало что дает для ее решения. Чтобы предупредить ошибки персо­нала и снизить их число, необходимо прежде всего идентифици­ровать и тщательно проанализировать причины их возникнове­ния. Этому вопросу многие исследователи уделяют особое внима­ние.

Анализ выявил следующие шесть основных причин ошибок операторов АС: отсутствие процедуры (последовательность: вклю­чение, переключение, отключение и т. д.), нечеткое взаимодейст­вие, недостаточная тренированность, плохой человеко-машинный интерфейс, неадекватная рабочая среда, отсутствие мотивации. Они вызваны сложностью задачи, плохой организацией рабочего места и работы в целом, процедурами (содержание, форма, несо­блюдение), личными качествами (профессиональная подготовка, тренированность).

Три из вышеперечисленных проблем были определены как ос­новные причины ошибок персонала швейцарских АЭС с 1986 ПО 1992 г. Их относительные веса: процедуры — 45%, организация работы — 45%, коммуникация — 10%.

Соотношение основных причин ошибочных действий опера­тивного персонала на финской АЭС «Ловиза» с 1982 по 1989 г. показано на диаграмме рис. 14.5а; на японских и американских АЭС за период с 1970 по 1985 г. — на рис. 14. Ъб (по данным конфе­ренции МАГАТЭ «Человеко-машинное взаимодействие в ядерной энергетике» в Токио, 15-19 февраля 1988 г.).

 

 

На этой же конференции в качестве основных причин возник­новения проблем с безопасностью реакторов на ряде АС (по резуль­татам анализа более 450 инцидентов в 24 странах) были названы:

■ недостаточная квалификация персонала — недостаточные зна­ния, неподходящие личные качества, отсутствие мотивации, неадекватная тренировка (20%);

■ неадекватная поддержка персонала — неадекватные процеду­ры, средства и системы управления, несовершенная эргономи­ка (40%);

■неадекватное управление персоналом — плохая организация работы, сложность задач, низкая культура безопасности (40%).

Подобные же причины ошибочных действий персонала на рос­сийских АЭС:

■ неудовлетворительная подготовка или недостаточная квали­фикация персонала;

■ неудовлетворительные условия работы (микроклимат, шум, освещение и др.) и недостатки компоновки рабочих мест;

■ неудовлетворительное техническое оснащение и организация рабочих мест (отмечается также, что весьма значимой причи­ной являются неблагоприятные психологические качества че­ловека).

Более подробная классификация факторов, создающих почву для ошибок:

■ потребностно-мотивационные факторы — безответственность, небрежность, низкая мотивированность в труде;

■ профессиональные знания — отсутствие необходимых знаний (профессиональная неподготовленность);

■ профессиональное поведение — отсутствие умений использо­вать знания в конкретных ситуациях (профессиональная не тренированность, неподготовленность к работе в критических
ситуациях);

■ технико-технологические факторы — низкие эргономические характеристики, плохая организация рабочего места и усло­вий труда, производственные опасности и вредности;

■ социально-психологические факторы — неоптимальный ре­жим труда и отдыха, морально-психологический климат, со­циально-политическая ситуация.

В последнее время значительное внимание уделяется взаимо­действию операторов смены как одному из наиболее существенных источников ошибочных действий. В 35% случаев неадекватных действий операторов одной из причин были ошибки, допущенные в процессе коммуникации. Наибольшая вина в совершении этих оши­бок лежит на отправителе сообщения, представившем его в непри­емлемой для получателя форме.

Для удобства перечисленные в различных источниках основные причины ошибочных действий персонала АС сведены в табл. 14.5, число граф которой соответствует числу литературных источников, проанализированных в [20].

Из таблицы видно, что наиболее значимыми источниками оши­бочных действий персонала АС являются некорректные процеду­ры, неадекватный человеко-машинный интерфейс и неэффектив­ная тренировка.

Таблица 14.5

⇐ Предыдущая891011121314151617Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: